اصول تشخیصی در بیماری های مزمن گوارشی

دکتر هوشنگ شفیعی فوق تخصص گوارش و کبد

رد کردن بیمای‌های عضوی دستگاه گوارش

سومین اصل در تشخیص بیمای‌های مزمن گوارشی ین است که قبل از تشخیص بیمای Functional باید احتمال ببیماری عضوی دستگاه گوارش را رد کرد. گاهی بیمارانی که نخستین بار در میانسالی یا بالاتر از آن دچار ناراحتی اپی‌گاستر می گردند همانند افرادی که سوءهاضمه عملکردی دارند، درمان می‌شوند و پس از چند ماه درمی یابند که شکایت بیمار، ناشی از زخم یا سرطان معده یا سرطان پانکراس یا ضایعات عضوی دیگر بدن بوده است.

قبل از اقدام به درمان‌های تسکینی (Palliative)، برای ناراحتی اپی‌گاستر باید مطالعات رادیوگرافیک، آنالیز معده و گاهی آندوسکوپی انجام داد. نشانه‌های مشکلات کولونی کوتاه‌مدت ولی پیش‌رونده مستلزم معاینه فوی رکتوم، رکتوسیگموئیدوسکوپی و تنقیه بایم برای رد کردن احتمال سرطان روده بزرگ است. همچنین کولونوسکوپی ممکن است حتی در غیاب نکات مثبت در تنقیه با کنتراست بایم، ضایعات کولونی را آشکار سازد.

کم‌خونی بدون علامت که مشخصه کم‌خونی ماکروسیتیک اولیه یا کم‌خونی میکروسیتر که علت آن روشن نباشد، نه تنها مستلزم مطالعه دقیق هماتولوژیک، بلکه مستلزم تجزیه مدفوع جهت پی بردن به خونیزی مخفی و بررسی دستگاه گوارش جهت رد کردن ضایعات بدخیم دستگاه گوارش (به‌خصوص معده و کولون) و سایر ضایعات گوارشی که قادر به خونیزی هستند، می‌باشد. در این صورت انجام آندوسکوپی قسمت فوقانی دستگاه گوارش و کولونوسکوپی ضروی است.

در این موارد حتی اگر همه کمک‌های تشخیصی منفی بوده باشد، جهت رد کردن احتمال بیمای‌های مزمن گوارشی نباید از تکرار آزمایش‌های اساسی خوددای نمود.
یک تشخیص مشکل در بیمای که اخیرا دچار افسردگی شده همراه با کاهش وزن و ناراحتی مبهم اپی‌گاستیک پس از صرف غذا داشته، کارسینوم پانکراس است؛ آزمایش‌هایی مثل:
1- آزمایش تحمل گلوکز

2- انحراف قوس دوازده در رادیوگرافی دوازدهه

3- آزمایش‌های سیتولوژیک مثبت در تست سکرتین
4- بزرگی یا وجود توده در پانکراس که با سونوگرافی یا سیتی‌اسکن مشخص شود.

5- آنژیوگرافی عروق سلیاک

6- یافته غیرطبیعی در ERCP یا آندوسونوگرافی ممکن است بر تشخیص کارسینومای پانکراس دلالت نماید.

اگر هیچ یک از یافته‌های غیرطبیعی و اقدامات فوق کمک‌کننده نباشد و به کارسینومای پانکراس مشکوک باشیم، شاید برای رسیدن به تشخیص لاپاراتومی کاوشگرانه لازم باشد.

رد کردن بیمای‌های عضوی سایر ارگان‌ها

چهارمین اصل، رد کردن بیمای‌های عضوی  سایر دستگاه‌های بدن است که از طیق مکانیسم مکانیکی – شیمیایی یا هورمونی بتواند اثرات زیانبای بر مجرای گوارشی اعمال کند و بنابراین مسوول شکایات شکمی یا گوارشی خواهند بود. در این راستا بیمای‌های سیستم قلبی – عروقی، تنفسی، تناسلی، ادرای، خونساز و لنفاتیک به ترتیب اهمیت قرار دارند. به این دلیل الکتروکاردیوگرافی، رادیوگرافی قفسه صدی و شکم، مطالعات اوروگرافیک مانند تست‌های فونکسیون کلیه، تعیین الکترولیت‌ها و مطالعات مشابهی که معطوف به دیگر سیستم‌ها هستند، غالبا ضروی خواهند بود و همچنین معاینه مفاصل و سیستم اسکلتی لازم است.

در بسیای مواقع احتمال آلرژی را باید مد نظر داشت. بیمای که ائوزینوفیلی و نشانه‌های گوارشی دارد، نیاز به بررسی برای رد کردن احتمالی آلرژی و عفونت انگلی دارد، زیرا غالبا نشانه‌های گوارشی به طور شایع همراه با اختلالات اندوکینی دیده شده است. در بسیای از موارد آزمایش‌هایی برای ارزیابی اندوکینوپاتی لازم خواهد بود. تست‌های تیروئید، تعیین سطح کلسترول و تی‌گلیسیید خون، غلظت کلسیم، فسفر خون، تست تحمل گلوکز و سایر آزمایش‌ها جهت مطالعه غدد درون‌یز.

ارزیابی انتقادی اطلاعات تشخیصی

پس از اینکه تحقیق تشخیصی کامل شد، اهمیت اطلاعات گردآوی شده با ارزیابی انتقادی آن تعیین می‌گردد. اطلاعات درباره یک بیمار باید از نظر قابلیت اطمینان Reliability و اعتبار Validity سنجیده شود. اطلاعاتی که از مشاهدات بیمار، پزشک و کارکنان آزمایشگاه مشتق گردیده‌اند، از نظر قابلیت اطمینان خواهند بود. اطلاعاتی که از شرح حال به دست آمده باید برحسب ارزیابی پزشک از هوش بیمار، توانایی بیمار در ابراز خود و حافظه و قابلیت بیمار سنجیده شوند. 

اهمیت یافته‌های فیزیکی به اعتماد پزشک به مشاهدات خود بستگی دارد. آندوسکوپیست باید یافته‌های خویش را توصیف کرده و فقط به تفسیر تشخیصی خود اکتفا نکند؛ حتی هنگامی که تغییرات حدفاصل بین حالت طبیعی و غیرطبیعی دیده می‌شوند شاید اهمیت آن درک نشود. در ارزیابی اطلاعات آزمایشگاهی هم نگران قابلیت اطمینان و هم قابلیت اعتبار هستیم.

ممکن است آزمایشگاه یک روز خاص سطح آمینوترانسفرهای سرم یا‌ آلکالن فسفاتاز را مکررا بالاتر از حد طبیعی گزارش نماید، ولی این نتایج به علت گرمای محیطی که آزمایش در آنجا انجام گرفته نادرست باشد. اگر همان نمونه‌ها در آزمایشگاهی که حرارت آن کنترل می‌شود مورد آزمایش قرار گیرد، شاید نتایج درست‌تر و احتمالا نتایج طبیعی به دست آیند.
 باید از اشتباهات سیستماتیک در آزمایشگاه که نشای از زوال دقت و صحت هستند، به وسیله روش‌های کنترل جلوگیی نمود؛ اما پزشک باید همیشه از احتمال اشتباهات اتفاقی در اطلاعات آزمایشگاهی که ناشی از اشتباهات دفتی در رونوشت‌بردای از نتایج، عیوب کامپیوتی، محاسبات غلط، مخلوط شدن نمونه‌ها در آزمایشگاه با آزمایش نمونه از بیمار دیگی هستند، آگاه باشد. همکای نزدیکی بین پزشک و کارکنان آزمایشگاه کمک زیادی به ارزیابی کیفیت اطلاعات آزمایشگاهی خواهد کرد.
زمانیکه پزشک می‌کوشد همه اجزای بیمار را در کنار هم قرار دهد، یک بار دیگر اعتبار اطلاعاتی که از شرح حال، معاینه فیزیکی، تست‌های آزمایشگاهی، رادیوگرافی، اندوسکوپی یا دیگر مطالعات تشخیصی به دست آمده‌اند با هم و با تابلو بالینی مرتبط می‌گردند.

این ارتباط اطلاعات، معیای از درستی آنها فراهم می‌آورد؛ سپس پزشک اطلاعات بی‌اهمیت و نامربوط و غلط را کنار می‌گذارد اما قبل از کنار گذاشتن اطلاعات باید مدرک قابل قبولی در مورد اشتباه بودن آنها موجود باشد. به هنگام تلفیق اطلاعات متناقض، پزشک باید مراقب باشد از شرح کوچکی که شاید بر وجود یک بیمای غیرمنتظره دلالت نماید، چشم‌پوشی نکند.

ترکیب و تلفیق

با تلفیق همه اطلاعات مهم و مربوط به هم در یک فرضیه مستحکم، تشخیص به عمل می‌آید اگرچه پزشک اطلاعات مربوط به شرح حال، معاینه فیزیکی، مشاهدات رادیولوژیست و اندوسکوپیست و نتایج آزمایشگاهی را مرتبط می‌سازد و پزشک مقولات تشخیصی را در قالب اطلاعات کلینیکی می‌گنجاند.هر پزشکی که به درمان بیمای‌های دستگاه گوارش می‌پردازد باید حداقل اطلاعی از تشخیص‌های رادیولوژیک بیمای‌های مجرای گوارشی داشته باشد و بتواند همانند یک رادیولوژیست فیلم‌های دستگاه گوارش را تفسیر کند و همچنین بایستی در زمینه سونوگرافی، سنتیوگرافی رادیونوکلئید، CTscan، سیتولوژی و بیوپسی کبد و روده کوچک اطلاعاتی داشته باشد. 

غالبا می‌توان با دو اصل عام روند تشخیصی را تسیع نمود. اول انشعاب همه شکایات بیمار به یک بیمای به جای آنکه اختلالات گوناگون را به چندین بیمای گوناگون توامان نسبت دهیم. دوم با توجه به اینکه بیمای‌های شایع زیاد دیده می‌شود، ولی تشخیص با این فلسفه شاید به عدم تشخیص بیمای‌های ناشایعی که به صورت گمراه‌کننده تظاهرات بیمای‌های شایع را دارد، منجر گردد. جدیدتین نمونه کامپیوتر برای تشخیص در طب داخلی به نظر می‌رسد از طیق:

1- یادآوی تشخیص‌هایی که باید با داشتن مجموعه مشخصی از علائم و نشانه‌ها در نظر داشت.

2- توضیح رابطه تشخیصی علائم و نشانه

3- پیشنهاد اطلاعات اضافی که ممکن است ارزش تشخیصی داشته باشد.

نشان داده شده است که کامپیوترها در زمینه‌های مشخصی مثلا تشخیص دردهای شکمی مفید هستند، اما کاربرد کامپیوتر به دلیل فقدان قضاوت کلینیکی که بخشی از آن از عقل سلیمی که از درک و تجربه روزمره پزشک سرچشمه می‌گیرد، محدود است. وقتی پزشک با موقعیتی که بیمار دارد آشنا شد، شاید تشخیص آسان باشد، به شرطی که اطلاعات معتبر کافی فراهم باشند.

شاید هم با در نظر گرفتن همه جوانب قضیه به علت اطلاعات ناکافی و ناکامل نتیجه قطعی حاصل می‌گردد و لازم است دوباره در مورد برخی نکات از بیمار سوالاتی به عمل آید و در تحقیقات آزمایشگاهی – رادیولوژیکی و حتی معاینه فیزیکی به منظور یافته‌های مهم قبلی تکرار شود یا در مواردی تست‌های آزمایشگاهی و مطالعات رادیوگرافیک اضافی و آندوسکوپی یا دیگر روش‌های اختصاصی تشخیصی ضرورت پیدا کند. در مواردی که با دلایل منطقی احتمال بیمای عضوی رد شود، تشخیص بیمای عملکردی به عمل خواهد آمد و بسیار پیش می‌آید که ترکیبی از چند بیمای عضوی یک مشکل باشد.

خلاصه تشخیصی

در تهیه خلاصه تشخیصی برای هر بیمار می‌توان یک یا چند تشخیص عمده را علت شکایات اصلی فرض نمود. دیگر حالات یا اختلالات جزئی به صورت تشخیص‌های جانبی ثبت می‌گردند که معمولا چنین خلاصه تشخیصی در بیمای که شکایت گوارشی دارد، به مدت 30-45 دقیقه وقت می‌برد.
تا زمانی که پزشک خود را راضی نکرده باشد که تشخیص‌ها (تشیحی، فیزیولوژیک، عملکردی) در محلی مناسب بر روی ورقه خالصه تشخیصی همراه با درمان‌هایی که به کار گرفته خواهند شد ثبت گردیده، وظیفه وی پایان نیافته است و به این ترتیب زمانی که بیمار برای پیگیی بازمی‌گردد، پزشک در یک آن تشخیص کامل و رئوس برنامه درمانی را از نظر خواهد گذراند. به گفته دکتر Bockus پزشکی که از موهبت ذهن کنجکاو، عشق به تحقیق در مورد مسائل و خصیصه کمال برخوردار نیست، بهتر است رشته‌ای غیر از طب داخلی را دنبال کند.