غربالگری سرطان دهانه رحم

دکتر افسانه تهرانیان؛ متخصص زنان و زایمان

سرطان دهانه رحم، دومین سرطان شایع زنان و علت یک دهم از تمامی مرگ و میرهای ناشی از سرطان است. سرطان دهانه رحم 7 درصد از تمام بدخیمی‌های زنان را در کشورهای پیشرفته تشکیل می‌دهد؛ در حالی که این رقم در کشورهای در حال توسعه به 24 درصد می‌رسد.

این تفاوت فاحش به علت تفاوت در غربالگری و درمان ضایعات قبل از بدخیمی در این کشورهاست. میزان مرگ و میر ناشی از این سرطان از دهه 1950 به طور چشمگیری (تا بیش از 70 درصد) کاهش یافت و این کاهش به طور عمده به علت استفاده صحیح از تست پاپ اسمیر بوده است.

در دسترس بودن آناتومیک دهانه رحم برای معاینه مستقیم و مرحله طولانی‌مدت پره کلینیکال آن، موجب درمان موفق و محافظه‌کارانه ضایعات قبل از بدخیمی در بیش از 95 درصد موارد می‌شود. تست پاپ اسمیر یک وسیله غربالگری موثر و اولین تست غربالگری است که به طور گسترده در سراسر جهان استفاده می‌شود.

سه روش شایع غربالگری سرطان دهانه رحم عبارتند از: 1- تست پاپ اسمیر سنتی 2- تست سیتولوژی Liquid-based  3- تست HPV DNA

تست پاپ اسمیر به روش سنتی

در این روش نمونه سلولی با اسپا چولا براش تهیه و بر روی سطح لام گسترده و ثابت می‌شود. مطالعات نشان داده است که در این روش بیش از نیمی از سلول‌ها دور ریخته می‌شوند و تحت بررسی میکروسکپی قرار نمی‌گیرند. برای حفظ جزییات مرفولوژیک باید نمونه را فورا ثابت کرد.

اسمیر نباید به وسیله خون، سلول‌های التهابی و یا خشکشدن در هوا که بررسی میکروسکوپی سلول‌ها را محدود می‌کند، مخدوش گردد. این روش یک تست آزمایشگاهی و سابژکتیو است. لام ممکن است حاوی بیش از ده هزار سلول باشد، که فقط تعداد کمی از آنها غیرطبیعی باشند.

Liquid-based cytology

 در این روش به جای گسترش سلول‌های دهانه رحم بر روی لام، وسیله نمونه‌گیری را در محلول ثابت و محافظت‌کننده غوطه‌ور می‌کنیم؛ به طوری که سوسپانسیونی از سلول‌ها به دست آید. این روش چندین مزیت نسبت به روش پاپ اسمیر سنتی دارد؛ به عنوان مثال در این روش تعداد سلول‌های بیشتری مورد بررسی قرار می‌گیرد، موادی مثل خون و موکوس خارج می‌گردند و لام‌های تمیز، یکدست و یک‌لایه تهیه می‌شود.

این روش در آمریکا و برخی کشورهای دیگر جایگزین روش پاپ سنتی شده است. اگرچه چندین مطالعه نشان داده که این روش حساسیت بیشتری نسبت به روش پاپ اسمیر سنتی دارد، ولی مطالعات اخیر نتوانسته است نشان دهد که روش مزبور میزان بیشتری از ضایعات اینترااپی تلیال را با درجه بالا (HGSIL)  کشف کند و یا نسبت لام‌های unsatisfactory را کاهش می‌دهد. یک مزیت دیگر این روش آن است که می‌توان از بقیه محلول برای انجام تست HPV-DNA استفاده کرد، که به آن reflex HPV testing گفته می‌شود.

HPV-DNA Test

این روش براساس کشف ویروس پاپیلومای انسانی در نمونه‌های دهانه رحم است تا تاثیر غربالگری افزایش یابد و حساسیت آن به حداکثر برسد. از آنجا که شیوع HPV با سن مرتبط است، سن نقش مهمی در تعیین جمعیت هدف برای این غربالگری دارد. بنابراین، این تست روش مناسبی برای غربالگری زنان جوان که عفونت HPV در بین آنها شایع است، نمی‌باشد. همچنانکه شیوع عفونت با افزایش سن کاهش می‌یابد، حساسیت تست نیز بالا می‌رود.

بنابراین ارزش پیشگویی مثبت (positive predictive value) آن با بالا رفتن سن افزایش می‌یابد. از طرفی، صحت آزمایش سیتولوژی با افزایش سن به علت مهاجرت محل اتصال اسکوامو-کالمنار (SCJ)  به داخل کانال سرویکس، کاهش می‌یابد و نمونه‌گیری مشکل می‌شود؛ لذا این روش در زنان جوان زیر سی‌سال غیر موثر و در زنان مسن به علت اینکه می‌تواند فواصل بین غربالگری را افزایش دهد، مقرون به صرفه می‌باشد. طبق توصیه کالج آمریکایی زنان و مامایی (ACOG):

1- غربالگری سیتولوژیک دهانه رحم باید از سن 18 سالگی یا در عرض سه سال پس از شروع فعالیت جنسی شروع شود؛ به طوری که به بعد از 21 سالگی موکول نگردد. در صورت استفاده از تست پاپ هر سال و استفاده از LBC هر دو سال یکبار تکرار شود.

2- در زنان بالای سی سال، در صورتی که سه تست پاپ اسمیر متوالی نرمال داشته باشند، می‌توان فواصل غربالگری را به 2-3 سال یکبار و یا در صورتی که تست پاپ اسمیر همراهبا تست HPV-DNA هر دو منفی باشند؛ به سه سال یکبار افزایش داد.

3- زنانی که در ریسک بالا هستند باید سالیانه غربالگری شوند (اولین مقاربت در سن پایین، شرکای متعدد جنسی، سیگار، عفونت HPV، عفونت HIV و کسانی که کورتیکوستروئید مصرف می‌کنند).

4- افرادی که به علت بیماری خوش خیم رحمی هیسترکتومی شده‌اند؛ دیگر نیازی به انجام این تست ندارند؛ مگر اینکه علت جراحی آنها سرطان دهانه رحم بوده باشد که در این صورت غربالگری باید ادامه یابد.

5- در صورتی که علت هیسترکتومی CIN باشد، اگر در عرض ده سال گذشته هیچ تست غیرطبیعی نداشته باشند، غربالگری تا سه تست متوالی منفی ادامه می‌یابد.

6- در زنانی که به سن 70 سالگی رسیده‌اند، در صورتی که سه تست متوالی منفی داشته و در طی 10 سال گذشته تست غیرطبیعی و مثبتی نداشته باشند، می‌توان غربالگری را متوقف کرد.

پیشگیری و تشخیص زودرس سرطان آندومتر و تخمدان

در هر دو مورد تشخیص زودرس بیماری موجب درمان بهتر و موثرتر می‌شود. بیش از 70 درصد زنانی که سرطان آندومتر دارند در زمان تشخیص در مرحله I می‌باشند؛ زیرا این بیماری یک علامت زودرس دارد و آن خونریزی نامنظم رحمی است؛ ولی در مورد سرطان تخمدان برعکس است و فقط 25 درصد زنان مبتلا به آندر زمان تشخیص در مرحله یک می‌باشند.

استراتژی‌های پیشگیری و تشخیص زودرس این سرطان‌ها در افرادی که در ریسک متوسط هستند با افرادی که در ریسک بالا قرار دارند، متفاوت است. با این حال، قرص‌های جلوگیری از بارداری که به عنوان عامل پیشگیری‌کننده شیمیایی عمل می‌کنند، به هر دو گروه توصیه می‌گردد.

سرطان اندومتر

این بیماری شایع‌ترین سرطان دستگاه ژنیتال است و احتمال اینک یک زن در جمعیت عمومی، در طول زندگی‌اش به آن مبتلا شود 3 درصد می‌باشد. در حال حاضر به تمام زنانی که دچار خونریزی نامنظم واژینال یا خونریزی بعد از یائسگی می‌شوند، بیوپسی آندومتر توصیه می‌گردد.

این روش که با استفاده از پایپل و به صورت سرپایی انجام می‌شود، حساسیتی معادل D&C دارد. در صورتی که انجام بیوپسی آندومتر عملی نبوده و یا میزان بافت به دست‌آمده از آن کافی نباشد، D&C توصیه می‌گردد.

پیشگیری در زنانی که در ریسک متوسط هستند

دو روش برای این زنان وجود دارد: 1- قرص‌های جلوگیری از بارداری که خطر سرطان آندومتر را 50 درصد کاهش می‌دهد 2- حفظ وزن طبیعی بدن؛ زیرا چاقی خطر سرطان آندومتر را ده برابر افزایش می‌دهد.

پیشگیری در زنانی با سندرم Lynch

سندرم لینچ که نام دیگر آن Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer می‌باشد، یک سندرم اتوزومال غالب است که زنان مبتلا به آن در افزایش خطر ابتلا به سرطان‌های اندومتر، کولون و تخمدان هستند. احتمال ابتلا به سرطان اندومتر و کولون هر یک 40-60 درصد و تخمدان 10-12 درصد است. مواردی که افراد یک فامیل ممکن است به وسله این سندرم تحت تاثیر قرار گیرند، عبارتند از:

1- افراد متعدد از یک فامیل با سرطان کولون یا اندومتر

2- وجود فردی در فامیل که بیش از یک سرطان از این سندرم را داشته باشد.

3- وجود فردی در فامیل با سرطانی از این سندرم قبل از پنجاه سالگی.

ژن‌های مسؤول این سندرم MLH1، MSH2 و MSH6 می‌باشد. هر زن یا مردی که حامل موتاسیون در یکی از این ژن‌ها باشد، نیاز به کولونوسکپی سالیانه دارد و زنان حامل آن از سن 25-35 سالگی باید سالیانه سونوگرافی ترانس واژینال و بیوپسی اندومتر شوند.

به زنان جوانی که در سنین تولید مثل هستند، قرص‌های پیشگیری از بارداری و در صورت تکمیل خانواده به آنان هیسترکتومی توتال همراه با سالپنگواووفرکتومی دوطرفه پیشنهاد می‌گردد. همچنین به زنانی که به علت سرطان کولون تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، در صورت عدم تمایل به بچه‌دار شدن هیسترکتومی ابدومینال و سالپنگواووفرکتومی دوطرفه توصیه می‌شود.

پیشگیری در زنانی که تاموکسیفن مصرف می‌کنند

این زنان در افزایش خطر ابتلا به سرطان اندومتر هستند. مطالعات نشان می‌دهند که تاموکسیفن به طور قابل ملاحظه‌ای ریسک عود سرطان پستان را در زنانی که سابقه این بیماری را دارند، کاهش می‌دهد. با اینکه فوائد تاموکسیفن در کاهش خطر سرطان پستان ثابت شده است، این زنان باید در مورد افزایش احتمال خطر سرطان اندومتر تحت مشاوره قرار گیرند.

تاموکسیفن اثر ضداستروژن بر روی پستان و اثر پرواستروژنیک بر روی رحم دارد و بدین ترتیب خطر ابتلا به سرطان رحم را دو تا سه برابر افزایش می‌دهد. بهتر است به خانم‌هایی که تاموکسیفن می‌گیرند، علائم زودرس سرطان اندومتر، یعنی خونریزی بعد از یائسگی و هرگونه خونریزی نامنظم رحمی آموزش داده و به آنان گوشزد شود که در صورت بروز این علائم باید فورا تحت بیوپسی آندومتر قرار گیرند. از طرفی تاموکسیفن باعث افزایش ضخامت اندومتر به علت تشکیل سیست و ادم زیرمخاطی می‌گردد.

البته این حالت ارتباطی با سرطان اندومتر ندارد و سونوگرافی روتین برای خانم‌هایی که تاموکسیفن می‌‌گیرند ولی علامتی ندارند، توصیه نمی‌شود.

سرطان تخمدان

احتمال اینکه یک زن در طول زندگی به سرطان تخمدان مبتلا شود 5/1-1 درصد است. میزان بالای مرگ و میر ناشی از این سرطان به این علت است که 70 درصد زنان مبتلا به این بیماری در زمان تشخیص در مرحله سه و چهار بیماری می‌باشند که شانس درمان آن کمتر از 20 درصد است. این در حالی است که بیش از 90 درصد بیمارانی که در مرحله یک تشخیص داده می‌شوند قابل درمان هستند.

غربالگری در زنانی که در ریسک متوسط هستند

در حال حاضر روش غربالگری مناسبی که بتواند میزان مرگ و میر ناشی از این بیماری را کاهش دهد، وجود ندارد. اخیرا بر این نکته تاکید می‌شود که علائم مربوط به سرطان تخمدان به خانم‌ها آموزش داده شود، که شامل: نفخ شکم، افزایش دور شکم و کمر، تغییر در اجابت مزاج و ادرار و دردهای شکمی و لگنی می‌باشد.

مطالعات اخیر نشان داده است که شدت و شیوع این علائم در زنان مبتلا به سرطان تخمدان بیشتر از جمعیت عمومی است.

پیشگیری در زنان با سندرم ارثی سرطان تخمدان و پستان

احتمال اینکه زنان مبتلا به این سندرم در طول زندگی خود به سرطان تخمدان مبتلا شوند 15-45 درصد می‌باشد. مطالعات زیادی در گذشته بر روی غربالگری و پیشگیری از سرطان تخمدان در این افراد پرخطر 25 متمرکز شده است. در دو مطالعه نشان داده شده که سالپنگواووفرکتومی دوطرفه به میزان قابل توجهی از خطر سرطان تخمدان در این افراد می‌کاهد.

زنانی از این گروه که دیگر بچه نمی‌خواهند، بهتر است سالپنگواووفرکتومی دوطرفه انجام دهند. در این عمل باید هر دو تخمدان و هر دو لوله فالوپ به طور کامل خارج شوند. بهتر است جستجوی لگن و شکم نیز انجام گردد. تصمیم در مورد خارج کردن رحم کنتراورسی است.

باید حتما از پاتولوژیست درخواست شود که نمونه‌های تخمدان و لوله را از نظر وجود سرطان مخفی بازخوانی کند. در مورد زنانی که هنوز بچه می‌خواهند، هر شش ماه یک بار سونوگرافی واژینال و اندازه‌گیری CA125 توصیه می‌شود.