شرایط قرار گرفتن در لیست پیوند کبد
کبد یکی از حساس‌ترین اعضای بدن است که در صورت جدی شدن مشکلات عفونی برای این عضو حساس، هیچ راه درمان دیگری به غیر از پیوند نمی‌توان در نظر گرفت. اما پیوند مشکلات خاص خود را دارد. اکنون در سراسر ایران تنها در سه شهر تهران، شیراز و مشهد پیوند کبد انجام می‌شود و هر فردی که به این عارض مبتلا شود، برای پیوند کبد تنها باید به یکی از این سه شهر مراجعه کند. برای آن که با راهکارها و چالش‌های این درمان آشنا شویم با دکتر علی جعفریان استاد گروه جراحی عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران و رییس بخش جراحی کبد و مجاری صفراوی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی گفت‌وگو کردیم.
دکترجعفری درباره قرار گرفتن بیماران کبدی در لیست پیوند گفت: بیماری کبدی یک سیر طولانی‌مدت و مزمن دارد و اگر نارسایی کبد به مرحله‌ای رسید که نارسایی جدی شد، تداوم پیدا کرد و آزمایش‌هایی که از بیمار گرفته می‌شود نشان داد که وضعیت بیمار به صورتی به هم ریخته که نشان می‌دهد ادامه این روند منجر به مرگ بیمار می‌شود، آنگاه بیمار وارد لیست پیوند می‌شود. دکتر جعفریان با اعلام این که بیماران کبدی دائم در معرض ارزیابی هستند و چنانچه تشخیص داده شود که مشکل جدی دارند برای پیوند معرفی می‌شوند گفت: نکته مهم این است که معرفی برای پیوند باید به موقع باشد و چنان چه زود یا دیر معرفی شوند، ارزش ندارد. اگر بیمار کبدی خیلی زود معرفی شود، گروه پیوند کاری انجام نمی‌دهد و چنانچه دیر معرفی شود، شانس پیوند کبد بیمار پایین می‌آید. پیشنهاد این است که اگر فرد مبتلا به بیماری کبدی دچار عوارضی است که بیمار را وارد فاز پیوند می‌کند، به یکی از مراکز پیوند معرفی شود تا اقدامات لازم برای بررسی و تأیید پیوند صورت پذیرد.
وی با اشاره به این که بیمار نیازمند پیوند به بخش‌های پیوند کبد بیمارستان امام خمینی، فیروزگر و طالقانی تهران، یا ابوعلی سینا شیراز یا بیمارستان مشهد مراجعه می‌کنند گفت: در این مراکز فرایند بررسی طی می‌شود و در نهایت کمیسیون انتخاب گیرنده پیوند تشکیل می‌شود. در این کمیسیون پزشکان اطلاعات بیمار را بررسی می‌کنند و در نهایت به این نتیجه می‌رسند که این بیمار گزینه‌های پیوند را دارد یا ندارد. منظور این نیست که بیمار را انتخاب می‌کنیم، بلکه منظور این است که این فرد باید گزینه‌ها و عوامل لازم برای پیوند کبد را داشته باشد، به عبارت بهتر منظور ما انتخاب به معنای پزشکی است نه انتخاب به عنوان فرد خاص.
فاکتورهای اصلی برای دریافت کبد پیوندی
رییس بخش جراحی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی در پاسخ به این که چرا برخی افراد شامل گزینه پیوند نمی‌شوند، گفت: برخی افراد موانعی دارند که شرایط پیوند را ندارند. به عنوان مثال تومورهای پیشرفته کبدی در زمینه سیروز قابل پیوند نیستند. افرادی که تومورهای متاستاز کبدی داشته باشند، امکان پیوند ندارند. برخی بیماران به اندازه‌ای شرایط عمومی نامناسب دارند که نمی‌توانند پیوند را دریافت کنند. بیمارانی که وزن اضافه یا چاقی مفرط داشته باشند، نتیجه پیوند در آنها خوب نیست. بیمارانی که سن بالا دارند نیز نمی‌توانند پیوند کبد دریافت کنند. این‌ها گزینه‌هایی است که در کمیسیون پیوند ارزیابی می‌شود و هنگامی که کمیسیون به نتیجه قطعی برسد، اگر فرد امتیاز لازم را برای پیوند به دست نیاورد، تحت نظر متخصص گوارش و کبد درمان می‌شود و اگر امتیاز لازم را بدست بیاورد، در لیست انتظار دریافت کبد قرار می‌گیرد.
وی با اعلام این که مدلی که بر لیست کبد حاکم است، مدل نیاز است گفت: یعنی زمان این که یک نفر چند سال در نوبت دریافت کبد قرار دارد، مهم نیست، بلکه بیماری زودتر پیوند کبد می‌گیرد که به دلیل حاد بودن وضعیت جسمی، نیاز بیشتری به پیوند دارد. برای تشخیص نیاز معیارهای پزشکی، روشی به نام ملدسکور داریم که در این روش کارکرد کبد و عوارضی که از اثر سیروز اتفاق افتاده را کنار هم می‌گذاریم و بیمار نمره‌هایی می‌گیرد که اگر نمره از 15 به بالا باشد، در لیست پیوند قرار می‌گیرد. در این صورت اگر بیمار عارضه داشته باشد، از نمره 15 به بالا در لیست پیوند قرار می‌گیرد.
جعفریان افزود: در روش ملدسکور، وقتی بیمار نمره بالای 15 بگیرد، یعنی طول عمرش نسبت به زمانی که پیوند می‌گیرد، بیشتر است. این فرمول بر اساس بیلیروبین و کراتینین و آی.ان.آ (وضعیت انعقادی بیمار) تنظیم می‌شود که از 6 تا 40 است. این اعداد محدوده‌ای است که بیماران کبدی در آن قرار می‌گیرند. اگر عدد بیمار تا 15 باشد، درمان‌های معمول را انجام می‌دهند و اگر از 15 بالاتر برود، به سمت پیوند می‌رود. اگر بیمار به عدد 20 برسد، در مرز فوریت پیوند قرار می‌گیرد و عدد بالای 25 وضعیت حاد است که بدون پیوند، احتمال مرگ‌ومیر بیمار وجود دارد و به همین ترتیب حساسیت بیشتر می‌شود. اگر بیمار شرایط بالای پیوند را نداشت اما ملدسکور بالای 15 داشت، در لیست نوبت پیوند کبد قرار می‌گیرد.
وضعیت لیست انتظار پیوند کبد
وی با تاکید بر این که نوبت‌دهی برای دریافت کبد در دست بیمارستان‌ها نیست گفت: در وزارت بهداشت لیست انتظاری وجود دارد که لیست بیماران پیوندی در آن ثبت می‌شود و ما نیز بیماران نیازمند پیوند را برای ثبت در آن لیست به وزارت بهداشت اعلام می‌کنیم.
رییس بخش جراحی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی با اعلام این که در ایران عمده دهندگان پیوند کبد، از بین بیماران مرگ مغزی است، گفت: مرگ مغزی بر اساس عدد ملدسکور بین مراکز پیوند در سراسر کشور توزیع می‌شود. اکنون اولویت مرگ مغزی در نیمه شمالی کشور با تهران است و مرگ مغزی در نیمه جنوبی در بیمارستان بوعلی سینا شیراز توزیع می‌شود.
وی با اشاره به این که اکنون در تهران دو مرکز دیگر یعنی بیمارستان فیروزگر (مدتی طولانی) و بیمارستان طالقانی (از سال گذشته) در زمینه پیوند فعالیت می‌کنند گفت: بر اساس عدد ملدسکور، کبد مرگ مغزی در نیمه شمالی کشور بین سه بیمارستان امام خمینی، فیروزگر و طالقانی توزیع می‌شود. بدین معنا که هر بیمارستانی که بیمار با ملدسکور بالاتر دارد، اولویت دریافت کبد مرگ مغزی را دارد. در این صورت هنگامی که دهنده کبد مناسب از نظر وزن و گروه خونی و دیگر عوامل پیدا شد، به گیرندگانی که در لیست آن بیمارستان وجود دارند، فراخوان می‌دهند و پیوند در آن بیمارستان انجام می‌شود.
جعفریان در پاسخ به این که چه تعداد بیمار کبدی در لیست انتظار پیوند هستند گفت: اکنون در بیمارستان امام خمینی 250 بیمار کبدی در لیست انتظار دریافت پیوند داریم که همه آنها فوریت پیوند کبد ندارند. البته برخی دراولویت اول و برخی در اولویت دوم قرار دارند. لیست دریافت پیوند متغیر است و دائم کم و زیاد می‌شود. بدین معنا که برخی‌ها با پیوند از لیست خارج می‌شوند و بیماران جدید وارد لیست می‌شوند.
وی با اعلام این که تعداد پیوند کبدی که در بیمارستان امام خمینی در سال انجام می‌دهیم، بین 170 تا 200 مورد است گفت: در سال گذشته میلادی 192 پیوند کبد در بیمارستان امام خمینی انجام دادیم که ورودی به لیست انتظار پیوند کبد نیز همین عدد یا مقداری بیشتر است.
رییس بخش جراحی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی در پاسخ به این که بیماران می‌توانند در چند بیمارستان ثبت نام کنند گفت: این که افراد بخواهند در چند بیمارستان ثبت نام کنند، امکان‌پذیر نیست، زیرا یک لیست پیوند کلی وجود دارد که در وزارت بهداشت است و کبد نیز از آنجا توزیع می‌شود بنابراین چنان چه یک نفر در تمامی بیمارستان‌ها برای پیوند ثبت نام کند، امکان‌پذیر نیست.
میزان مرگ و میر افراد در لیست انتظار
وی در پاسخ به این که چه تعداد از منتظران دریافت کبد جان خود را از دست می‌دهند گفت: مرگ‌ومیر در لیست انتظار پیوند کبد بین 7 تا 10 درصد است. این عدد در برخی نقاط جهان تا 15 درصد نیز مشاهده شده است. دلیل این مرگ‌ومیر هم این است که باید کبد برای پیوند وجود داشته باشد. وقتی کبد برای پیوند کم باشد، تعداد بیشتری در لیست انتظار از بین می‌روند. البته اگر بیماران در لیست انتظار شرایط حادتری داشته باشند، مرگ‌ومیر بالاتر می‌رود. از سوی دیگر امکان دارد تعداد بیماران لیست انتظار زیاد باشند، اما هیچ کدام در شرایط اضطراری نباشند. بنابراین باید ببینیم بیماران شرایط تحمل بیماری و ماندن در لیست انتظار را دارند یا نه.
بهترین زمان استفاده از عضو پیوندی
وی در پاسخ به این که فرد مرگ مغزی را چند روز می‌توان برای پیوند نگه داشت گفت: نکته مهم این است که آیا می‌توانیم فرد مرگ مغزی را مدت طولانی حفظ کنیم تا به پیوند برسانیم؟ پاسخ این است که فرد مرگ مغزی را بیش از 3 روز نمی‌توان نگه داشت و حتماً باید در این مدت پیوند کبد اتفاق بیفتد. شاید بتوانیم تا یک هفته نیز مرگ مغزی را نگه داریم، اما هر روز که بیشتر بماند، میزان قابلیت استفاده از ارگان‌های بدن پایین می‌آید. مفهوم مرگ مغزی این است که انسانی جان خود را از دست داده و به زور دستگاه، قلب او را به حرکت در می‌آوریم تا گردش خون در بدن او انجام شود. بنابراین هر چقدر روند ادامه حیات نباتی مرگ مغزی طولانی‌تر باشد، کیفیت ارگان‌های بدن پایین‌تر می‌آید و تعداد ارگان‌های مفید کاهش می‌یابد. جعفریان با اشاره به این که ریه یک بیمار مرگ مغزی نهایت تا 24 ساعت امکان پیوند دارد و بیشتر از آن قابل استفاده نیست گفت: قلب در سنین بالا قابلیت استفاده را ندارد و اگر فردی احیای قلب ریوی شده باشد، قلب او برای پیوند قابل استفاده نیست. در مورد کبد و کلیه زمان بیشتری از مرگ مغزی قابل استفاده است.
شرایط افراد برای اهدای عضو
جعفریان در پاسخ به این که دریافت کبد حتماً باید از مرگ مغزی باشد گفت: پیوند کبد در شرق آسیا، از دهنده زنده انجام می‌شود زیرا آنها اعتقادی به مرگ مغزی ندارند. در کره، ژاپن و چین عمده دهندگان کبد از فرد زنده انجام می‌شود. بدین معنا که قسمتی از کبد بستگان نزدیک بیمار را برمی‌دارند و به بیمار پیوند می‌زنند. کبد مانند کلیه نیست که در بدن دو عدد باشد و بتوان یکی از آنها را برداشت. در شرق آسیا مفهوم اعتقادی برای مرگ مغزی وجود ندارد به همین دلیل به صورت معمول پیوند از دهنده زنده انجام می‌شود. در اروپا و آمریکا دهنده کبد از مرگ مغزی است و قسمت‌هایی نیز از دهنده زنده اتفاق می‌افتد.
وی با تاکید بر این که در ایران دهنده زنده کبد بسیار کم نیاز داریم گفت: در ایران به اندازه کافی اهدای عضو از بیمار مرگ مغزی پیش می‌آید که بخواهیم کبد آنها را برای پیوند بیماران برداریم. اکنون فرهنگ اهدای عضو به صورت جدی مطرح است و خانواده بیماران مرگ مغزی رضایت برداشت عضو را می‌دهند، بنابراین نگرانی زیادی از بابت اهدا کننده نداریم.
رییس بخش جراحی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی با اشاره به موضوع مرگ مغزی گفت: آمارها حکایت از آن دارد که 10 سال پیش 85 درصد مرگ‌های مغزی ناشی از تصادفات بود اما اکنون 35 درصد ناشی از تصادفات و 65 درصد ناشی از خونریزی مغزی (سکته مغزی) است که در افراد بالای 50 سال اتفاق می‌افتد. البته خوشبختانه اکنون تعداد تصادفات در کشور ما به طور محسوسی پایین آمده و حدود 45 درصد مرگ مغزی ناشی از تصادفات است.
وی با تاکید بر این که در ایران نیاز اولیه به دهنده زنده کبد نیست گفت: اکنون در سال حدود 800 پیوند کبد در ایران انجام می‌شود که تعداد کمی از آنها، دهنده زنده است که آن هم برای اطفال است. برای اطفال دهنده مرگ مغزی که اندازه کبد آنها به اندازه‌ای باشد که در بدن کودک جای بگیرد، وجود ندارد اما در بزرگسالان به ندرت لازم می‌شود که از دهنده سالم استفاده کنیم.
رییس بخش جراحی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی در خصوص تبلیغاتی که برای فروش کبد در دیوار خیابان‌ها یا آگهی روزنامه‌ها اعلام می‌شود گفت: این موارد شیادی است، زیرا در مراکز پیوند کبد ایران حتی در مواردی که دهنده زنده لازم باشد، به غیر از بستگان درجه یک و دو، دهنده کبد قبول نمی‌شود. مراکزی که باید پیوند کبد انجام دهند، بیمارستان‌های تهران، شیراز یا مشهد است که هیچ کدام ازاین مراکز چنین کاری انجام نمی‌دهند. بنابراین هر کس هر چیزی به در و دیوار می‌خواهد بنویسد و ارزشی ندارد، زیرا ما این کار را انجام نمی‌دهیم و نتیجه قطعی این که تبلیغات فروش کبد مصداق شیادی است. اکنون دهنده زنده کبد در ایران در قالب فروش به هیچ عنوان نداریم. جعفریان در خصوص سن اهداکنندگان کبد گفت: سن اهدای کبد بالاست و تاکنون در سن 70 سال نیز انجام داده‌ایم. بر خلاف کلیه که پیوند در سنین بالا قابل استفاده نیست، برداشت کبد در مرگ مغزی در سنین بالا امکان استفاده وجود دارد. البته هر چقدر سن بالاتر برود، امکان پیوند ضعیف می‌شود، اما بارها کبد مرگ مغزی در سنین بالا را استفاده کرده‌ایم و مشکلی پیش نیامده است.
مشکلات پس زدن کبد پیوندی
وی در پاسخ به این که چند درصد پیوندهای کبد پس می‌زند گفت: میزان پس زدن پیوند کبد از کلیه بیشتر نیست و نتایج پیوند کبد از کلیه بسیار بهتر است. در کبد زیاد نگران پس زدن نیستیم، زیرا سازگاری کبد با بدن جدید با دارو و درمان بسادگی کنترل می‌شود. اگر بیمار داروهایش را به صورت مرتب مصرف و به توصیه‌ها عمل کند، به ندرت پس زدن کبد اتفاق می‌افتد.
رییس بخش جراحی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی با تاکید بر این که بعد از پیوند کبد و زمانی که بیمار از بیمارستان مرخص می‌شود و به خانه می‌رود، باید زیر نظر پزشک گوارش باشد گفت: دستورات و ملاحظاتی وجود دارد که باید پزشک به بیمار منتقل کند. وی با اعلام این که در ماه‌های اول نگران مشکلات عفونی و پس زدن کبد هستیم گفت: به همین دلیل کنترل‌ها و نظارت‌های دائم انجام می‌دهیم و بیماران باید به درمانگاه بیایند. اوایل هفته‌ای یکبار و در ادامه دو هفته یکبار از بیمار پیوند کبد آزمایش می‌گیریم و داروهای بیمار کنترل می‌شود.
داروهای بعد از عمل پیوند کبد
دکتر جعفریان گفت: داروهایی برای جلوگیری از پس زدن کبد تجویز می‌شود که مصرف آنها حیاتی است و باید به صورت دائم مصرف شود. اگر بین این داروهای خاص فاصله بیفتد، امکان بروز مشکل و حتی پس زدن پیش می‌آید. معمولاً پس از 6 ماه مشکلات کمتر و پس از یکسال تقریباً به صورت عادی در می‌آید و بیمار در کمتر از 6 ماه می‌تواند به زندگی عادی برگردد.
رییس بخش جراحی و پیوند کبد بیمارستان امام خمینی در خصوص کمبود داروهای خاص بیماران کبدی گفت: هنوز در مورد داروهای کبد مشکل خاصی نداریم. البته به صورت مقطعی پیش می‌آید که برخی داروها کمیاب شود، به خصوص در زمانی که بیمار در بیمارستان بستری است، اما در زمانی که بیمار ترخیص می‌شود، داروها در دسترس او قرار دارد.
دکتر جعفریان با اعلام این که گاهی پیش می‌آید که در دوران بستری با کمبود دارو مواجه شویم گفت: داروهای بیماران کبدی حیاتی است، اما خوشبختانه کمبودها حل شده است. بسیاری از داروها در داخل تولید می‌شود، اما برخی داروهای کبد تولید داخل ندارد و همان‌ها با کمبود رو‌به‌رو می‌شود.