پژوهش درباره تعامل دکتر- بیمار

اهمیت تعامل مطلوب

اِونز و همکاران (1) (1991) با استناد به WHO (1993) دریافتند که بعد از شرکت در دوره های آموزشی مهارت های ارتباط متقابل، دانشجویان پزشکی در کشف علائم کلامی و غیرکلامی بیماران و واکنش مناسب نسبت به آن خیلی حرفه ای تر عمل کردند. آنها قادر بودند اطلاعات مناسب بیشتری از بیماران بدست آورند. اِونز و همکاران نشان دادند دانشجویانی که در دوره های آموزشی شرکت داشتند در تشخیص های خود نیز بهتر و ماهرتر بودند زیرا، آنها قادر بودند که اطلاعات مناسب و کامل از بیماران بیرون بکشند. گرچه برای استخراج اطلاعات از بیماران نسبت به همکارانی که در گروه کنترل قرار داشتند، وقت بیشتری را اختصاص می دادند. بنابراین، تشخیص مؤثر صرفاً بستگی به شناخت علائم جسمانی بیماری ندارد، بلکه به عوامل اجتماعی و روانشناختی وسیع تر مربوط است. این امر ممکن است نیازمند طرحهای درمانی متفاوتی باشد. چنین اثرات مثبت آموزش مهارت های ارتباط متقابل، برای دانشجویان پزشکی در سراسر دنیا ثابت شده است. شواهدی وجود دارد که این آموزش هنوز جایگاه مهمی در آموزش پزشکی در دانشکده های پزشکی انگلستان پیدا نکرده است (فردریکسون و بول (2)، 1992 که در WHO، 1993 نقل شده است.)
در مخالفت با سودمندی دوره های آموزشی مهارت های ارتباط متقابل مؤثر، بِکمن و فرانکل (3) (1984) اثرات ارتباط متقابل ضعیفی را در نمونه ای از پزشکان (در جریان 74 ملاقات با بیماران در مطب) نشان دادند. بطور آشکار، فقط در 23 درصد موارد بیماران فرصت داشتند تا نگرانی های خود را توضیح دهند. در 69 درصد ملاقاتها، پزشکان به وسط حرف بیماران می پریدند و آنها را به سوی اختلال بخصوصی هدایت کرده و جهت می دادند. بعلاوه، آنها دریافتند که پزشکان بطور متوسط پس از 18 ثانیه به وسط حرف بیماران خود می پرند. بکمن و فرانکل بحث می کنند که اینگونه روش «کنترل کردن» نه تنها از بحث درباره نگرانیهای بیماران جلوگیری می کند بلکه به فقدان اطلاعات مهم که به تشخیص کمک می کند، منجر می گردد. در ارزیابی این تحقیق می توان بحث کرد از آنجا که دکترها می فهمیدند که جریان مشاوره دارد ضبط می شود، ممکن است نتایج این پژوهش گسترش حقیقی این مسأله را کمتر از حد واقعی تخمین بزند.

استفاده پزشکان از اصطلاحات علمی و زبان فنی

بسیاری از مطالعات نشان می دهند که بیماران بخش نسبتاً کمی از اصطلاحات پیچیده ای را که پزشکان بکار می برند، می فهمند. تخمین زده می شود که پزشکان عمومی تازه استخدام شده، تقریباً بیش از 13 هزار کلمه یا اصطلاح جدید یاد گرفته اند که ممکن است در طول مشاوره بیماران موجب گیج کردن بیماران شود. یک مثال ذیلاً ارائه می شود:
وقتی که بچه اولم متولد شد، دکتر هر روز می آمد و می پرسید " آیا تخلیه شدید؟!" من می گفتم" نه". پس از مدتی پرستار با مقداری اسباب و لوازم که ترسناک بود، داخل می شد. من گفتم " شما می خواهید چه عمل شیطانی انجام دهید؟! او گفت: " من می خواهم شکم تو را تخلیه کنم شما تخلیه نشده اید!" خُب البته من فهمیدم که معنی تخلیه چیست و گفتم:" شما می خواهید یک کار جهنمی انجام دهید، از زمانی که من در اینجا هستم هر روز دستشوئی رفته و تخلیه کرده ام." [پرستار توضیح داد که دکتر به او گفته بود که بیمار تخلیه نشده است"]. من گفتم" این همان چیزی است که دکتر گفته است؟" پرستار گفت:"البته، راستی، شما نمی دانستید؟" و من گفتم، " خوب، البته، چرا او درست از من نپرسید که آیا به دستشویی رفته ام؟" اگر ساده تر می پرسید می گفتم..." (تیلور، 1995، صفحات 348-349، که از سامورا و همکاران (4)، 1961 نقل کرده است).
تیلور (1995) اظهار می کند که دکترها برای بازداشتن بیمار از اینکه خیلی زیاد سؤال کنند و یا به این مسئله پی ببرند که دکترها در تشخیص مشکل بیمار اطمینان لازم را ندارند، از زبان فنی و تخصصی استفاده می کنند. دلایل هرچه باشند، استفاده از زبان بسیار پیچیده می تواند مانعی برای ارتباط متقابل مؤثر دکتر-بیمار باشد. سازمان بهداشت جهانی (WHO) روابط مشاوره ای بین دکتر و بیمار را بشرح زیر توصیه می کند:
* در جریان مشاوره بیمار، دکترها باید سطح زبان تخصصی و فنی را محدودتر کنند نه اینکه آن را رها کنند. بویژه، دکترها باید کنترل کنند که چگونه تشخیص را به بیماران توضیح دهند. این امر با ارائه دلایل به دنبال تشخیص و با پیشنهادها و توصیه ها برای کنترل شرایط بیماری (باز توأم با دلایل) ‌امکانپذیر است.
* دکترها باید استفاده از کلماتی را که بالقوه تهدیدکننده هستند، مثل "سرطان" یا " غده" کنترل کنند. حتی زمانی که در یک وضعیت حسی منفی بکار برده بشود (مثلاً اینکه ما می توانیم از سرطان جلوگیری کنیم) زیرا ممکن است بکار بردن این کلمات بجای کمک به بیمار، ترس بیشتری را برانگیزد، بویژه مواقعی که این تشخیص هرگز برای بیمار رخ نداده باشد.
* دکترها باید در توصیه هایی که می کنند، قطعیت و مسلم بودن آنرا کنترل یا محدود کنند تا بیماران با نظرات قطعی و نادرست (جعلی) گمراه نشوند و یا بوسیله تردید آشکار در ذهن دکترها، پریشان و ناراحت نگردند. موقعی که دکترها توصیه هایی به بیماران خود می کنند و یا تشخیص بالینی ارائه می دهند حد متعادلی از اعتماد به نفس، لازم و ضروری است.

اعلام تشخیص

فرآیندهای تصمیم گیری بالینی شکلی از روش حل مسأله است که اغلب منطق قیاسی را بکار می گیرد. این فرآیند شامل جمع آوری شواهد و داده هایی است که بر مبنای آن یک فرضیه می تواند شکل بگیرد. دکتر یا متخصص بهداشتی، در اعلام یک تشخیص روشن، علائم و نشانه هایی را که بیمار نمایان می سازد، در نظر می گیرد. در این چارچوب پزشکان عمومی (5) (GP) مشاوره با بیمار را بدون توجه به الگوی قبلی مشکل بیمار، شروع می کنند. آنها سپس راجع به تاریخچه سابقه بیمار و علائم آنها سؤالات مناسبی را می پرسند و بعد درباره مشکل عنوان شده از سوی بیمار فرضیه ای را ارائه می دهند. درواقع، گرچه تصمیم گیری بالینی (6)‌پزشکان خیلی شبیه به الگوی فرضی- استنتاجی در تصمیم گیری است که در آن فرضیه مخصوص در اوایل فرآیند مشاوره در نظر گرفته می شود و سپس توسط سؤالات انتخابی پزشکان این فرضیه ها آزمون می شوند (واین من (7)، 1978).

شکل 1: تصمیم گیری بالینی
منبع: عنوان اصلی "تشخیص به مثابه شکلی از حل مسأله" (جی - واین من، 1987)

الگوی بالا که مراحل تشخیص حلّ‌ مسأله را نشان می دهد (واین من، 1987) شامل یک سلسله مراحل مختلف است:
* اطلاعاتی درباره علائم بیمار در دسترس قرار می گیرد (برای فهم طبیعت مسأله و تشکیل تصویری از نوع مسأله ارائه شده).
* فرضیه هایی ارائه می شود (درباره علل احتمالی و راه حلهای مسأله). این فرضیه ها به نوبه خود تحت تأثیر رویکردهای پزشکان نسبت به سلامت و بهداشت قرار می گیرد (مثلاً اهمیتی که آنها در مقایسه با الگوی زیستی روانی اجتماعی به الگوی پزشکی می دهند). احتمال نسبی داشتن یک بیماری معین، جدی بودن بیماری و اینکه این بیماری چگونه قابل درمان است، نیز مورد ملاحظه قرار می گیرد. مثلاً اگر بیماری به راحتی درمان می شود و اگر پیامدها درمان نکردن بیماری زندگی فرد را تهدید می کند، پس انتخاب بهینه این است که بیماری درمان شود (حتی اگر دکتر در مورد تشخیص نظر مثبتی ندارد). بالاخره، اطلاعات و دانش بیمار در اینجا مورد توجه قرار می گیرد (چند وقت یکبار آنها خود را به دکتر نشان می دهند). پزشکان اصولاً برای ملاحظه نمودن تشخیص های جدی ممکن، تربیت شده اند. اغلب گزارش می شود که یکی از بدترین ترسهای دکتر، ناتوانی و شکست در تشخیص حالات و وضعیت جدی بیماران است (مثلاً سرطان ریه در مقابل سینه پهلو).
* تلاش برای اسناد (که فرضیه اصلی و اولیه را تأیید یا رد می کند). تحقیق نشان می دهد که پرسشهای پزشکان نسبت به تأیید فرضیه اولیه گرایش پیدا می کند و البته ممکن است شواهد جدید به خاطر حمایت و تأیید فرضیه اولیه بد تعبیر شود یا تحریف گردد (واین من 1987). بخشی از این مشکل عبارت از این است که متخصصان مثل سایر کسانی که مشکلات را حل می کنند، دریافتند که تلاش برای اسنادهای منفی، مشکل، ولی تلاش برای تصدیق شواهد آسان است (مک وینی (8)، 1973). برای مثال، وقتی فرضیه اولیه این باشد که یک بیمار مشکلات روانشناختی دارد ممکن است باعث شود که دکتر روی حالات روانشناختی بیمار متمرکز شود و کوششهای بیمار را برای حرف زدن درباره علائم جسمانی خود نادیده بگیرد.
تصمیم گیری درباره درمان (نتیجه آن چه که در بالا گفته شد) موجب می شود که تصمیم گیری دکتر گامی به جلو باشد. واین من (1987) خاطرنشان می سازد که نتیجه مشاوره یک ماهیت مطلق نیست بلکه خود یک فرضیه ای است که ممکن است بوسیله رویدادهای آینده تأیید یا رد شود.

اثرات تنوع دکتر

ممکن است دکترها در ارتباط با فرآیندهایی که در بالا گفته شد متفاوت باشند، زیرا آنها ممکن است:
* به اطلاعات متفاوتی درباره علائم بیمار دسترسی پیدا کنند.
* فرضیه های متفاوتی را درباره علل بیماری و درمان های موردنظر ارائه دهند.
* به اسنادهای متفاوتی از شرایط پزشکی بیمار دسترسی پیدا کنند تا فرضیه ها را رد و یا تأیید کنند.
* درجات متفاوتی از سوگیری (تعصب) نسبت به تلاش در جهت تأیید تشخیص اولیه خود نشان دهند.
* نهایتاً، به تصمیمات متفاوتی درباره درمان بیماری برسند.
همه این عوامل ممکن است در مشاوره دکتر- بیمار و درواقع ارتباط گسترده تر دکتر- بیمار نقش بازی کنند. بنابراین، تصویری که ارائه می شود این است که این ارتباط متقابل دکتر- بیمار بخاطر کمک به فرآیند تصمیم گیری در هر مرحله بسیار مهم است. موانعی که در این ارتباط تعاملی ایجاد می شود، به تشخیص نادرست می انجامد و برنامه های درمانی و کنترلی نامناسب بجای می گذارد.

پی‌نوشت‌ها:

1.Evans et al
2.Frederikson and Bull
3.Beckman and Frankel
4.Samora et al
5.General Pracitioner (GP)
6.Decision making
7.Weinman
8.Mac Whinney

منبع مقاله :
کرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم