میثم زارع زاده: کارشناسی ارشد علوم تغذیه دانشکده علوم تغذیه و رژیم شناسی دانشگاه علوم پزشکی تهران؛ زیر نظر: دکتر نیاز محمدزاده هنرور- استادیار دانشکده علوم تغذیه و رژیم شناسی دانشگاه علوم پزشکی تهران
مقدمه
شیوع چشمگیر چاقی به همراه تعداد زیادی از افراد که از برنامه های کاهش وزن نتیجه ای حاصل نکرده اند، منجر به افزایش پیشرونده در انجام انواع جراحی های باریاتریک شده است.
در حدود 468000 عمل جراحی باریاتریک در سال 2013 در کل دنیا انجام شده است که یک سوم این میزان متعلق به کشورهای ایالات متحده و کانادا است.
اهمیت جراحی معده
اگرچه جراحی باریاتریک در ابتدا رویکرد درمانی جهت کاهش وزن شناخته شد، اما هم اکنون رویکردی برای افزایش سلامتی نیز در نظر گرفته می شود.
کارآزمایی های بالینی و مطالعات آینده نگر نشان داده اند که جراحی باریاتریک نه تنها نسبت به روش های معمول پزشکی جهت کاهش وزن برتری دارد، بلکه مهم تر از آن شامل مزیت هایی برای سلامتی است از جمله بهبود کنترل گلایسمیک و کاهش در مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی و عروقی و حتی سرطان.
از انواع جراحی های باریاتریک می توان به Gastric banding، Sleeve gastrectomy، Roux-en-Y gastric bypass و Biliopanceratic diversion اشاره کرد.
چه زمانی برای جراحی مناسب است؟
قبل از اینکه افراد بسیار چاق مورد عمل جراحی باریاتریک قرار گیرند، باید شکست در یک برنامه جامع شامل ورزش، رژیم، مشاوره روانی و همکاری خانواده اثبات شود.
شکست به صورت ناتوانی بیمار در کاهش یک سوم اضافه وزن و نصف چربی های اضافه بدن و عدم توانایی در حفظ هر گونه کاهش وزن به دست آمده تعریف می شود.
در صورت انتخاب عمل جراحی، بیمار باید از عوارض فیزیولوژیک و محدودیت های رژیمی بعد از عمل اگاهی کامل داشته باشد.
اندیکاسیون های جراحی باریاتریک وضع شده توسط انجمن ملی سلامت در سال 1991، به طور وسیع در حال استفاده است.
با توجه به این معیار ها، بیماران در صورتی که شاخص نمایه بدنی (BMI) آن ها kg/m2 35-40 باشد و یکی از بیماری های مرتبط با چاقی نظیر دیابت نوع 2، آپنه خواب انسدادی یا عوامل خطر بیماری های قلبی عروقی را داشته باشند، یا BMI آن ها بالای 40 بدون عوارض جانبی چاقی باشد، واجد شرایط عمل جراحی باریاتریک خواهند بود.
این معیار حاصل اجماع یک گروه کارشناس متشکل از جراح، پزشک، متخصص تغذیه و روانشناس است که در حدود بیش از 25 سال پیش، زمانی که روش های معمول مورد استفاده امروزی وجود نداشتند، بیان شده است.
با وجود گذشت زمان، همچنان مشکلات اساسی جراحی باریاتریک پابرجا است.
اگرچه استفاده از روش لاپاراسکوپیک و تکنیک های بیهوشی ایمن تر، خطرات جراحی را در این بیماران به طور چشمگیری کاهش داده است.
کارکرد معده پس از جراحی
بای پس معده و Gastroplasty معده، هر دو مقدار غذایی که می تواند در یک زمان خورده شود را کاهش داده و سیری زودرس ایجاد می کنند.
ظرفیت جدید معده ممکن است تا 30 میلی لیتر و یا در حدود 2 قاشق سوپ خوری کوچک شود.
پس از جراحی، رژیم غذایی بیمار از مایع صاف شده به سمت مایع کامل، پوره، نرم و در نهایت به یک رژیم غذایی منظم قابل تحمل با تکید بر مصرف پروتئین پیشرفت می کند.
به طور متوسط 30% تا 40% از وزن بدن اولیه بیمار پس از جراحی محدود کننده معده، کاهش می یابد.
در نتیجه این کاهش وزن چشمگیر، وضعیت بیماران در سایر مشکلات مرتبط با چاقی نیز بهبود خواهد یافت از قبیل: فشار خون، دیابت نوع 2، آرتروز، درد پشت، دیس لیپیدمی، کاردیومیوپاتی، استئاتوهپاتیت غیر الکلی و آپنه خواب.
پیامدهای نامطلوب جراحی باریاتریک
جراحی های محدود کننده معده عوارضی نیز دارند.
عوارض تاخیری مانند کمبود ویتامین ها و مینرال ها، مشکلات الکترولیتی و یا حتی نارسایی روده نیز ممکن است دیده شود و بیماران باید به طور منظم تحت پایش تغذیه ای قرار بگیرند. بر حسب نوع عمل جراحی انجام شده، عوارض و مشکلات نیز متفاوت خواهد بود.
به عنوان مثال در بای پس معده به دلیل حذف قسمت پایین معده، بیمار ممکن است به دلیل تخلیه سریع مواد غذایی به دئودنوم، سندروم دامپینگ (Dumping syndrome) را تجربه کند.
سندروم دامپینگ به مجموعه علائمی از قبیل تعریق شدید، سردرد، تهوع، تاکی کاردی، نفخ و کرامپ های شکمی، ضعف و لرز گفته می شود که به دلیل تخلیه زودهنگام و جذب سریع کربوهیدارت ها و متعاقب آن ترشح حاد انسولین و هورمون های پایین آورنده قند خون ایجاد می شود.
همچنین 16% از بیماران ممکن است دچار آناستوموز، سوراخ شدگی، فیستول معدی، عفونت زخم و نارسایی تنفسی شوند. از طرف دیگر بیماران در معرض خطر سو تغذیه هستند.
به عنوان مثال، به دلیل حذف کل یا بخشی از معده در معرض خطر کمبود ویتامین B12 به دلیل کاهش ترشح فاکتور داخلی هستند.
وضعیت پتاسیم، منیزیم، فولات و ویتامین D بیمار نیز باید به طور منظم ارزیابی شود.
کم خونی فقر آهن نیز به دلیل خونریزی، کاهش دریافت منابع آن و یا هایپوکلریدی محتمل است. با این حال، بیمارانی که تحت روش Gastric banding قرار میگیرند نیاز به اسیدفولیک، آهن یا ویتامین B12 جایگزین ندارند.
جراحی باریاتریک در دیابتی ها
اخیرا فدراسیون بین المللی دیابت (IDF) و بیش از 50 موسسه دیگر علاقمند به درمان دیابت، در نظر گرفتن جراحی باریاتریک را برای افراد با BMI کمتر از 35 که علی رغم مراقبت پزشکی خوب، کنترل ضعیف دیابت داشته اند، توصیه کرده‌اند.
در صورتی که فردی واجد این شرایط باشد، باید یک تیم ارزیابی چند رشته ای مناسب بودن فرد برای انجام عمل جراحی را بسنجد.
در برخی کشورها، این روند می تواند یک پروسه پیچیده شامل روانشناسی، جراحی، رژیم و بررسی پزشکی جهت حصول اطمینان از آمادگی فیزیکی و روانی بیمار برای این عمل جراحی باشد.
موارد مداخله کننده با جراحی باریاتریک
هیچ معیار خروج مبتنی بر شواهدی برای انجام عمل جراحی باریاتریک وجود ندارد، با این حال مهم ترین کنترااندیکاسیون، اختلالات روانشناختی است که ممکن است موجب عدم توانایی مقابله بیمار با پیامدهای عمل جراحی شود مثل اختلالات شخصیتی، یا اینکه انجام عمل جراحی بیمار را در خطر بیشتری بعد از عمل قرار دهد مثل اعتیاد به الکل.
در نهایت، واجد شرایط بودن بیمار برای انجام عمل جراحی توسط تیم ارزیابی به صورت موردی بررسی می شود.
در تصمیم برای انجام جراحی، تمام مزیت های بالقوه عمل جراحی و خطرات ناشی از عمل در نظر گرفته می شوند.
