خونریزی دستگاه گوارش

دکتر ایرج خسرونیا؛ متخصص بیماری های داخلی

خونریزی‌های دستگاه گوارش ممکن است به صورت استفراغ خونی (هماتمز)، دفع خون روشن و یا تیره (ملنا) خود را نشان دهد. گاهی اوقات خونریزی‌های خفیف و مزمن دستگاه گوارش فقط توسط آزمایشگاه و بررسی مدفوع تشخیص داده می‌شود و بیمار با ضعف عمومی و بی‌حالی و رنگ‌پریدگی مراجعه می‌کند که متأسفانه به علت طرح فیزیکی ساخت توالت‌ها و عدم مشاهده مدفوع ممکن است این پدیده مدت‌ها از نظر دور بماند.

در اکثر بیمارستان‌های ایران یک تا دو درصد مراجعان را بیمارانی تشکیل می‌دهند که یا از خونریزی حاد شکایت می‌کنند و یا با علائم آنمی و ضعف عمومی مراجعه می‌نمایند و با توجه به اینکه حدود 5 درصد بیماران به علت خونریزی فعال از واریس مری یا زخم‌های معده و اثنی‌عشر فوت می‌کنند، مراجعه بموقع، تشخیص بیمار و درمان اورژانس در خونریزی‌های دستگاه گوارش امری اجتناب‌ناپذیر است.

متاسفانه افزایش بیماری‌های همراه و اختلال همودینامیک از جمله عواملی است که عوارض مرگ و میر را بیشتر می‌کند که در این مورد حضور بموقع پزشک و بستری نمودن بیمار، به خصوص بیماران بدحال، در ICU کمک زیادی به نجات جان بیماران خواهد کرد. آمارهای موجود نشان می‌دهد 50 درصد از خونریزی‌های دستگاه گوارش به علت زخم‌های معده و اثنی‌عشر است. پارگی مخاط مری یا سندرم مالوری ویس در حدود 5 درصد بیماران دیده می‌شود واریس مری، به خصوص در کشورهایی که از الکل استفاده می‌کنند و کشورهای با شیوع بالای هپاتیت ویروس نسبت به مناطق دیگر شایع‌تر است. در ایران به علت مصرف داروهای NSAID، خونریزی‌های دستگاه گوارش، به علت گاستریت اروزیو ویا ازوفاژیت بیشتر دیده می‌شود.

خونریزی از قسمت تحتانی دستگاه گوارش ممکن است به علت هموروئید، شقاق و کولیت باشد که با دفع خون روشن یا گاهی سوزش ناحیه مقعد خود را نشان می‌دهد. اکثر بیماران از دفع خون روشن، قبل و بعد از مدفوع، به خصوص در موقع یبوست شکایت دارند. ناگفته نماند که سرطان‌های قسمت تحتانی دستگاه گوارش می‌تواند فقط با وجود خون در مدفوع خود را نشان دهد. بنابراین حتی اگر بیمار از نظر هموروئید بیمار شناخته‌شده‌ای باشد، بررسی تمام کولون توصیه می‌شود.

در بسیاری از کشورهای پیشرفته بررسی آندوسکوپی کولون جزء معاینه‌های سالیانه است؛ ولی متاسفانه در کشورهای خاورمیانه حتی اگر علائم خونریزی و درد شکم وجود داشته باشد، بیمار و حتی پزشک از انجام کولونوسکوپی امتناع می‌کنند که متاسفانه درصدی از این بیماران با پیشرفت ضایعات بدخیم مجددا مراجعه می‌نمایند.قابل ذکر است یک سوم بیماران که دچار خونریزی دستگاه گوارش به علت زخم پپتیک هستند، بعد از سه سال مجددا به علت عود خونریزی مراجعه می‌کنند.
به طور کلی می‌توان علل خونریزی‌های قسمت فوقانی دستگاه گوارش را به صورت زیر تقسیم‌بندی نمود.
1- زخم پپتیک 
2- پارگی مالوری ویس
3- واریس مری
4- گاستریت اروزیو
5- سایر عوامل خونریزی را علل خونریزی‌های قسمت تحتانی را می‌توان به صورت زیر تقسیم‌بندی کرد:
هموروئید، فیستول، فیشر، دیورتیکول‌ها، زخم‌های ناحیه رکتوم و سکوم، پولیپ، سرطان، اختلالات عروقی و دسپلازی آنها که می‌توان رکتوسیگموئیدوسکوپی، کلونوسکوپی و در مواردی سنتی گرافی گلبول‌های قرمز به تشخیص رسید.
بررسی بیمار مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش باید با دقت و حوصله انجام گیرد. ابتدا ضمن گرفتن رگ و تزریق سرم، به تعداد ضربان قلب و فشارخون و رنگ بیمار توجه کرده و مقدار خونریزی بیمار بررسی می‌شود. خونریزی‌های شدید موجب تغییر تعداد ضربان نبض و پایین افتادن فشار خون می‌شود و گاهی در چند ساعت اول ممکن است مقدار هموگلوبین بیمار کم نشده باشد که این امر به علت افت گلبول‌های قرمز و پلاسما با هم است؛ ولی پس از چند ساعت به علت ورود مایع از خارج عروق به داخل آن، حجم خون در گردش به حد طبیعی برمی‌گردد، ولی مقدار هموگلوبین کمتر خواهد شد.

بنابراین، جبران حجم خون از دست رفته همچنین N.C کردن بیمار و استراحت وی از اهمیت بسیاری برخوردار است و در صورتی که بیماری‌های دیگر وجود داشته باشد، بیمار حتما باید در بخش ICU بستری شود. NG tube برای تخلیه خون داخل معده در خونریزی‌های قسمت فوقانی لازم است.درمان خونریزی بستگی به تشخیص و علت خونریزی دارد و در صورت مثبت بودن تست H.pylori، درمان میکروب‌زدایی و در صورت وجود زخم خونریزی‌دهنده فعال، مشاوره جراحی ضروری به نظر می‌رسد. بررسی سدیم، پتاسیم و هموگلوبین، اوره، کراتینین و تست‌های کبدی بیمار و کنترل فشار خون وی ضروری است.تا تشخیص قطعی علت خونریزی قسمت فوقانی و تحتانی دستگاه گوارش باید فشار خون، حجم خون و علائم حیاتی بیمار کنترل شود و سپس با تشخیص قطعی به درمان بیماری پرداخت.