خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی

دکتر فاطمه قائم مقامی؛ متخصص زنان وزایمان فوق تخصص سرطان‌های زنان

خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی‌از شکایت‌‌های عمده بیماران مراجعه کننده به کلینیک‌های زنان است؛ به طوری که علت 15 درصد مراجعات پزشکی را به کلینیک‌های زنان و 25 درصد اعمال جراحی را تشکیل می‌دهد. میزان متوسط طول سیکل قاعدگی (پریود) 28 روز با متوسط زمان خونریزی 4 روز است. میزان از دست دادن خون حدود 35 میلی‌لیتر است (تاحدود استفاده از یک بسته نوار بهداشتی یا 10 عدد).

 علایم خونریزی غیر طبیعی رحمی

خونریزی غیر طبیعی با خونریزی در زمان‌‌های غیر قابل پیش بینی یا خونریزی زیاد در زمان پریود قابل پیش بینی مشخص می‌شود. تعاریفی که برای خونریزی‌‌های غیر طبیعی مختلف استفاده می‌شود در جدول زیر نشان داده شده است.

 حجم خونریزی: 35 میلی‌متر 80-20 میلی‌لیتر بیشتر از 80 میلی‌لیتر

 مدت خونریزی: 4 روز 8-1 روز بیشتر از 8 روز

 طول سیکل: 28 روز 35-21 روز کمتر از 21 روز بیشتر از 35 روز

(متوسط) (حدود) (میزان غیر طبیعی)

به‌ این ترتیب خونریزی‌‌های زیاد در فواصل منظم، خونریزی در فواصل دو پریود، خونریزی‌‌های طولانی ونامنظم، خونریزی با فواصل کمتر از 21 روز، خونریزی پس از یک سال قطع پریود در اثر یائسگی یا بروز خونریزی غیر قابل پیش بینی در خانم‌های یائسه‌ای که تحت هورمون درمانی هستند، انواع خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی ‌را شامل می‌شوند.

 انواع خونریزی غیر طبیعی

1. به دلیل بیماری‌‌های ساختمانی رحم مثل پولیپ که به دلیل افزایش ضخامت مخاط داخل رحم ‌ایجاد می‌شود یا فیبروم (میوم) رحمی‌که تومور خوش خیم عضله جسم رحم است یا مثلاً به دلیل بزرگی رحم که در اثر زایمان‌‌های متعدد‌ ایجاد می‌شود یا بروز سرطان رحم که بیشتر در خانم‌های بالای 50 سال و بعد از یائسگی بروز می‌کند.
2. اختلالات هورمونی وعدم تخمک‌گذاری است، بطوری که با وجود طبیعی بودن ساختمان رحم‌ این خونریزی‌ها ‌ایجاد می‌شوند که به آن‌ها خونریزی‌‌های اختلال عملکرد رحم (dysfunctional Uterine Bleeding) می‌گویند.

 دلایل بروز خونریزی غیرطبیعی رحمی و راه‌های تشخیص و درمان

علت‌های خونریزی غیر طبیعی رحمی‌در سنین مختلف زندگی متفاوت است. در هر دوره سنی از زمان تولد تا بعد از یائسگی علت‌های مختلفی باعث خونریزی‌‌های غیر طبیعی در جنس مؤنث می‌شود. بهتر است در گروه سنی قبل از بلوغ، دوران بلوغ، سنین باروری، سال‌های قبل از یائسگی و بعد از آن‌ این علت‌ها بررسی شوند.

1- علت‌های خونریزی‌‌های غیر طبیعی در دختران قبل از بلوغ

در نوزاد دختر تازه متولد شده گاهی خونریزی کمی ‌در روز‌های اولیه بعد از تولد ممکن است وجود داشته باشد که‌ این خونریزی به دلیل قطع سطوح بالای هورمون استروژن از جفت است که در خلال چند روز بعد از تولد‌ ایجاد می‌شود. در صورت عدم وجود توده لگنی یا ضربه باید به والدین اطمینان داد که‌ این علامت در خلال چند روز بعد از بین می‌رود. خونریزی غیر طبیعی رحمی‌زیر 10 سالگی در دختران نادر است. در صورت بروز چنین مواردی باید توجه شود که‌آیا صفات ثانویه جنسی مثل رشد وتکامل سینه‌ها وافزایش قد وجود دارد یا خیر. در صورتی که با علائم رشد وتکامل صفات ثانویه جنسی همراه نباشد،‌ این خونریزی به دلیل بلوغ زودرس خواهد بود وباید از نظر وجود جسم خارجی داخل واژن که گاهی دختر بچه ممکن است حین بازی وارد بدن خود کرده باشد یا تومور‌هایی که باعث خونریزی غیر طبیعی می‌شوند کودک معاینه شده و از نظر پزشک زنان بررسی شود. در صورتی که خونریزی در‌ این گروه سنی به همراه رشد صفات ثانویه جنسی، یعنی رشد سینه‌ها و افزایش قد وسایر علائم باشد، بلوغ زودرس محسوب می‌شود که مکن است سرشتی یا به دلیل بعضی از توده‌‌های ترشح کننده هورمون در تخمدان یا تومورها و بیماری‌های مغزی باشد که فرمان ترشح هورمون‌های تحریک کننده تخمدان را صادر می‌کنند وبه بررسی با روش‌های تصویر برداری مثل سونوگرافی شکم و لگن یا استفاده از سی تی اسکن و ام.آر. آی نیاز است.

 علت‌های خونریزی غیر طبیعی در سنین بلوغ

در‌ این گروه سنی خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی‌در سال‌های اولیه بعد از بلوغ به دلیل اختلال تخمک‌گذاری ناشی از عدم تکامل مغزی که تخمدان‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهند‌ ایجاد می‌شود وسیکل‌‌های طبیعی تخمک‌گذاری در خلال دو تا سه سال بعد از بلوغ تثبیت می‌شوند. خونریزی‌‌های غیر طبیعی بعد از‌ این زمان، یعنی 2-3 سال بعد از بلوغ نیاز به بررسی دارند.

خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی ‌به دلیل اختلالات انعقادی در‌ این گروه سنی نادر نیست و سابقه خونریزی غیر طبیعی از لثه، زخم‌های سطحی وخونریزی طولانی بعد از بریدگی کوچک یا جراحی دندان به احتمال‌ این مساله کمک می‌کند که با بررسی آزمایش‌های خونی وانعقادی تشخیص قطعی داده می‌شود.

2-علت‌های خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی‌در سنین باروری (18-40 سال)

 شایع‌ترین علت خونریزی‌‌های‌ این دوران خونریزی‌های ناشی از عدم تخمک‌گذاری و هورمون‌هاست که به صورت خونریزی‌‌های طولانی یا شدید به دنبال قطع یک دوره عادت (پریود) تظاهر می‌کند. خونریزی‌های ناشی از عدم تخمک‌گذاری ممکن است در اثر استرس‌های روانی یا فیزیکی، تغییر در تغذیه یا افزایش قابل توجه یا کاهش قابل توجه وزن‌ ایجاد شود. در بعضی مواقع اختلالات تخمک‌گذاری ممکن است به دلیل اختلالات تیروئید باشد؛ به طوری که بیماران با افزایش وزن زیاد، خستگی، یبوست و ورم از نظر تست‌‌های تیروئیدی باید بررسی شوند. در بعضی از بیماران سردرد وترشحات پستان ممکن است با اختلالات پریود وخونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی ‌همراه باشد که باید از نظر هورمون‌های ترشح کننده شیر واز نظر مرکز مغزی بررسی شوند. گاهی چاقی و پرمویی به همراه اختلال تخمک‌گذاری وخونریزی غیر طبیعی است که به دلیل اختلال عملکرد تخمدان‌ها وسندرم پلی‌کیستیک تخمدانی بررسی می‌شود و بررسی هورمونی و سونوگرافی از تخمدان‌ها آن را مشخص می‌کند. در بعضی مواقع در‌ این گروه سنی علت خونریزی غیر طبیعی بروز عوارض ومشکلاتی به همراه حاملگی‌‌هایی است که ممکن است بیمار از آن آگاه نباشد مثلاً سقط، حاملگی خارج رحمی‌و سایر حاملگی‌‌های غیر طبیعی ممکن است به همراه خونریزی غیر طبیعی رحمی‌باشد که از‌ این نظر بیمار و پزشک باید توجه کنند. علت‌‌های دیگر خونریزی‌‌های غیر طبیعی در دوران وسنین باروری خونریزی به دلیل مصرف هورمون‌هاست. مثلاً مصرف قرص‌های پیشگیری از بارداری که ترکیبات هورمونی دارند در 30 درصد موارد با بروز خونریزی‌‌های غیر طبیعی در اولین سیکل مصرف دارو همراه است که معمولاً در بروشور قرص‌ها ذکر می‌شود. گاهی ممکن است خونریزی به دلیل فراموش کردن یا قطع قرص به دلیل عدم تحمل آن باشد که باید خانم‌های مصرف کننده‌ این قرص‌ها به آ ن توجه کنند؛ علاوه بر‌ این بعضی از روش‌های پیش گیری از بارداری هورمونال مثل آمپول‌های تزریقی سه ماه یکبار یا استفاده از کپسول‌های زیر پوستی هورمونی برای پیشگیری از بارداری ممکن است با خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی‌ همراه باشند. اختلالات انعقادی اگر چه بیشتر باعث خونریزی‌‌های غیر طبیعی در سنین بلوغ می‌شوند، ولی به هر حال در‌ این گروه سنی ممکن است در بعضی مواقع علت خونریزی باشند که البته نادر است. بعضی از عفونت‌های مقاربتی با التهاب دهانه رحم ممکن است باعث خونریزی بعد از مقاربت یا خونریزی‌‌های نامنظم بشوند. بالاخره اختلالات ساختمان رحم به دلیل میوم یا فیبروم رحمی‌علت دیگر خونریزی‌‌های غیر طبیعی است که معمولاً در‌ این موارد خونریزی به صورت پریود شدید با فواصل نزدیک به هم است. اگر چه در 50 درصد خانم‌های بالاتر از 35 سال فیبروم رحمی‌وجود دارد ولی معمولاً بدون علامت هستند ونیازی هم به درمان نیست؛ ولی اگر باعث خونریزی‌‌های غیر طبیعی شود به درمان نیاز دارد. بالاخره سرطان علت نادری از خونریزی‌‌های غیر طبیعی رحمی‌در خانم‌ها در سنین باروری است؛ به طوریکه سرطان دهانه رحم در مرحله پیشرفته باعث خونریزی‌‌های غیر طبیعی می‌شود که خوشبختانه امروزه با انجام تست پاپ اسمیر سالیانه قبل از بروز‌ این مرحله سرطان دهانه رحمی تشخیص داده و درمان می‌شود. سرطان جسم رحم 5 درصد موارد در سنین قبل از 40 سال بروز می‌کند؛ ولی به هر حال در مواردی که حالت‌‌های غیر طبیعی در معاینه و سونوگرافی وجود ندارد که خونریزی غیر طبیعی رحمی ‌را توجیه کند و به خصوص در مواردی که با سه ماه درمان هورمونی خونریزی غیر طبیعی رحمی‌کنترل نمی‌شود و بیمار بالای سن 35 سال است انجام یک نمونه برداری بیوبسی سرپایی در کلینیک از رحم یا کورتاژ تشخیصی برای رد سرطان یا موارد پیش سرطانی رحم توصیه می‌شود.

3- خونریزی‌‌های سنین قبل از یا ئسگی (50-40 سال)

قبل از یائسگی مثل حوالی بلوغ شیوع دوره‌‌های بدون تخمک‌گذاری بیشتر است و چگونگی خونریزی در‌ این دوران به صورت خونریزی‌‌های با فواصل کم و شدت کمتر است که با علائم کمبود هورمون استروژن تخمدان نظیر گر گرفتگی، خشکی مخاط واژن و اختلالات خلق وخو همراه است. معاینات لگنی و آزمایشات هورمونی به تشخیص کمک می‌نماید؛ اما علت‌‌های ساختمانی خونریزی غیر طبیعی رحمی ‌مثل فیبروم وبزرگی یکنواخت رحمی‌ علت دیگر خونریزی‌‌های غیر طبیعی را در‌ این دوران تشکیل می‌دهد که با انجام سونوگرافی می‌توان به آن پی برد وبا تأیید تشخیص اقدام به درمان جراحی کرد. 20 درصد موارد سرطان رحم در‌ این گروه سنی دیده می‌شود؛ به‌ این دلیل هر نوع خونریزی غیر طبیعی در‌ این گروه سنی به بررسی آسیب شناسی مخاط رحم به صورت نمونه‌برداری سرپایی از رحم یا کورتاژ تشخیصی در بیمارستان نیاز دارد.

4- خونریزی‌‌های بعد از یائسگی

خونریزی‌‌های بعد از یائسگی به خونریزی‌‌های غیر طبیعی که یک سال بعد از توقف عادت ماهیانه (پریود) ایجاد شود می‌گویند. هرگونه خونریزی غیر طبیعی در‌ این گروه سنی غیر طبیعی محسوب می‌شود. اگرچه حدود 20 درصد خونریزی‌‌های‌ این دوران به دلیل بدخیمی‌ دستگاه تناسلی است بیمار از‌ این نظر باید بررسی شود. سایر علت‌‌های خونریزی‌‌های بعد از یائسگی عبارتند از: خونریزی به دلیل مصرف هورمون جانشینی در‌ این دوران، خونریزی ناشی از کمبود هورمون استروژن وخونریزی به دلیل افزایش مخاط رحم (پولیپ رحم). 75 درصد سرطان‌های رحمی‌در سنین در سنین بعد از یائسگی بروز می‌کنند و از‌ این رو در تمام موارد، خونریزی‌‌های بعد از یائسگی به بررسی بافت شناسی مخاط رحمی ‌با انجام نمونه برداری رحمی‌به صورت کورتاژ تشخیصی نیاز دارد تا بر حسب تشخیص بیماری درمان انجام شود.