هفته نامه سلامت - دکتر ناهید حمزه‌ای اصفهانی: کلیه‌ها دو عضو لوبیایی شکل با میلیون‌ها واحد فیلترکننده بنام نفرون هستند که وظیفه دفع سموم و جذب مواد مغذی و شیمیایی لازم برای متابولیسم بدن را برعهده دارند. اگر این نفرون‌ها به هر دلیلی از جمله بیماری‌های کلیه یا بیماری‌های زمینه‌ای دچار آسیب و تخریب شوند، کلیه به سمت نارسایی پیش می‌رود.
در صورتی که حدود 90 درصد از نفرون‌ها از بین بروند، فرد در فاز انتهایی نارسایی کلیه قرار می‌گیرد و نیازمند دیالیز می‌شود. در این وضعیت کلیه‌ها قادر به دفع سموم و جذب مواد لازم نیستند و کارکرد تمامی ارگان‌های بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. در نهایت نیز برای رهایی از مشکلات دیالیز و بهبود کامل، فرد به پیوند کلیه نیاز پیدا می‌کند.
این مقاله به مهم‌ترین عوامل، علائم و ر اه‌های تشخیص و درمان نارسایی کلیوی می‌پردازد. نارسایی کلیوی به حالتی گفته می‌شود که در آن هر دو کلیه سالم، کارکرد خود را از دست بدهند، اما اگر فقط یک کلیه دچار اختلال کارکرد شود، کلیه دیگر قادر به جبران وظایف آن خواهدبود.
همان طور که بسیاری از افراد به دلیل فرایند اهدا یا بیماری‌های مثل تومور، سنگ یا عفونت یکی از کلیه‌های سالم خود را از دست می‌دهند و بدون هیچ مشکلی قادر به زندگی کردن هستند. در این وضعیت، کلیه سالم خود را با شرایط وفق می‌دهد، به تدریج بزرگ‌تر می‌شود و کل وظیفه فیلتر خون را بر عهده می‌گیرد.
عوامل دخیل در نارسایی کلیه
بیماری‌های بسیاری وجود دارند که باعث از دست رفتن کلیه‌ها و نارسایی کلیوی می‌شوند؛ از جمله:
بیماری قند: دیابت کنترل نشده و بالا بودن قند به طور مداوم باعث آسیب به نفرون‌های کلیه و از دست رفتن کارکرد آن‌ها می‌شود.
بیماری‌های عروق و تنگی رگ‌های کلیه: این بیماری‌ها با اختلال در خونرسانی به کلیه‌ها باعث نارسایی کلیوی می‌شوند.
عفونت‌های شدید: عفونت‌هایی که وارد خون می‌شوند با تاثیر بر کلیه‌ها می‌توانند منجر به نارسایی حاد آن‌ها شوند، اما اگر عفونت فقط در یکی از کلیه‌ها ایجاد شده باشد، باعث نارسایی کلیوی نمی‌شود، زیرا کلیه دیگر به فعالیت خود ادامه می‌دهد.
بیماری‌های خودایمنی: سیستم ایمنی وظیفه دارد از بدن در برابر عوامل بیماری زای خارجی و داخلی مثل سرطان‌ها دفاع کند، اما این سیستم در بیماری‌های خودایمنی، علیه بدن شروع به فعالیت می‌کند و به بافت‌های سالم آسیب می‌رساند. این بیماری‌ها انواع مختلفی دارند و بخش‌های متفاوتی از بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. برای مثال بیماری لوپوس می‌تواند باعث ضعف و بی حالی کلی بدن و درگیری مفاصل، ریه، قلب، کلیه، پوست و... شود.
بیماری‌های مادرزادی: بعضی از بیماری‌های مادرزادی می‌توانند بافت کلیه را از دوران جنینی تحت تاثیر قرار دهند. این بیماران در صورت زنده ماندن می‌توانند در سنین بالاتر داوطلب جراحی پیوند شوند.
بیماری‌های کیستیک کلیه: کلیه‌ها در حالت طبیعی ممکن است چند کیست داشته باشند، اما با افزایش تعداد این کیست ها، بافت کلیه و نفرون‌ها از کیست پوشیده می‌شوند و کارکرد کلیه کاهش می‌یابد. در این وضعیت بیمار برای دیالیز و جراحی پیوند داوطلب می‌شود.
فشار خون: فشار خون بالا یکی از عواملی است که خونرسانی را در کلیه‌ها دچار اختلال می‌کند. در این وضعیت خون با فشار مناسب به کلیه‌ها و واحد‌های فیلترکننده نمی‌رسد و باعث تخریب نفرون‌ها می‌شود. با افزایش تعداد نفرون‌های تخریب شده نیز فرد به سمت نارسایی کلیه پیش می‌رود.
درگیری کلیه در بیماری لوپوس
در صورتی که لوپوس کلیه‌ها را درگیر کند، نفرون‌های کلیه از بین می‌روند. این حالت که تحت عنوان نفریت لوپوسی شناخته می‌شود، یکی از دلایل نارسایی کلیه است. بیماری‌های خودایمنی توسط متخصصان روماتولوژی تحت درمان و کنترل قرار می‌گیرند. اگر این متخصصان متوجه شوند فرد به سمت نارسایی کلیه پیش می‌رود باید هر 3 ماه یکبار خون و ادرار او را از لحاظ دفع پروتیین و کراتینین بررسی کنند.
دفع پروتیین در ادرار نشانه اختلال در عملکرد واحد‌های فیلترکننده کلیه است. اگر میزان پروتیین دفع شده از یک حدی بالاتر برود، بیمار باید به متخصص فنرولوژی یا داخلی کلیه مراجعه کند. در این وضعیت تا حد ممکن از دارو استفاده می‌شود، اما اگر نمونه برداری از کلیه نشان دهنده نفریت لوپوسی با التهاب کلیه بر اثر لوپوس باشد، فرد داوطلب دیالیز می‌شود. در نهایت نیز با پیدا شدن کلیه مناسب، داوطلب جراحی پیوند خواهد.
علائم بالینی نارسایی کلیه
در نارسایی حاد کلیه، میزان سموم بدن مثل کراتینین ظرف مدت کوتاهی در خون بالا می‌رود و به دنبال آن سطح اوره افزایش پیدا می‌کند. در نتیجه فرد دچار تورم در اندام‌ها می‌شود. البته تورم در نارسایی مزمن کلیه شایع‌تر است، زیرا این نوع نارسایی به تدریج اتفاق یمی افتد. از دیگر علائم نارسایی حاد کلیه می‌توان به بی اشتهایی، تهوع، استفراغ و کاهش هوشیاری اشاره کرد. علائم نارسایی مزمن کلیه نیز مشابه نارسایی حاد است، اما از آنجایی که آسیب در این نوع نارسایی به تدریج اتفاق می‌افتد، بدن خود را با شرایط وفق می‌دهد و علائم را دیرتر نشان می‌دهد.
به همین دلیل ممکن است فرد علائم بی اشتهایی، تهوع و استفراغ را خیلی تجربه نکند. در نارسایی مزمن فرد بیشتر متوجه تورم در اندام‌های فوقانی یا تحتانی، پلک‌های پایینی و... می‌شود. البته باید توجه داشت تورم در اندام‌ها می‌تواند دلایل مختلفی از جمله مشکلات قلبی، تیرویید و... داشته باشد، بنابراین نمی‌توان آن را همیشه به مشکلات کلیوی ربط داد. دفع پروتیین در ادرار یا بالا رفتن کراتینین در خون از دیگر علائم نارسایی کلیوی هستند.
ممنوعیت پیوند کلیه برای افراد خاص
جراحی پیوند کلیه برای گروهی از افراد ممنوعیت دارد. افراد مبتلا به سرطان منتشر در کل بدن عفونت وسیع و فعال و بیماری‌های زمینه‌ای قلب و کبد جزو این بیماران هستند. درواقع، بدن فرد باید توانایی تحمل این جراحی بزرگ را داشته باشد و از طرف دیگر با مصرف دارو‌های سرکوب کننده سیستم ایمنی دچار مشکل نشود. از آنجایی که کلیه اهدایی یک جسم خارجی برای بدن محسوب می‌شود، سیستم ایمنی سعی کند آن را از بدن دفع کند، بنابراین لازم است این بیماران پس از جراحی پیوند برای همیشه از دارو‌های سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده کنند.
حال اگر فرد د چار بیماری سرطان، عفونت و... باشد، با مصرف دارو‌های سرکوبگر ایمنی دچار پیشرفت این بیماری‌ها می‌شود؛ بنابراین داوطلب مناسبی برای عمل پیوند نیست. مبتلایان به بیماری ایدز نمی‌توانند تحت عمل جراحی پیوند قرار بگیرند. این افراد خود دچار ضعف سیستم ایمنی هستند و از دارو‌های تقویت ایمنی استفاده می‌کنند، بنابراین نمی‌توان برای آن‌ها از دارو‌های سرکوبگر ایمنی استفاده کرد.
شرایط لازم برای گیرندگان کلیه
افرادی که داوطلب جراحی پیوند کلیه می‌شوند باید از لحاظ سلامت سایر ارگان‌های بدن در وضعیت مناسبی قرار داشته باشند. بعضی‌ها معتقد هستند افراد مسن نباید این جراحی را انجام دهند، اما برخی منابع این عمل را در هر سنی مجاز اعلام کرده اند، البته به شرطی که بدن بیمار سالم و قادر به تحمل عمل باشد. افراد گیرنده کلیه باید از لحاظ وجود بیماری سرطان در کل بدن بررسی شوند تا با تجویز دارو‌های سرکوبگر ایمنی دچار رشد بیماری نشوند.
برای مثال خانم‌ها قبل از عمل پیوند حتما باید از لحاظ سلامت گردن رحم یا سرویکس و پستان‌ها بررسی شوند. علاوه بر اینها، گروه خونی و فاکتور‌ها و آنتی ژن‌های خون باید مشخص شود تا بتوان از قرابت یا سازگاری با فرد دهنده اطمینان حاصل کرد.
شرایط لازم برای اهداکنندگان کلیه
فردی که قصد اهدای کلیه دارد نباید دچار بیماری‌های زمینه‌ای مثل دیابت، فشار خون بالا، سنگ کلیه، بیماری‌های خودایمنی، قلبی و کبدی باشد، زیرا ممکن است در آینده به کلیه خود نیاز پیدا کند. حتی اگر کلیه او در زمان حال سالم باشد نباید آن را اهدا کند، اما اگر فرد کاملا سالم باشد و داوطلب اهدای کلیه شود باید حتما قبل از عمل از عروق کلیه آنژیوگرافی یا سی تی آنژیوگرافی انجام دهد تا مشخص شود کلیه کدام سمت از لحاظ آناتومی برای اهدا و پیوند مناسب‌تر است.
دریافت کلیه از فرد زنده یا بیمار مرگ مغزی
کلیه اهدایی در دو حالت برای فرد گیرنده فراهم می‌شود؛ از فرد زنده یا فردی که به هر دلیلی دچار مرگ مغزی شده است. مشخصات خونی افرادی که داوطلب جراحی پیوند هستند توسط انجمن پیوند کلیه در فهرست پیوند قرار داده می‌شود. سپس با فراهم شدن کلیه اهدایی، شرایط خونی آن با تمام افراد داوطلب در فهرست انتظار سنجیده می‌شود. در کشور‌هایی مثل آمریکا گاهی حتی 2 سال می‌کشد تا کلیه مناسب برای بیمار پیدا شود، زیرا کلیه‌های اهدایی اغلب از طرف افراد خانواده یا افراد با مگر مغزی اهدا می‌شوند، اما خوشبختانه صف انتظار در ایران کوتاه‌تر است، زیرا تعداد افراد اهداکننده زنده بیشتر است.
مراحل جراحی پیوند کلیه
با تقسیم بندی تنه به 3 قسمت سینه، شکم و لگن می‌توان گفت کلیه‌ها در قسمت انتهایی و پایین شکم (به سمت پشت) قرار گرفته اند. در جراحی پیوند کلیه معمولا کلیه خود فرد از بدن خارج نمی‌شود، بلکه کلیه اهدایی به آن پیوند زده می‌شود، مگر اینکه کلیه نارسا، پلی کیستیک و اندازه آن بزرگ شده باشد. درواقع، اگر کلیه افزایش اندازه پیدا کرده و باعث ایجاد فشار داخل لگن شده باشد، جای زیادی برای کلیه اهدایی باقی نمی‌گذارد و باید از بدن خارج شود. در هر صورت، کلیه اهدایی معمولا داخل شکم و در قسمت قدامی آن قرار داده می‌شود. برش این جراحی معمولا به صورت مایل در سمت راست شکم ایجاد می‌شود.
فرد پس از جراحی تا 2 روز تحت مراقبت‌های ویژه در بخش پیوند باقی می‌ماند. سپس با توجه به نظر جراح و سیر بهبود ممکن است 1 تا 2 هفته در اتاق ایزوله بخش پیوند نگهداری شود. مصرف دارو‌های سرکوب کننده ایمنی باید بعد از عمل آغاز شود، زیرا سیستم ایمنی بدن در همان ساعت‌های اولیه پس از پیوند نسبت به پس زدن کلیه دریافتی اقدام می‌کند. این دارو‌ها با پایین آوردن سطح ایمنی بدن باعث می‌شوند کلیه به عنوان یکی از اعضای بدن پذیرفته شود. مصرف دارو‌های سرکوبگر ایمنی باید برای همیشه ادامه یابد، فقط ممکن است طی زمان از میزان دوز آن‌ها کاسته شود.
مراقبت‌های پس از عمل
پس از جراحی پیوند، فرد باید تحت نظر متخصص تغذیه قرار بگیرد و مصرف گوشت قرمز و نمک را کاهش دهد. همچنین باید 6 تا 7 هفته بعد از عمل از بلند کردن اشیای سنگین‌تر از 5 کیلوگرم خودداری کند تا زخم دیواره شکم بهبود یابد. ورزش نیز طی این مدت فقط باید در حد پیاده روی باشد. ضربه به شکم، ورزش‌های شدید و بلند کردن اشیای سنگین در دوران نقاهت همگی فرد را در معرض خطر پارگی دیواره شکم قرار می‌دهند. فعالیت‌های طبیعی و زندگی عادی را می‌توان از 2 ماه بعد از عمل آغاز کرد.
پس زدن کلیه پیوندی
کلیه پیوندی در بعضی موارد طی روز‌های اول توسط بدن پس زده می‌شود. در این وضعیت، سیستم ایمنی با ترشح مواد خاص باعث ایجاد تب می‌شود. علاوه بر تب، فرد ممکن است دچار ورم کلی بدن شود که به علت عدم کارکرد کلیه و تجمع سموم در خون ایجاد می‌شود. یکی دیگر از نشانه‌های پس زدن کلیه، نکروز یا گانگرن بافت کلیه و درد شدید است. با بررسی فاکتور‌های خون مثل کراتینین و اوره نیز می‌توان به پس زدن کلیه پی برد. درواقع، بالا رفتن ناگهانی این فاکتور‌ها می‌تواند نشان دهنده پس زدن کلیه باشد.
افزایش ناگهانی وزن در روز‌های بعد از عمل از دیگر نشانه‌های دفع کلیه اهدایی است که به علت تجمع مایعات در بدن ایجاد می‌شود. اگر پس زدن کلیه در مراحل اولیه باشد شاید بتوان با تغییر دارو آن را متوقف کرد. در غیر این صورت فرد باید کلیه اهدایی را از بدن خارج کند و تا پیدا شدن کلیه جدید تحت درمان با دیالیز قرار بگیرد. گاهی اوقات نیز پس زدن کلیه به تدریج و در ماه‌ها یا سال‌های آینده اتفاق می‌افتد. در این شرایط، میزان اوره و کراتینین به تدریج بالا می‌رود و مزمن می‌شود. همچنین فرد آرام آرام دچار تورم می‌شود. این بیماران نیز ممکن است داوطلب دیالیز شوند و مجدد در فهرست پیوند قرار بگیرند.
پیوند کلیه، لوپوس را خاموش نگه می‌دارد
از آنجایی که درمان بیماری‌های خودایمنی مثل لوپوس با استفاده از دارو‌های سرکوبگر سیستم ایمنی اینجام می‌شود، این بیماری‌ها پس از جراحی پیوند کلیه تا مدت‌ها خاموش باقی می‌مانند، زیرا برای جلوگیری از دفع کلیه پیوندی از مقادیر بالای دارو‌های سرکوب کننده ایمنی استفاده می‌شود، اما باید به خاطر داشت بیماری لوپوس به غیر از کلیه می‌تواند سایر ارگان‌ها بدن را نیز درگیر کند. اختلال در این ارگان‌ها نیز خود ممکن است منجر به اختلال در کارکرد کلیه پیوندی شود.
برای مثال اگر لوپوس بر کارکرد قلب تاثیر گذاشته باشد با اختلال در خونرسانی به کلیه پیوندی می‌تواند سلامت آن را در معرض خطر قرار دهد یا برای مثال اگر دستگاه تنفس بیمار به دنبال لوپوس دچار درگیری شده باشد، با اختلال در اکسیژن رسانی به بافت‌ها می‌تواند کلیه پیوندی را دچار مشکل کند. علاوه بر اینها، افرادی که کلیه پیوندی دریافت می‌کنند حتما باید به طور مرتب از لحاظ رشد بیماری‌های سرطانی در ارگان‌های مختلف بررسی شوند. تمامی این عوامل می‌توانند کلیه پیوندی و حیات بیمار را در معرض خطر قرار دهند، بنابراین افراد باید پس از پیوند کلیه همیشه تحت نظر پزشک باشند تا به محض وقوع اولین علائم نسبت به رفع آن اقدام کنند.
پیشگیری از نارسایی کلیه
افراد مبتلا به لوپوس برای پیشگیری از نارسایی کلیه باید تحت نظارت دقیق و منظم پزشک قرار داشته باشند تا در صورت بروز علائم درگیری، کلیه را تحت درمان حمایتی قرار دهند. مصرف منظم دارو‌های لوپوس و انجام به موقع آزمایش‌های دوره‌ای به پیشگیری از اختلالات کلیه در این بیماران کمک می‌کند.
افراد مبتلا به دیابت نیز برای این منظور باید همیشه قند خون را در محدوده طبیعی نگه دارند و دارو‌های خود را به طور مرتب استفاده کنند. در این صورت درگیری کلیه را می‌توانند به تعویق بیندازند یا به طور کلی از بروز آن جلوگیری کنند. مبتلایان به فشار خون بالا نیز باید همیشه فشار خون را تحت کنترل داشته باشند.
