دکتر فروزان میلانی؛ فلوشیپ پریناتولوژی
این بیماری یک سندرم حاد با درگیری ارگان‌های مختلف می‌باشد و TTP با اختلالاتی که نارسایی حاد کلیه در آن خفیف می‌باشد یا اصلا دیده نمی‌شود عنوان می‌شود و در بیمارانی که نارسایی حاد کلیوی به صورت غالب دیده می‌شود و اختلالات نورولوژیک در آنها کمتر یا غایب می‌باشد به عنوان HUS (سندروم همولیتک اورمیک) معرفی می‌شود.
اما در بسیاری از بیماران که در آنها علایم شدید عصبی مثل تشنج کما و اختلالات کلیوی به صورت همزمان موجود است TTP- HUS گفته می‌شود. یافته‌های کلینیکی شامل ترومبوسیتوپنی، همولیز میکروآنژیوپاتیک، آنمی و علایم نورولوژیک، اختلالات کلیوی و تب می‌باشد.
پیش درآمد ویروسی در 40 درصد موارد قبل از بیماری وجود دارد و علایم نورولوژیک در 90 درصد بیماران به وجود می‌آید و شامل سردرد تغییر هوشیاری حملات تشنجی تب یا سکته مغزی می‌باشد. نارسایی کلیه در سندرم همولیتیک اورمیک شدیدتر است و گاهی اوقات دیالیز ضرورت پیدا می‌کند.
از نظر اختلالات هماتولوژیک ترومبوسیتوپنی معمولا شدید است و علی‌رغم مقادیر پایین پلاکت خونریزی خود به خود ناشایع است این بیماری با کم خونی متوسط تا شدید همراه است و خون محیطی با قطعه قطعه شدن اریتروسیت‌ها و افزایش شیزو سیتوز مشخص می‌شود و تعداد رتیکلوسیت‌ها افزایش می‌یابد. شیوع 1 در 25000 حاملگی دارد و HUS- TTP در 25- 10 درصد موارد در طی حاملگی یا بعد از زایمان رخ می‌دهد.
پاتوزنز
میکروترومبوس‌ها که متشکل از ماده هیالن ساخته شده از پلاکت‌ها و مقادیر اندک فیبرین هستند در داخل شریانچه‌ها و مویرگ‌ها به وجود می‌آیند این تجمعات سبب ایسکمی و انفارکتوس در اعضای مختلف می‌شود و آسیب اندوتلیوم رخ می‌دهد.
متالئوپروتئاز شکننده فاکتور فون ویلبراند که از سلول‌های اندوتلیال ترشح می‌‌گردد در جریان حمله حاد توسط آنتی بادی‌ها خنثی می‌شود موجب تجمع مولتی مرهای بسیار بزرگ فاکتور فون ویلبراند در بیماری فعال می‌شود. ژن 13 ADAMTS متالئوپروتئاز را رمز‌گذاری می‌کند و نقایص این ژن موجب انواع تظاهرات بالینی میکروانژیوپاتیک ترومبوتیک می‌شود.
از عوامل زمینه‌ساز TTP به دنبال اسهال در دوران بچگی به علت عفونت‌های ویروسی یا باکتریایی مصرف بعضی از داروها مثل کنیدین و سیکلوسپورین و علل ناشایع‌تر مثل مصرف OCP حاملگی دوران بعد از زایمان سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید لوپوس ایدز را نام برد.
تشخیص افتراقی
یکی از تشخیص‌های افتراقی مهم سندرم HELLP می‌باشد که با افزایش فشار خون و پروتئین اوری، افزایش آنزیم کبدی و کاهش پلاکت و همولیز همراه است. سندرم HELLP بعد از هفته بیست حاملگی خصوصا در سه ماهه سوم بارداری رخ می‌دهد و در موارد شدید که با DIC همراه است.
در آن افزایشPT ،PTT و کاهش فاکتور 5 و 8 دیده می‌شود در حالی که TTP در حاملگی زودتر رخ می‌دهد و با افزایش LDH به مقادیر زیاد همراه است و AST خیلی خفیف ممکن است افزایش می‌یابد و کواگولوپاتی مصرف حالت مبهم دارد و از نظر بالینی فاقد اهمیت است سایر تشخیص افتراقی‌ها شامل DIS به دنبال عفونت‌ها، و اسکولیت‌ها، هایپرتانسیون بدخیم، سندرم آنتی بادی آنتی فسفولیپید، اسکلرودرمی و بعضی از انواع سرطان‌ها می‌باشد.
درمان
ارجح‌‌ترین درمان در طی بارداری تعویض پلاسما می‌باشد. تا قبل از تعویض پلاسما 90 درصد مادران و جنین آنها در اثر این بیماری فوت می‌کردند.
زمانی که بیماری شدید است و جنین viable می‌باشد علاوه بر تعویض پلاسما باید ختم حاملگی موردنظر باشد TTP به جنین منتقل نمی‌شود ولی به دلیل ترومبوز آرتریول‌های دسیدوایی شانس مرگ جنین افزایش می‌یابد و اگر درمان در TTP سریعا شروع نشود به شدت کشنده است.
حتما باید بیمار در یک مرکز مجهز به تجهیزات تعویض پلاسما بستری شود و تعویض پلاسما به تزریق پلاسما و حتی درمان ایمنوساپرسیو ارجحیت دارد و این درمان تا زمان نرمال شدن پلاکت و توقف همولیز ادامه می‌یابد و طول درمان حدود 16- 7 روز طول می‌کشد.
علائم نورولوزیک و کاهش LDH در عرض 3- 1 روز رخ می‌دهد و بالا رفتن پلاکت در عرض چند روز استارت می‌زند و در صورتی که تعویض پلاسما به صورت اورژانس در دسترس نباشد تا زمان انتقال به یک مرکز مجهز می‌توان از تزریق پلاسما استفاده کرد.
در مواردی که علی‌رغم درمان به مدت چندین هیچ گونه افزایش پلاکت دیده نمی‌شود و همچنین شواهدی دال بر عامل دارویی به عنوان زمینه ایجاد بیماری TTP وجود نداشته باشد مصرف گلوکوکورتیکوئید توصیه می‌شود.در بیماران با TTP شدید که پاسخ سریع به تعویض پلاسما نمی‌دهند و علائم نورولوژیک علی‌رغم درمان با تعویض پلاسما و گلوکزکوکورتیکوئید بهبود نمی‌یابد و همچنین بیماری عود کرده باشد تعویض پلاسما دو بار در روز و مصرف RITUXIMAB و سیکلوسپورین پیشنهاد می‌شود.
پیش آگهی طولانی مدت
سندروم‌های میکروانژیوپاتیک معمولا راجعه هستند و ارتباطی با حاملگی ندارند عود در 30-20 درصد موارد رخ می‌دهد زنان حامله مبتلا به میکرو انژیوپاتیک ترومبوتیک دچار تعدادی عارضه درازمدت می‌شوند در پیگیری بیماران موارد متعدد عود و بیماری کلیوی مستلزم دیالیز پیوند کلیه هایپرتانسیون شدید و بیماری عفونی با منشاء ترانسفوزیون دیده شده است.
