عملکرد تیروئید در نوزادان نارس

 دکتر ایرج ایرانزاد؛ فوق‌تخصص غدد کودکان

امروزه با پیشرفت در نگهداری نوزادان در ICU ادامه حیات نوزادان نارس 24 هفتگی نیز امکان خواهد داشت. به دلایل مختلف نوزادان نارس ممکن است سطح هورمون تیروئیدی آنها کمتر از زمانی باشد که در رحم مادر بوده‌اند و این روشن نیست که ‌آیا کاهش سطح t4 به‌علت اثر ناسازگاری با زندگی خارج‌رحمی است و یا درمان موقت تیروکسین می‌تواند کمک به ‌آنها بکند؟ بدین منظور در این مقاله بر آن شدیم تا نحوه عمل تیروئید در نوزادان نارس را بیشتر مورد بررسی قرار دهیم.

افزایش ناخوشی یا مرگ 
در حدود هفته 12 نوزاد به‌طور کامل شروع به ایجاد T4 می‌کند که به تدریج رو به افزایش است. در نوزادان نارس مقدار T4 بند ناف نسبت به سن رشدی یا وزن تولد کاهش پیدا می‌کند. قسمتی مربوط به کاهش غلظت باندنیگ T4 است گرچه مربوط به سن رشدی هم می‌شود. غلظت T4 آزاد به حد T4 بند ناف کاهش پیدا نمی‌کند.

در بچه‌های ترم و بچه‌های نارس یک جهشی در TSH وجود دارد که باعث افزایش T4 و T3 بعد از تولد می‌شود. این تغییرات به آن حدی که در ترم وجود دارد ،نیست و سطح T4 و T3 سرم هر دو ممکن است به کمتر از حد تولد سقوط کند. فاکتورهای متعددی ممکن است به‌وسیله تغییرات مربوط به R.D.S (سندرم دیسترس تنفسی) و سایر بیماری‌های غیرتیروئیدی سهمی در وقایع بعدی داشته باشد که مشکل بیشتر می‌شود.

در این مورد اثر کمتری روی T4 آزاد دارد و ممکن است طبیعی باشد. مطالعات قبلی پیشنهاد می‌کند که کاهش غلظت T4 سرم ممکن است باعث افزایش ناخوشی یا مرگ و میر شود. به‌طور متناوب غلظت سطح سرم T4 ممکن است به کمترین حد خود در حالت بحرانی بیماری نوزاد نارس برسد. با نتایج روی حالت نورولوژیک مفید بودن T4 درمانی مورد مطالعه قرار گرفته است.

طبق مطالعات انجام‌شده اغلب این روش درمانی مفید نبوده است، گرچه کاهش بعضی عوارض طبی گزارش شد. بهترین اطلاعات موجود نشان داده است که بهبودی مهمی در نتایج نوروسایکیاتریک تا سن دو سالگی وجود نداشته است. در مقابل در یک بررسی تجربی 18 مورد بهبودی در ضریب هوشی نوزادان نارس کمتر از 27 هفته که T4 دریافت می‌کرده‌اند، گزارش شده است.

تطبیق با زندگی خارج از رحم
با بررسی عمل تیروئید در نوزادان نارس آشکار شد که در نبود هورمون تیروئید مادر این بچه‌ها، قبل از اینکه محور هیپوتالاموس هیپوفیزی آدرنال نوزاد به‌طورکافی تکامل پیدا کنند تا احتیاجات T4 بدن تامین شود باید نوزادان با زندگی خارج رحمی تطبیق پیدا کنند. 

برخی توصیه‌های کلینیکی
در نوزادان نارس با کمبود T4 آزاد به هیپوتیروئیدی هیپوتالاموس هیپوفیزی مشکوک شده‌اند. شواهد موجود نشان می‌دهد که T4 درمانی در نوزادان نارس مبتلا به عدم تکامل محور هیپوتالاموس، هیپوفیزی- تیروئید با نبودن سایر عوارض مفید بوده است.

سوال: این یافته‌ها در رابطه با عوامل نورولوژیک در نوزادان نارس چه نشان می‌دهد؟

پاسخ: در حقیقت این یک حالت بحرانی است که بیشتر به حیات نوزاد کمک می‌کند.

نمای مختلفی در چند بررسی وجود دارد که نتایج مشابهی در نوزادان دریافت‌کننده T4 یا در نوزادان بدون درمان با T4 داشته‌اند ولی دیگران گرچه کم ولی منافع مهمی در T4 درمانی داشته‌اند، نشان داده‌اند. همان‌طوری که Lafranchi به‌طور واقعی مطرح کرده است در درمان‌های کلینیکی در نوزادان نارس در پایه مطالعات پیرامون این مقاله جواب او این بوده است.

1-‌ نوزادان نارس با کاهش سطح T4 و بالا بودن غلظت TSH دلیل کم‌کاری تیروئید اولیه است و می‌بایستی با T4 درمان شوند.

2-‌ نوزادان با کاهش T4 و TSH طبیعی ممکن است دچار عدم تکامل محور هیپوتالاموس هیپوفیزی تیروئیدی یا کاهش باندینگ پروتئینی T4، هیپوتیروئیدی مرکزی یا بیماری غیرتیروئیدی باشند. آنهایی که با کاهش T4 آزاد هستند آنها نیز مبتلا به کم‌کاری هیپوتیروئیدی مرکزی هستند به‌خصوص اگر سایر محور هیپوتالامیک هیپوفیزی و اعضاء انتهایی مبتلا باشند و این نوزادان نیز باید T4 درمانی شوند. نوزادان با کمبود عدم باندینگ پروتئینی احتیاج به درمان ندارند.

3-‌ درمان اطفال با بیماری آشکار غیرتیروئیدی باید مورد توجه و بررسی قرار گیرند. این دستورالعمل‌ها راهنمای کمک‌کننده‌ای در روش مداخله‌کننده درمان متناسبی برای نوزادان نارس است.

بررسی فیزیولوژی تیروئید 
بررسی مختصر یک مقاله مهم توانگر بسیار خوب است. از زمانی که بسیاری از نوزادان نارس حیات پیدا کرده‌اند. در این نوزادان آزمایش غربالگری T4 کار تعجب‌آوری نیست. در این بررسی فیزیولوژی تیروئید به‌علت کاهش باندینگ پروتئینی T4 و شاید به‌علت کاهش بیوسنتز T4 در رحم مادر در جنین طبیعی شروع شد.

قبل از اینکه مقایسه با نوزادان نارس ICUها، در همان سن مساوی در رحم یا خارج رحم بشوند، در بررسی این نوزادان سطح کلی T4 در واقع کم است و غیرطبیعی نشان می‌دهد که در واقع بررسی تعقیبی لازم است. سطح TSH کمتر از نوزادان ترم است ولی در 24 ساعت اول همان حالت نوزادان طبیعی را دارند و افزایش وسیعی نشان می‌دهد و سپس T4 ممکن است در طی هفته اول پایین بیفتد و TSH ممکن است بالاتراز بالغان در طی ماه‌های متمادی باقی بماند و کوچک‌ترین نوزادان نارس اغلب مشکلات طبیعی غیرتیروئیدی هم دارند.

از جمله اشکال تغذیه‌ای که با سندرم‌های بیماری‌زای غیرتیروئیدی نیز همراه است.