شروع مستقیم (controlled ovarian hyperstimulation) COH در خانم‌های بدون علامت با آندومتریومای کوچک‌تر از 3 سانتی‌متر زمان حامله شدن، هزینه‌های درمانی و عوارض احتمالی لاپاراسکوپی را کاهش می‌دهد. درمان جراحی محافظه‌کارانه آندومتریومایی تخمدانی نیز در بیماران علامت‌دار باعث کاهش موقعیت IVF و ICSI نشد.
آسپیراسیون آندومتریوما در سیکل‌های ART در مقایسه با سیستکتومی با نتایج بهتری همراه است. میزان باروری گروهی که کیست‌های آندومتریومای آنها آسپیره شده بود (67/4 درصد) در مقایسه با کسانی که جراحی شده بودند (56/8 درصد) یا کسانی که اصلا درمان نشده بودند، (56/5 درصد) بیشتر بود.
برعکس این مطالعه Pabuccu و همکارانش اخیرا گزارش کردند آسپیراسیون آندومتریوما قبل از هیپراستیمولیشن کنترل‌شده تخمدان نه موجب کاهش میزان گنادوتروپین‌ها و نه باعث افزایش تعداد فولیکول‌های بیش از 17 میلی‌متر و تعداد اووسیت‌های بالغ به دست‌آمده و نه میزان لانه‌گزینی یا حاملگی کلینیکال شده بود.
آنها نتیجه گرفتند که برداشتن آندومتریوماهای کوچک (6-1 سانتی‌متر) هیچ‌گونه اثری بر بهبود پیامد IVF-ICSI ندارد. اگرچه هیچ کدام از دو مطالعه بالا به میزان عفونت توجهی نکرده بودند. ولی در واقع آسپیراسیون آندومتریوما با افزایش عفونت لگن همراه است؛ حتی اگر آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی قبلا تجویز شده باشد.
در نهایت می‌توان نتیجه گرفت که تا به حال شواهدی دال بر بهبود موفقیت ART به دنبال جراحی stage I-IV آندومتریوز وجود ندارد. برداشتن آندومتریومای بدون علامت (با اندازه کوچک‌تر از 3 سانتی‌متر) قبل از ART هیچ تاثیری ندارد و در بیشتر موارد غیرضروری است؛ اما اگر آندومتریوما علاوه بر نازایی باعث درد هم شده باشد، جراحی بهترین درمان برای حل هر دو مشکل است.
از آنجا که احتمال بدخیمی وجود دارد باید سن بیمار هم در نظر گرفته شود. بنابراین سن و علائم بیمار در تصمیم‌گیری برای جراحی محافظه‌کارانه قبل از IVF اهمیت دارند. در یک مطالعه دیگر اثر جراحی آندومتریوز قبل از IVF/ET بررسی شد. گروه مورد مطالعه شامل بیماران با آندومتریوز بعد از کنار گذاشتن بیماران با آندومتریوز مقاوم یا آندومتریوماهای راجعه بیش از 3 سانتی‌متر درمان IVF بود.
بیماران به دو دسته تقسیم شدند (براساس فاصله زمانی بین جراحی اخیر و برداشتن اووسیت) اما هیچ‌گونه تفاوت چشمگیری بین این دو گروه از نظر نتایج تحریک تخمدانی، تعداد اووسیت‌های به دست‌آمده و میزان حاملگی مشاهده نشد.
واقعیت این است که ما هنوز نمی‌دانیم آیا جراحی آندومتریوز قبل از IVF باعث بهبود پیامد می‌شود یا نه و برای دانستن آن نیاز به مطالعات بزرگ تصادفی می‌باشد.
درمان جراحی بعد از شکست IVF
اخیرا یک مطالعه جالب در مورد نیاز یا عدم نیاز جراحی لاپاراسکوپی آندومتریوز قبل یا بعد از IVF انجام شد. در این مطالعه 29 بیمار را که حداقل یک سیکل شکست IVF داشتند با لاپاراسکوپ آندومتریوز جراحی کردند. 22 نفر از این بیماران به دنبال جراحی حامله شدند که 15 نفر بدون IVF (13 بیمار خودبه‌خود و سه بیمار به دنبال IVF) و هفت بیمار نیز به دنبال IVF بود.
در این مطالعه دقت زیادی شده بود که درمان رادیکال برای بیمار انجام شود. تمام ضایعات آندومتریوز تخریب شده یا برداشته شده، چسبندگی‌ها آزاد شده و آندومتریوما به طور مناسب درمان شده بود. در بیماران آندومتریوماها به طور کلی برداشته شده بود نه اینکه فقط منعقد شود و دقت بسیاری زیادی شده بود که بافت تخمدان آسیب نبیند.
ارزش این مطالعه در همان شماره مجله Fertility and Sterility به خاطر طراحی مطالعه زیر سوال رفت. این مطالعه گذشته‌نگر بود و پروتکل درمانی یکسانی برای تمام بیماران به کار نرفته بود. یعنی بیماران خودشان قبول کرده بودند تحت عمل جراحی قرار گرفتند. (بیماران علامت‌دار جراحی شده و بیماران بدون علامت جراحی نشدند).
آدامسون از اصطلاح موافق و مخالف استفاده می‌کند؛ به این صورت که لاپاراسکوپی ممکن است در بالا بردن میزان حاملگی موثر باشد و احتمال بیش از یک بار حاملگی را افزایش دهد و به بهبود دردهای مرتبط با آندومتریوز کمک کند؛ ولی از طرفی هزینه و زمان بهبودی بعد از عمل را نیز باید در نظر گرفت.
نکته قابل توجه اینکه لاپاراسکوپی آندومتریوز تنها زمانی می‌تواند موثر باشد که توسط جراح بسیار مجرب لاپاراسکوپیک، که قادر به انجام جراحی رادیکال آندومتریوز است، انجام شود.
IVF این مزیت را دارد که به طور همزمان می‌تواند چندین مشکل نازایی را حل کند (هم مرد و هم زن) و اینکه یک سیکل IVF فقط دو تا سه ماه طول می‌کشد.
نتیجه
در حال حاضر اینکه عمل جراحی لاپاراسکوپی برای درنام آندومتریوز قبل از شروع IVF ضروری است یا خیر، همچنان جای بحث دارد، ولی مهم این است که جراحی آندومتریوز به تجربه و مهارت بالایی نیاز دارد و هنگامی در بهبود پیامد ART موثر است که توسط افراد مجرب انجام شود.
برای خواندن بخش اول- جراحی آندومتریوز و کیست آندومتریوما قبل از IVF- اینجا کلیک کنید.
