پرولاپس دریچه قلب یا افتادگی دریچه میترال قلب چیست؟ تمایل دریچه‌ی میترال به افتادن به‌ سمت دهلیز چپ قلب درهنگام انقباض قلبی را افتادگی دریچه میترال می‌گویند. گاهی‌اوقات، افتادگی دریچه میترال باعث نشت و بازگشت خون به سمت عقب و دهلیز چپ می‌شود. به این حالت از نارسایی، بازگشت خون به دهلیز یا پس‌زنی گفته می‌شود. در این مقاله شما را با علت افتادگی دریچه میترال قلب، علائم، پیشگیری، تشخیص و درمان افتادگی دریچه میترال قلب آشنا خواهیم کرد.

حتما بخوانید:

• علل گرفتگی رگ قلب یا آترواسکلروز، علائم، تشخیص و درمان آن
• علت سکته قلبی در جوانان چیست؟
• 5 عامل ایجاد حملات قلبی که احتمالا کمتر درباره‌شان شنیده‌اید

نشانه‌های افتادگی دریچه میترال چیست؟

افتادگی دریچه میترال معمولا در تمام عمر، فرد را همراهی می‌کند، اما گاهی‌اوقات فردی که به آن دچار است حتی متوجه وجود این نارسایی هم نمی‌شود و از فهمیدن این موضوع غافلگیر خواهد شد. علت این است که این نارسایی در بیشتر مواقع نمود خارجی ندارد. علائم آن هم زمانی ظاهر می‌شوند که خون به سمت دهلیز چپ باز می‌گردد. نشانه‌های افتادگی دریچه میترال در افراد به‌صورت‌های متفاوتی ظاهر می‌شود. علائم چنین اختلالی به‌آرامی و به‌شکلی خفیف نمود پیدا می‌کنند. از میان نشانه‌های افتادگی دریچه میترال می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• ضربان قلب تند و نامنظم (آریتمی یا کَژآهنگی قلبی)؛
• سرگیجه و گیجی؛
• تنگی نفس و مشکل در تنفس (معمولا هنگام دراز کشیدن یا انجام فعالیت‌های جسمانی)؛
• خستگی؛
• درد قفسه سینه که علت آن حمله‌ی قلبی یا بیماری سرخرگ کرونری نیست.

اگر احساس می‌کنید که دچار یکی از علائم مذکور هستید، باید به پزشک مراجعه کنید. بسیاری از مشکلات جسمانی دیگر نیز علائمی مشابه دارند؛ بنابراین تنها راه تشخیص افتادگی دریچه میترال مراجعه به پزشک است. مثلا اگر درد در قفسه‌ی سینه‌تان می‌پیچد، ممکن است دچار حمله‌ی قلبی شده باشید؛ پس باید سریعا با مرکز فوریت‌های پزشکی تماس بگیرید و موضوع را پیگیری کنید. اگر قبلا متوجه افتادگی دریچه میترال خود شده‌اید و اکنون شاهد بدتر شدن علائم آن هستید، باز هم باید به پزشک مراجعه کنید.

علت افتادگی دریچه میترال چیست؟

زمانی که قلب کاملا سالم است و به‌درستی کار می‌کند، دریچه‌ی میترال به هنگام انقباض بطن چپ، کاملا بسته می‌شود و از بازگشت خون به سمت دهلیز جلوگیری می‌کند، اما این فرایند در کسانی که دچار افتادگی دریچه میترال هستند کمی متفاوت است، زیرا یک یا هر دو لَت (لنگه) دریچه‌ی میترال، افتادگی یا تحدب بیشتری نسبت به‌حالت عادی دارند و در هنگام انقباض قلب به سمت دهلیز چپ متمایل می‌شوند.

این افتادگی و تحدب می‌تواند مانع از بسته شدن کامل دریچه‌ی میترال شود و با بازگرداندن خون به سمت قلب، موجب پس‌زنی (که پیش‌تر هم از آن صحبت شد) شود. درصورتی‌ که میزان خون بازگشتی به قلب زیاد نباشد، مشکلی رخ نخواهد داد. اما اگر مشکل شدید باشد علائمی چون سرگیجه، خستگی و تنگی نفس به‌وجود می‌آید.

نام دیگر افتادگی دریچه میترال، سندروم کلیک مِرمِر (click-murmur) است. زیرا وقتی پزشک به کمک گوشی طبی خود به صدای قلب فرد بیمار گوش می‌کند، صدایی مانند کلیک کردن یا ضربه‌ای خفیف می‌شنود. این صدا ناشی از بسته شدن لت‌های دریچه‌ی میترال است که باعث بازگردانده شدن خون به سمت عقب و دهلیز قلبی می‌شود. اسامی دیگری هم برای افتادگی دریچه میترال وجود دارد:

• سندروم بارلو (Barlow)؛
• سندرم شل‌شدن دریچه‌ میترال؛
• سندروم بیلوئینگ میترال (Billowing)؛
• بیماری میکسوماتوز میترال (Myxomatous).

عوامل ایجاد خطر افتادگی دریچه میترال کدامند؟

افتادگی دریچه میترال می‌تواند برای هر شخص در هر سن‌وسالی رخ بدهد. علائم جدی این مشکل بیشتر در مردان بالای 50 سال دیده می‌شود. افتادگی دریچه میترال می‌تواند ارثی یا دارای دلایل مختلف دیگری باشد. مثلا:

• سندروم مارفان؛
• سندورم اهلرز-دنلوس؛

• ناهنجاری ابشتین؛

• دیستروفی ماهیچه‌ای؛
• بیماری گریوز؛
• کژپشتی.

خطرات احتمالی افتادگی دریچه میترال کدامند؟

با وجود اینکه خطرات خاصی مبتلایان به افتادگی دریچه میترال را تهدید نمی‌کند، اما ممکن است در مواردی شاهد خطراتی به شرح زیر باشند:

• پس زنی خون: شایع‌ترین خطر افتادگی دریچه میترال، بازگشتن خون به سمت عقب و دهلیز چپ است. این مشکل در مردان و افراد مبتلا به فشار خون بالا محتمل‌تر خواهد بود. در صورت شدید بودن این مشکل، ممکن است که برای ترمیم یا تغییر موقعیت دریچه،‌ به‌منظور جلوگیری از نارسایی‌های قلبی، به جراحی نیاز داشته باشید.
• آریتمی یا کَژآهنگی قلبی: تپش غیرعادی قلب که معمولا در بطن‌های بالایی قلب رخ می‌دهد، ولی به‌طور کلی مشکل خطرناکی نیست. افرادی که دچار پس‌زنی یعنی بازگشت خون به دهلیز چپ هستند یا شکل دریچه‌ی میترال‌شان به‌طور مشکل‌زایی متفاوت است، از نظر تپش و ریتم ضربان قلب دچار ناراحتی‌هایی خواهند شد. این ناراحتی‌ها روی جریان و گردش خون به سمت قلب اثر می‌گذارد.
• عفونت دریچه‌ قلبی (اندوکاردیتیز: endocarditis): درون قلب شما لایه یا غشایی موسوم به اندوکارد (endocardium) وجود دارد که در صورت عفونی شدن آن به اندوکاردیتیس مبتلا خواهید شد. داشتن دریچه‌ی قلبی غیرعادی احتمال عفونت را بیشتر می‌کند و باعث تخریب و مشکلاتی در دریچه‌ی قلبی می‌شود. افرادی که شدیدا درمعرض خطر عفونت هستند، باید قبل از انجام جراحی‌های پزشکی و دندان‌پزشکی خاص، با تجویز پزشک برای کاهش خطر ابتلا به عفونت، آنتی بیوتیک‌ مصرف کنند.

جلوگیری از افتادگی دریچه میترال:

امکان جلوگیری از افتادگی دریچه میترال وجود ندارد. با این وجود، می‌توان با مصرف درست داروهای تجویزشده از میزان خطرات احتمالی بعد از بیماری کاست.

تشخیص افتادگی دریچه میترال چگونه است؟

افتادگی دریچه میترال در سنین مختلفی رخ می‌دهد. این مشکل معمولا با شنیدن ضربان قلب توسط دکتر تشخیص داده می‌شود. در صورت ابتلا به افتادگی دریچه میترال، معمولا صدای ضربان قلب کمی شبیه به ضربه زدن می‌شود. این موضوع در فردی با افتادگی دریچه میترال امری عادی است. درواقع صدای ضربان قلب با حالت عادی کمی فرق دارد و علت آن می‌تواند به‌خاطر بازگشت خون به دهلیز چپ باشد. سایر آزمایش‌هایی که می‌توانند وضعیت قلب را ارزیابی کنند، به‌قرار زیر هستند:

اکوکاردیوگرافی یا پژواک‌نگاری قلب

این آزمایش که احتمالا آن را با نام اِکو کردن می‌شناسید، برای تأیید تشخیص پزشک و میزان وخامت وضعیت فرد انجام می‌شود. این آزمایش نوعی آزمایش غیرتهاجمی است، یعنی برای انجام آن هیچ‌گونه برش و جراحی لازم نیست. در اکو یا پژواک‌نگاری قلب از امواج صوتی با بسامد بالا برای خلق تصاویر قلبی استفاده می‌شود و پزشکان می‌توانند چگونگی حرکت خون از دریچه‌ی میترال را بررسی و میزان بازگشت خون به دهلیز چپ یا پس‌زنی را اندازه‌گیری کنند.

ممکن است ازطریق اکوی TEE یا اکو ازطریق مِری هم وضعیت بیمار بررسی شود. در این نوع آزمایش، پزشک لوله‌ای منعطف را با ابزاری کوچک روی قسمت فوقانی لوله (یک مبدل) به داخل گلو و مِری فرد وارد می‌کند. این لوله، انتهای دهان را به معده وصل می‌کند. از آن نقطه، مبدل قادر به دریافت تصاویری دقیق‌تر و با جزئیات بیشتر از قلب خواهد بود.

رادیوگرافی قفسه‌ سینه

رادیوگرافی قفسه‌ سینه، تصاویری از قلب، شُش، قفسه‌ی سینه و رگ‌های خونی را نشان می‌دهد. این تصاویر در تشخیص صحیح به پزشک کمک می‌کنند و در صورت بزرگ شدن قلب، این موضوع را در تصاویر انعکاس خواهند داد.

نوار قلب (ECG)

در این آزمایش غیرتهاجمی نیز تکنسین‌ها کاوشگرهایی (پروب) را برای ضبط پالس‌ها و ضربات الکتریکی که ضربان قلب را می‌سازند، روی سینه کار می‌گذارند. نوار قلب، سیگنال‌های الکتریکی را ثبت می‌کند و به پزشک در تشخیص موارد غیرعادی موجود در ضربان و ساختار قلب (مثل افتادگی دریچه میترال) کمک می‌کند.

آزمایش استرس

در این آزمایش نیز پزشک سعی دارد تا تأثیر پس‌زنی خون و بازگشت آن به دهلیز چپ قلب را بر محدودیت انجام حرکات جسمانی در فرد موردبررسی قرار دهد. برای انجام این آزمایش، فرد باید حرکات ورزشی انجام بدهد یا با خوردن برخی از داروها ضربان قلب را افزایش دهد و آن را به کار کردن و فعالیت وادارد. آزمایش استرس برای تشخیص مشکلات دیگری نظیر بیماری سرخرگ کرونری در فرد مورداستفاده قرار می‌گیرد.

آنژیوگرافی عروق کرونری

این سبک از کاتتریرازیسیون قلبی برای تصویربرداری از رگ‌های خونی قلب از اشعه‌ی ایکس استفاده می‌کند. این روش معمولا برای تشخیص افتادگی دریچه میترال نیست، اما درحین بررسی سایر بیماری های قلبی مختص به این روش، امکان تشخیص افتادگی دریچه هم وجود دارد. در بعضی از موارد، پزشکان برای کسب اطلاعات بیشتر درمورد شدت و وخامت مشکل دریچه‌ی قلب، آنژیوگرافی و کاتتریرازیسیون قلبی را در کنار هم تجویز می‌کنند.

درمان افتادگی دریچه میترال قلب چگونه است؟

بیشتر افرادی که دچار افتادگی دریچه میترال هستند، به‌ویژه کسانی که علائم این مشکل را حس نمی‌کنند، نیازی به درمان ندارند. اگر شما دچار پس‌زنی خون به قلب هستید، ولی نشانه‌ای از آن در بدن‌ خود نمی‌بینید، احتمالا باید طبق توصیه‌ی پزشکان و بنابه میزان وخامت مشکل‌تان به‌طور منظم تحت‌نظر باشید. اما درصورتی‌ که میزان خون بازگشتی به سمت قلب بسیار زیاد باشد و نشانه‌هایی از این مشکل نیز در بدن‌تان دیده شود، باید بنابه وخامت اوضاع، تحت عمل جراحی قرار بگیرید یا دارو مصرف کنید.

داروها

اگر علائم و خطرات جانبی افتادگی دریچه میترال مانند درد در قفسه‌ی سینه، تپش قلب و… در شما وجود دارد، باید برای درمان از داروهای مخصوصی استفاده کنید. ممکن است که پزشک معالج شما داروهای زیر را برایتان تجویز کند:

مسدودکننده‌های بِتا

این داروها به تنظیم ضربان غیرعادی قلب کمک می‌کنند. آنها باعث می‌شوند تا قلب آرام‌تر و با فشار کم‌تری بزند. این موضوع باعث کاهش فشار خون می‌شود. مسدودکننده‌های بتا، رگ‌های خونی را سست می‌کنند و جریان خون در آنها را روان‌تر می‌سازند.

داروهای ادرارآور (مُدر)

پزشکان برای تخلیه‌ی مایعات از شُش‌ها، داروهای ادرارآور تجویز می‌کنند.

داروهای ضربان و ریتم قلب

داروهای کنترل آریتمی قلبی هم با طبیعی کردن سیگنال‌های الکتریکی در بافت قلب به کنترل ضربان آن کمک می‌کنند. از میان این داروها می‌توان به فلکاینید (flecainide) یا تامبوکور (Tambocor)، آمیودارون (amiodarone) یا کوردارون (Cordarone) یا پاسرون (Pacerone) و پروپافنون (propafenone) که با نام‌های دیگر ریتمول و ریتمول آر.اس (Rythmol ,Rythmol SR) شناخته می‌شوند، اشاره کرد.

آسپرین

اگر افتادگی دریچه میترال دارید و سابقه‌ی سکته‌ مغزی نیز داشته‌اید، احتمالا پزشک شما برای کاهش خطر انعقاد و لخته شدن خون، آسپرین تجویز می‌کند.

داروهای ضدانعقاد (رقیق‌کننده‌های خونی)

در صورت داشتن ضربان قلبی نامنظم (مثلا فیبریلاسیون دهلیزی) داروهایی مانند وارفارین (warfarin) یا همان کومادین (Coumadin)، هپارین (heparin)، دابیگاتران (dabigatran) یا همان پراداکسا (Pradaxa)، ریواروکسابان (rivaroxaban) یا همان زارلتو (Xarelto)، آپیکسابان (apixaban) یا همان الیکوییس (Eliquis) و اداکسابان (edoxaban) یا همان ساوایسا (Savaysa) از انعقاد خون جلوگیری می‌کنند. اگر سابقه‌ی فیبریلاسیون دهلیزی، نارسایی قلبی یا سکته‌ی مغزی داشته باشید، پزشک این داروها را برایتان تجویز خواهد کرد. احتمال دارد که داروهای نام‌برده، عوارض جانبی داشته باشند؛ بنابراین باید دقیقا مطابق با نسخه‌ی پزشک مصرف شوند.

جراحی

بیشتر افرادی که دچار افتادگی دریچه میترال هستند، نیازی به جراحی ندارند. اگر فردی دچار چندین پس‌زنی یا بازگشت خون به دهلیز باشد، چه علائم خاصی از این بیماری را نشان دهد و چه علائمی نداشته باشد، نیاز به جراحی خواهد داشت. بازگشت چندباره‌ی خون به دهلیز چپ مانع از پمپاژ مؤثر خون و نهایتا نارسایی قلبی می‌شود. چنانچه پس‌زنی و بازگشت رو به عقب خون برای مدت طولانی ادامه پیدا کند، ممکن است قلب فرد برای جراحی ضعیف شود.

اگر پزشک به بیمار پیشنهاد جراحی بدهد، احتمالا جراحی به‌صورت ترمیم یا جایگزینی دریچه‌ی میترال خواهد بود. این جراحی‌ها با روش‌های کم‌تهاجم جراحی یا جراحی قلب باز انجام می‌شوند. در روش‌های کم‌تهاجمی جراحی، برش‌‌ها و خون‌ریزی‌های کم‌تری وجود دارد و سرعت بهبودی پس از عمل هم بیشتر است.

ترمیم دریچه

در این روش که بیشتر افراد مبتلا به افتادگی دریچه میترال آن را به روش‌های دیگر ترجیح می‌دهند، دریچه‌ی میترال ترمیم می‌شود و هدف آن محافظت از این دریچه است. دریچه‌ی میترال قلب از 2 بافت مثلثی موسوم به لَت تشکیل شده است. لَت‌ها یا لنگه‌های دریچه میترال از طریق حلقه‌ای به نام آنولوس به ماهیچه‌ی قلب متصل می‌شوند. جراحان می‌توانند با ایجاد اصلاحاتی در دریچه، مانع از بازگشت رو به عقب خون به قلب شوند. اصلاح و ترمیم دریچه‌ی میترال نیز از طریق اتصال مجدد لت‌ها (با برداشتن بافت‌های اضافی آن برای بسته شدن کامل دریچه) صورت می‌گیرد. در برخی از موارد نیز باید آنالوس تنگ یا جابه‌جا شود. به این عمل آنولوپلاستی (annuloplasty) گفته می‌شود. پزشکی که انجام این جراحی را برعهده می‌گیرد باید ماهر و باتجربه باشد.

جایگزینی دریچه

اگر ترمیم دریچه ممکن نباشد، جراح اقدام به جایگزینی آن خواهد کرد. یعنی طی یک عمل جراحی، دریچه‌ای مصنوعی (پروتزی) جایگزین دریچه‌ی واقعی خواهد شد. دریچه‌های پروتزی به‌صورت مکانیکی یا به‌شکل بافت هستند. دریچه‌های مکانیکی عمری طولانی دارند. اگر از دریچه‌های مکانیکی استفاده می‌کنید، باید برای باقی عمرتان از داروهای ضدانعقادی مانند وارفارین استفاده کنید تا از لخته شدن خون در دریچه جلوگیری کنید. در صورت ایجاد لخته در دریچه‌ قلب و آزاد شدن این لخته‌ها، امکان رسیدن لخته‌ها به مغز و بروز سکته‌ مغزی وجود دارد.

دریچه‌های بافتی هم از بافت دریچه‌ی قلب حیواناتی مانند گاو یا خوک درست می‌شوند و به آنها بیوپروتز گفته می‌شود. شاید چنین بافت‌هایی به‌مرور زمان فرسوده شوند و نیاز به تعویض داشته باشند. مزیت این دریچه‌ها در این است که دیگر به مصرف مادام‌العمر قرص ضدانعقاد نیازی نیست.

تجویز آنتی بیوتیک‌ها

سابقا پزشکان به برخی از افراد مبتلا به افتادگی دریچه میترال توصیه می‌کردند تا قبل از برخی از عمل‌های پزشکی و دندانپزشکی برای جلوگیری از عفونت دریچه‌ قلبی، آنتی بیوتیک مصرف کنند. اما دیگر چنین چیزی به بیماران توصیه نمی‌شود. به‌گزارش انجمن قلبی آمریکا، مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در بیشتر بیماران دچار افتادگی دریچه میترال و مبتلا به پس‌زنی خون به قلب، لازم نیست. با این وجود، اگر پزشکان در گذشته چنین تجویزی برای شما کرده‌اند، درباره‌ی ادامه‌ی مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با آنها مشورت کنید.

درمان‌های محتمل آینده

محققان در حال مطالعه درمورد تکنیک‌هایی هستند که می‌توان از طریق آنها با استفاده از یک لوله (کاتتر) و قرار دادن آن در رگ خونی ران و هدایت لوله به سمت قلب کار ترمیم یا جایگزینی دریچه‌ی میترال را انجام داد.

سبک زندگی و درمان های خانگی

بیشتر افرادی که به افتادگی دریچه میترال دچارند، هیچ نشانه‌ی خاصی احساس نمی‌کنند و زندگی طبیعی را پشت سر می‌گذارند. بنابراین، پزشکان معمولا هیچ‌گونه محدودیتی در سبک زندگی، رژیم غذایی یا تمرینات ورزشی فرد اعمال نمی‌کنند. با این وجود، درباره‌ی سبک زندگی و تغییرات احتمالی از پزشک خود مشورت بگیرید. شاید لازم باشد که در انجام برخی تمرینات ورزشی مراعات‌ کنید. کسانی که از افتادگی شدید دریچه میترال رنج می‌برند نباید برخی از حرکات ورزشی را انجام دهند. احتمالا این افراد برای کنترل وضعیت و تحت نظر بودن، به مراجعه‌ی منظم به پزشک نیاز پیدا خواهند کرد.

آمادگی برای مراجعه به پزشک

معمولا پرسش‌های زیادی درباره‌ی افتادگی دریچه میترال به وجود می‌آید. بنابراین بهتر است قبل از مراجعه به مطب پزشک، سؤالات خود را آماده کنید و ببینید که قرار است چه چیزهایی بپرسید. به موارد زیر دقت کنید:

• با محدودیت‌های ملاقات خود با پزشک آشنا باشید و از قبل درباره‌ی چیزهایی که باید پیش از ورود به مطب آماده کنید، اطلاعات به‌ دست آورید. مثلا شاید لازم باشد، دارو یا ماده‌ی غذایی خاصی را مصرف کنید/نکنید تا معاینه به‌درستی انجام بشود.
• همه‌ی نشانه‌هایی را که در خود مشاهده می‌کنید و با افتادگی دریچه میترال مرتبط یا غیرمرتبط هستند، یادداشت کنید.
• اطلاعات شخصی و کلیدی خود را بنویسید. مثلا سابقه‌ی بیماری‌های قلبی در خانواده، نواقص قلبی، اختلالات ژنتیکی، سابقه‌ی سکته قلبی، فشار خون بالا یا دیابت، تغییرات اخیر در زندگی و منابع اصلی و بزرگ ایجاد استرس در زندگی.
• تهیه‌ی فهرستی از داروها، ویتامین‌ها و مواد مکملی که مصرف می‌کنید.
• در صورت امکان، دوست یا یکی از اعضای خانواده را هم با خود به مطب ببرید. زیرا گاهی‌اوقات، شما نمی‌توانید تمام حرف‌های پزشک را به‌خاطر بسپارید و وجود یک همراه به کمک‌تان می‌آید.
• آماده باشید که درباره‌ی رژیم غذایی و عادات ورزشی خود صحبت کنید. اگر هم ورزش نمی‌کنید، درباره‌ی چالش‌های احتمالی شروع ورزش با پزشک خود صحبت کنید.
• پرسش‌هایتان را از قبل یادداشت کنید.

همان‌طور که گفته شد زمان ملاقات هر بیمار با پزشک محدود است؛ پس باید سؤالات‌تان را به‌ترتیب اهمیت یادداشت کنید تا اگر فرصت پرسیدن همه‌ی آنها وجود نداشت، پاسخ مهم‌ترین‌ها را دریافت کنید:

• علت احتمالی به وجود آمدن علائم بیماری من چیست؟
• سایر دلایل وقوع افتادگی دریچه میترال چیست؟
• چه آزمایش‌هایی لازم است؟
• من به درمان نیاز دارم؟ چه درمانی؟
• چه درمان‌های دیگری به‌جز پیشنهاد اولیه‌ی شما مقدور است؟
• من دچار مشکلات جسمانی دیگری هم هستم. چطور می‌توانم این دو مشکل را هم‌زمان مدیریت کنم؟
• آیا محدودیتی برای من وجود دارد و باید مراعات‌ خاصی داشته باشم؟
• نیاز است به متخصص مراجعه کنم؟
• اگر نیاز به جراحی وجود دارد، کدام جراح را پیشنهاد می‌کنید؟
• آیا جایگزینی عمومی برای داروهایی که تجویز کرده‌اید در دسترس است؟
• آیا بروشور یا وبسایتی برای دریافت اطلاعات بیشتر در این‌ باره وجود دارد؟

به یاد داشته باشید که هر وقت متوجه چیزی نشدید حتما از پزشک سؤال کنید.

از پزشک چه انتظاراتی باید داشت؟

طبیعتا پزشک هم درطول جلسه از شما چیزهایی می‌پرسد که بهتر است برای پاسخ دادن به آنها آمادگی داشته باشید. مثلا:

• نخستین بار چه موقع نشانه‌هایی غیرعادی در خود احساس کردید؟
• علائم‌تان مستمر بودند یا گاه‌به‌گاه ظاهر می‌شدند؟
• شدت علائم به چه صورت است؟
• چه چیزهایی باعث بهبود وضعیت‌تان می‌شود و از شدت علائم ناراحتی می‌کاهد؟
• چه چیزهایی باعث بدتر شدن وضعیت‌تان می‌شود و به‌ شدت علائم می‌افزاید؟