دعواهای قاضی‌زاده‌هاشمی با سازمان برنامه‌و‌بودجه آنقدر دنباله‌دار شد تا بالاخره رییس‌جمهوری ناچار به پذیرفتن استعفای وی و انتخاب سرپرست برای این وزارتخانه شد.
به گزارش به نقل از صبح نو ،حالا آقای سعید نمکی، معاون محمدباقر نوبخت به‌عنوان سرپرست وزارت بهداشت انتخاب شده است. نمکی نگاه کاملاً متفاوتی نسبت به قاضی زاده هاشمی دارد و معتقد است با همین افزایش چهاربرابری بودجه هم می‌توان حوزه سلامت کشور را اداره کرد. به‌نظر می‌رسد دولت با انتخاب نمکی به‌دنبال برداشتن گام‌های مدیریت هزینه در این حوزه است، اقداماتی که با وجود تأکید آن‌ها در برنامه پنجم و ششم توسعه قاضی‌زاده‌هاشمی از انجام آن‌ها سر باز زد.
طرح تحول «نظام سلامت» طرحی برای بهبود سیستم‌های سلامت ایران است که از 15اردیبهشت1393 در دولت یازدهم جمهوری اسلامی ایران در بیمارستان‌های وزارت بهداشت آغاز به کار کرد. این طرح با هشت بسته و سه رویکرد مهم از جمله حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و نیز ارتقای کیفیت خدمات آغاز به کار کرد.
تا قبل از سال 92 به‌طور متوسط، شاخص پرداخت از جیب مردم در کشورهای دنیا 9/17 درصد هزینه‌ها و در ایران 1/56 درصد کل هزینه‌ها بود. در ایران به‌ازای هر هزار نفر جمعیت4/1 تخت بیمارستانی وجود داشت که 53 درصد از آن‌ها هم فرسوده بودند. این شاخص در کشور همسایه ما یعنی ترکیه7/2 تخت به‌ازای هر هزار نفر است. همچنین 7/16 درصد از جمعیت کشور ما بیمه نشده بودند. بین 10 تا 15 درصد از هزینه‌های سلامت به‌صورت پرداخت‌های زیرمیزی در بخش دولتی و خصوصی هزینه می‌شد و نهایتاً در بهره‌مندی کل جامعه از خدمات سلامت، جزو کشورهای متوسط رو به پایین بودیم و هر سال 700 هزار نفر به‌علت هزینه‌های بهداشت و درمان به زیر خط فقر منتقل می‌شدند.
در چنین شرایطی دولت یازدهم عهده‌دار امور شد که مقوله بهداشت و درمان به‌عنوان یکی از چالش‌های بزرگ آن شناخته می‌شد، بنابراین اجرای طرح تحول نظام سلامت، به‌عنوان بزرگ‌ترین طرح دولت یازدهم آغاز شد که تا امروز با چالش‌های عجیبی روبه‌رو بوده است.
طرح تحول سلامت قرار بود در هشت بسته ارائه شود. از ابتدا قرار بود میزان پرداختی بیماران بستری در بیمارستان‌های دانشگاهی کاهش یابد، زایمان طبیعی ترویج شود، کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی ارتقا یابد، پزشکان در مناطق کمتر توسعه یافته و محروم کشور ماندگار شوند، پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی مستقر شوند، کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی ارتقا یابد، حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند صورت گیرد و در کنار این هشت بسته خدماتی بر اجرای صحیح برنامه‌های تحول سلامت نیز نظارت جدی صورت گیرد.
طرحی که حالا بیش از چهار سال از آغاز به کارش گذشته و کارشناسان بسیاری معتقدند با توجه به مشکلات بیمه‌ها این طرح از مسیر اجرای خود خارج شده و آن را شکست خورده عنوان می‌کنند، اما برخی دیگر از کارشناسان اعتقاد دارند با مدیریت صحیح منابع و اصلاح ساختارها می‌توان رضایت‌مندی جامعه از این طرح را افزایش داد.
از همان سال نخست اجرای این طرح از حدود 4هزار و 700 میلیارد تومان اعتبار برای اجرای طرح تحول از محل هدفمندی یارانه‌ها در نظر گرفته شد 3 هزار و 300 میلیارد تومان از آن برای برنامه کاهش فرانشیز اختصاص پیدا کرد. حدود 560 میلیارد تومان برای تعمیر بیمارستان‌ها و حدود 300 میلیارد تومان برای بحث سزارین تخصیص داده شد.
اما مشکلات طرح تحول سلامت از جایی شروع شد که مدتی پس از اجرای طرح، بیمه‌ها صورتحساب‌ها را شروع به پرداخت کردند، در نتیجه عملاً بار مالی کاهش فرانشیز روی دوش بیمه قرار گرفت. پس از این اتفاق، بیمه‌ها رفته رفته دچار مشکل شدند، تجمیع صورتحساب‌ها شکل گرفت و اعتبار هم در نهایت برای نوسازی و ترمیم بیمارستان‌های مستهلک هزینه شد و از اعتبارات وزارت بهداشت فقط 500 میلیارد تومان برای بیمه در نظر گرفته شد. اکنون بعد از گذشته پنج سال اگر به پشت سر نگاه کنیم خواهیم دید که این طرح تا چه اندازه موفق بوده و تا چه حد از اهداف خود دور شده است.
به‌عنوان مثال طرح افزایش زایمان طبیعی که برای آن میلیاردها هزینه شد و قرار بود کاهش بیست و چند درصدی زایمان‌های سزارین را به‌دنبال داشته باشد، اکنون بعد از گذشته پنج سال فقط حدود 2 درصد کاهش داشته است و همچنان زایمان سزارین در کشور حدود 50 درصد از زایمان‌ها را تشکیل می‌دهد.
طرح پزشک خانواده نیز که در دوران وزارت باقری‌لنکرانی در دو استان فارس و مازندارن به صورت پایلوت اجرا شد همچنان بعد از گذشته پنج سال در حالت پایلوت قرار دارد و همچنان اجرای سراسری آن در هاله‌ای از ابهام است. طرح الکترونیکی کردن نسخه‌ها نیز از جمله اولویت‌های این طرح بود که همچنان اجرای آن مانند دیگر بسته‌ها به تعویق افتاده است، حال باید این بودجه کلان و نجومی در این سال‌ها دقیقاً صرف چه مسائلی شده است.
یکی از بسته‌های طرح تحول سلامت آوردن پزشکان متخصص به بیمارستان‌های دولتی و حذف زیرمیزی و ارتباط مالی بین بیمار و پزشک بود. با آمدن انبوهی از پزشکان به بیمارستان‌های دولتی و افزایش کارانه‌های آن‌ها؛ و همچنین عدم مدیریت درست منابع تقاضاهای القایی به شدت افزایش یافت. در حال حاضر از تقاضاهای القایی به‌عنوان یک تغییر و تحول ناشی از این طرح یاد می‌شود که به موجب آن وضعیت جراحی‌های بی‌مورد به‌ویژه در بخش قلب و عروق، مغز و اعصاب و جراحی‌های نظیر دیسک کمر و جراحی‌های ارتوپدی افزایش پیدا کرده است.
این موضوع سبب شد به یک باره شکاف طبقاتی عمیقی بین پزشکان در تخصص‌های مختلف و بین پزشکان و کادر پرستاری ایجاد شود و درآمدهای بالا به پزشکان پرداخت شد تا جایی که بعضی از اطباء به حقوق‌های 100 و 150 میلیون تومانی دست یافتند، اما حقوق کادر پرستاری از یک میلیون مثلاً به دو میلیون تومان رسید.
اما شاید بتوان مهم‌ترین نقاط ضعف طرح تحول را در 13 محور برشمرد:
1. بی‌توجهی به قوانین بالادستی و سیاست‌های کلی سلامت
2. درمان‌محوری به‌جای توجه به پیشگیری
3. پزشک‌محوری به‌جای خدمات‌محوری
4. بیمارمحوری به‌جای سلامت‌محوری
5. فقدان پایداری منابع بر اثر هزینه‌های بالا
6. تعمیق شکاف درآمدی در کادر درمانی
7. متخصص‌گرایی و بی‌توجهی به سطح 1 خدمات سلامت
8. بی‌توجهی به پیامدهای ناشی از تفاوت ارزش نسبی خدمات در بخش خصوصی و دولتی
9. اظهار عجز بیمه‌ها در پرداخت تعهدات خود
10. کسری 30هزار تخت و 200هزار پرستار
11. همکاری نکردن بیمه‌های پایه و تکمیلی
12. قطع شدن بسته تشویقی زایمان طبیعی مخصوص ماماها
13. محدودسازی بسته ارتقای ویزیت و کاهش پرداخت به پزشکان.
آنچه امروز می‌گذرد
حالا بعد از گذشت بیش از چهار سال از اجرایی شدن طرح تحول سلامت، قاضی‌زاده‌هاشمی که در این سال‌ها سکاندار وزارت بهداشت بوده از سمت خود کناره‌گیری کرد. استعفایی که دلایلش را کاهش بودجه از لایجه بودجه پیشنهادی سال 98 اعلام کرد اما کارشناسان معقتدند این استعفا فرار به جلویی برای عدم پذیرش شکست این طرح است.
از هفته گذشته که خبرهایی مبنی بر استعفای وزیر بهداشت منتشر شد، برخی از مسوولان از عدم حضور وی در جلسات هیأت دولت خبر داده و گمانه‌زنی‌ها نشان می‌داد دعوای میان قاضی‌زاده با سازمان برنامه‌و‌بودجه بالا گرفته است، اما آیا واقعاً بودجه وزارت بهداشت کم شده است؟
بودجه چهار برابری وزارت بهداشت
در شرایطی که کشور از نظر اقتصادی وضعیتی نامطمئن دارد، لایحه بودجه نشان‌دهنده ادامه مسیر اعداد و ارقام نجومی برای حوزه سلامت است. روی کاغذ در لایحه 97 چیزی در حدود 68 هزار میلیارد تومان برای بخش سلامت در نظر گرفته شده بود.
همچنین این رقم برای سال 98 چیزی حدود 76هزار میلیارد تومان است. رقمی که به گفته آقای سعید نمکی، از سال 92 تا به امروز، افزایش نزدیک به 400 درصدی را تجربه می‌کند. حال اینکه کل بودجه عمومی دولت در سال 92 از رقم حدود 236 هزار میلیارد تومانی به 477 هزار میلیارد تومان (در لایحه) افزایش یافته که رشد تقریباً 2برابری را نشان می‌دهد.
لایحه بودجه سال 98 دولت اما در شرایطی تقدیم مجلس شده است که بسیاری از بخش‌های مهم و اساسی کشور با کاهش بودجه روبه‌رو شده‌اند اما در مقابل، این حوزه سلامت و وزارت بهداشت است که مثل همیشه با افزایش بودجه، سال مالی جدید را آغاز خواهد کرد.
حتی با موشکافی در لایحه بودجه 98 واقعیت این رقم به مراتب بیشتر است. چرا که دولت به صورت غیر مستقیم در تأمین بودجه اختصاصی وزارت بهداشت که از محل فروش خدمات درمانی حاصل می‌شود سهیم است.
از آنجایی که تقریباً تمام درآمد بیمارستان‌های وزارت بهداشت نیز از طریق بیمه‌ها تأمین می‌شود و تقریباً همه بودجه بیمه‌هایی همچون سازمان بیمه سلامت و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح از منابع عمومی دولت تأمین می‌شود، نزدیک به 10 هزار میلیارد تومان دیگر از منابع عمومی صرف تأمین بودجه وزارت بهداشت می‌شود.
حالا از یک طرف سازمان برنامه و بودجه اعلام کرده، بودجه وزارت بهداشت چهار برابر شده و از طرف دیگر وزیر بهداشت به علت کمبود بودجه از سمت خود استعفا داده است. چرا قاضی‌زاده‌هاشمی با اینکه بودجه وزارت بهداشت در این سال‌ها چهار برابر شده، دیگر نمی‌خواهد سکاندار وزارتخانه‌اش باشد؟ آیا بحران مالی وزارت بهداشت آنقدر عمیق است که حتی وزیر هم از زیر بار آن شانه‌خالی می‌کند؟
دعوای شخصی نوبخت و هاشمی!
با آمار و ارقام موجود دعواها بر سر بودجه کمی غیر منطقی به نظر می‌رسد، چنانکه قاضی‌زاده‌هاشمی خود نیز در آخرین جلسه با معاونین‌اش اظهار کرد: موضوع از حالت عرفی خارج شده و به یک مساله شخصی تبدیل شده است. قاضی‌زاده گفته است: «با ماندن من چیزی عوض نمی‌شود و فقط آسیب‌ها افزایش پیدا خواهد کرد؛ چرا که من معتقدم موضوع شخصی شده است و شاید با رفتن من، دستکم آنچه را که تعهد کرده‌اند را انجام بدهد. من آدم کم تحملی نیستم و اتفاقات زیادی در این چند سال افتاده است و موضوعات ما موضوعات جدیدی نیست و تا امروز صلاح نمی‌دانستم آن‌ها را رسانه‌ای کنم.
اما بنده بارها به رییس‌جمهوری نامه نوشتم چرا که کارد به استخوان رسیده است. آن‌ها از ما می‌خواهند زیرمیزی را دوباره برگردانیم و مردم را برای خرید تجهیزات پزشکی و دارو راهی خیابان‌ها کنیم.»
محمدباقر نوبخت نیز در واکنش به استعفای این وزیر در جمع خبرنگاران گفته است: «این‌طور نباشد که برخی مشکلات را به گردن دیگران بیندازند؛ تا وقتی آقای دکتر ربیعی زحمتکش بود مشکلات را به گردن ایشان می‌انداختند و سازمان بیمه سلامت را که کندند، بردند زیر نظر وزارت بهداشت، حالا می‌خواهید ما هم مستعفی بشیم و سازمان برنامه‌و‌بودجه را هم بکنید؟»
بنده هم می‌توانم در جمع بازنشستگان شرکت کنم بگویم که پولی به شما داده نشده است و دستمالی از جیب در آورده و اشک چشمانم را پاک کنم! اما این‌ها مشکلی از کشور را حل نمی‌کند.»
نوبخت اما بعد از این حمله رسانه‌ای به قاضی‌زاده‌هاشمی در صفحه توییتر خود نوشت: «طرح تحول سلامت نافع برای مردم و پر اهمیت برای دولت است. پشتیبانی از آن‌را همواره بر خود فرض دانسته و همچنان می‌دانم. از این‌رو از زحمات جناب آقای دکتر حسن قاضی‌زاده‌هاشمی با وجود همه انتظارات و تکّدرها، قدردانی کرده و برای ایشان آرزوی توفیق روزافزون در خدمتگزاری به مردم دارم.»
سعید نمکی وارد می‌شود
طی هفته گذشته که صحبت از استعفای قاضی‌زاده‌هاشمی بود، گفته می‌شد رییس‌جمهوری به‌دنبال سرپرستی برای وزارت بهداشت است و در نهایت در عصر روز پنجشنبه روحانی ضمن پذیرفتن استعفای قاضی‌زاده‌هاشمی، سعید نمکی را به‌عنوان سرپرست این وزارتخانه منصوب کرد. گفته می‌شود آقایان علی نوبخت حقیقی، اردشیر باقر لاریجانی و سعید نمکی از گزینه‌های بعدی برای سکانداری این وزارتخانه هستند.
سعید نمکی کیست؟
سعید نمکی، معاون امور علمی، فرهنگی و اجتماعی سازمان برنامه‌و‌بودجه بود که همین موضوع نیز واکنش‌های تند منتقدان را به خود جلب کرد، چرا که در بحبوحه دعواهای قاضی‌زاده و نوبخت، معاون نوبخت جایگزین قاضی‌زاده شد، اما به هرحال نمکی سرپرست تازه کار وزارت بهداشت دکتر سرپرست وزارت بهداشت دیدگاه کاملاً متفاوتی با قاضی‌زاده هاشمی درباره بودجه بخش سلامت دارد و معتقد است بودجه وزارت بهداشت در دولت روحانی چهار برابر شده و افزایش آن غیرممکن و غیرمنطقی است و باید به سراغ مدیریت آن با اجرای اقدامات راهبردی برویم.
نمکی در تیرماه سال جاری در نشستی درباره چالش‌های حوزه سلامت کشور گفته است: «طرح تحول سلامت چهار مقدمه داشت که متأسفانه در ابتدای اجرا به آن توجه نشد. پزشک خانواده، سیستم ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی به‌عنوان چهار مقدمه شروع طرح تحول سلامت تلقی می‌شدند که شرایط اجرا آن‌ها فراهم نشد و این یکی از کاستی‌های ما بود که به آن ورود نکرده بودیم و همین کاستی‌ها باعث شد متأسفانه طرح تحول سلامت درمان‌محور شد، نه سلامت‌محور و و پیشگیری‌محور. متأسفانه پزشک‌محور شد، نه خدمت‌محور.»
حالا باید دید نمکی تا چه اندازه میتواند در رفع چالش‌های حوزه سلامت کشور موفق باشد، به نظر می‌رسد دولت با انتخاب نمکی به‌عنوان سرپرست این وزارتخانه خواستار آن است که گام‌های مهمی برای مدیریت هزینه‌ها در بخش سلامت برداشته شود یعنی همان کاری که قاضی‌زاده‌هاشمی باوجود تأکید قانون برنامه پنجم و ششم توسعه حاضر به اجرای آن نشد.
