جزییات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری

خبرگزاری مهر: در قرار داد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری که با آتیه سازان حافظ منعقد شد، سطح خدمات بستری 20 درصد و خدمات سرپایی 15 درصد نسبت به سال گذشته افزایش یافته است.

سقف تعهدات خدمات بستری فوق تخصصی و خدمات سرپایی و بستری بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج 2000.000.000 ریال است.

موارد مورد تعهد:

1) هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل: جراحی قلب و عروق، مغز و اعصاب، جراحی‌های ستون فقرات (به جز دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران، فمور و مفصل زانو، برخی از اعمال جراحی گران قیمت دستگاه‌های بدن، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان و هزینه‌های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج.

2) دارو‌های تخصصی و دارو‌های درمان عوارض جانبی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج و عوارض دارویی دارو‌های شیمی‌درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی دارو‌های ایران مورد تأیید وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تزریق IVIG، BCG.

3) ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج.

4) بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قرارداد عبارتند از: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن، MS، پارکینسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، بیماری‌های ضعف و عضله مغز استخوان (از جمله ALS، MLS، پولی میوزیت، دوشن و ...) بیماری‌های خودایمنی (از جمله آرتریت روماتوئید، لوپوس، پمفیگوس و...)، بیماری پسوریازیس و بیماری‌های نوروپاتی و انواع بدخیمی‌ها (کانسر‌ها و پری‌کانسر).

فرانشیز: عدم تعهد بیمه پایه، غیرطرف قرارداد بیمه پایه ٪30 باکسر سهم بیمه پایه.

خدمت تشخیصی، درمانی سرپایی

موارد مورد تعهد:

هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی از جمله فلوروسکپی، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع MRI، پزشکی هسته‌ای و انواع اسکن، خدمات تشخیصی چشم کد‌های 706000 تا 706070کتاب ارزش نسبی خدمات (OCT، اسکن کان فوکال، UBM، ECC، پاکی‌متری توپوگرافی، پنتاکم، GDX، HTR و...)، FNA ارگان‌های مختلف بدن، هولتر مانیتورینگ IOL Master، مانومتری، نوار مثانه، ICG، نوار چشم EOG و ERG، Body box تست متاکولین (آستوگرافی)، تست‌های تنفسی، پلتیسموگرافی، پاپ اسمیر، PRP (کد 302365)، اکوکاردیوگرافی، ASI، نوار قلب، تست ورزش، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت تست‌های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر، fall test فیبرواسکن کبد، اوزون‌تراپی، نوار عضله نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزر فیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی، اودیومتری، اپتومتری، پریمتری اتوماتیک، بررسی عصب بینایی، بررسی عصب شنوایی، تمپانومتری، اسپیرومتری.

ملاک محاسبه هزینه‌های مذکور تا سقف تعرفه‌های مصوب برای بخش خصوصی و نهاد‌های عمومی غیردولتی در سال 1397 می‌باشد.

سقف تعهد: 7.500.000 ریال

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه

خدمات آزمایشگاهی

موارد مورد تعهد:

هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب‌شناسی از جمله پذیرش و نمونه‌گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی، شیمی بالینی اختصاصی، هورمون‌شناسی، تومور مارکرها، خون‌شناسی، انعقاد، بانک خون، سرولوژی و ایمنولوژی، میکروب‌شناسی، آزمایش‌های متفرقه، آزمایشات ژنتیک مولکولی، تست‌های غربالگری، تشخیص پیش از تولد بیماری‌های ژنتیک، سیتوپاتولوژی، آسیب‌شناسی تشریحی، گلوبال خدمات ژنتیک و سایر موارد.

هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه‌برداری که به صورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می‌شود مطابق تعرفه‌های آسیب‌شناسی تشریحی مورد عمل بیمه‌گر قابل پرداخت می‌باشد.

سقف تعهد: 3.500.000 ریال (به جز خدمات پزشکی قانونی و خدمات آزمایشگاهی ناباروری)

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه

اعمال مجاز سرپایی

موارد مورد تعهد:

هزینه‌های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، انواع گچ‌گیری‌ها (به همراه هزینه‌های رادیولوژی)، آتل‌گذاری، اکسیزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومور‌های خوش‌خیم، اکسیزیون میخچه، جراحی ناخن فرورفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درمان و کنترل خونریزی بینی، اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون، مایع مغزی نخاعی (LP)، در آوردن جسم خارجی از گوش و بینی.

سقف تعهد: 4.000.000 ریال

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه.

موارد مورد تعهد:

هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از درمان طبی، سایر اعمال جراحی، خدمات Day Care، جراحی دیسک ستون فقرات، آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید، سی‌تی آنژیوگرافی، مالتی دتکتور (کد‌های 702485 تا 70249) و آنژیوگرافی‌های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال کد‌های (701030 تا 701050) و (کد‌های 701235 تا 701375 و 709105 و 709106 کتاب ارزش نسبی خدمات)، همچنین لیزرتراپی چشم (نظیر ضایعات شبکیه، پاگ لیزر)، SLT (لیزرگلوکوم)، تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند: (آوستین، لوسنتیس، آیلا و سایر موارد مشابه)، (کراسلینگ UVX,TTT، PRP، PDT چشم)، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RF از طریق آندوسکوپ، ERCP به تنهایی و یا توأم با استنت‌گذاری انواع آندوسونوگرافی انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، PET اسکن، گامانایف، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغز استخوان تواما، سوزن براکی تراپی به صورت سرپایی و یا بستری، سنگ‌شکن و نمونه‌برداری از ارگان‌های مختلف بدن به وسیله سوزن نظیر (پروستات، پستان و سایر موارد مشابه) تحت هدایت تصویربرداری.

سقف تعهد: 100.000.000 ریال از محل تعهدات فوق تخصصی و بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قرارداد.

فرانشیز: عدم تعهد بیمه پایه، غیرطرف قرارداد بیمه پایه ٪30 باکسر سهم بیمه پایه

خدمات رادیوگرافی:

موارد مورد تعهد: هزینه خدمات رادیوگرافی کد‌های 700005 الی 700666 (به جز فلوروسکپی و انواع ماموگرافی که در سقف خدمات تشخیصی درمانی سریایی می‌باشد).

سقف تعهد: 1.800.000 ریال

فرانشیز: کسر سهم بیمه پایه.

آمبولانس

موارد مورد تعهد:

هزینه‌های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می‌گردد و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز تشخیصی درمانی (رفت و برگشت) در موارد داخل شهری (بدون محدودیت در تعداد دفعات) برای هر بیمه شده در طول مدت قرارداد و همچنین در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستان‌های محل اقامت وی فراهم نباشد با تأیید مورد توسط پزشک معالج یا بیمارستان مبدأ، فقط انتقال بیمار (رفت) در موارد بین‌شهری توسط آمبولانس با هواپیما به مراکز درمانی در تعهد می‌باشد (حداکثر چهار نوبت) برای هر بیمه شده در طول مدت قرارداد در سقف تعهدات بستری (عمومی یا فوق تخصصی).

تبصره: در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز درمانی (در موارد داخل شهری) رفت و برگشت یک نوبت محسوب می‌شود.

سقف تعهد:

آمبولانس/ هواپیما داخل شهری هر نوبت 850.000 ریال

آمبولانس/ هواپیما بین شهری هر نوبت 3.000.000 ریال

(در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوق تخصصی)

فرانشیز: ندارد.