دکتر منوچهر قارونی
تشخیص ایسکمی قلب به کمک نوار قلب
نوار قلب اولین وسیله‌ای است که برای بیمار مشکوک به سکته قلبی و دارای علائم کلینیکی است کاربرد دارد. این علائم شامل: عرق سرد، رنگ پریدگی (مثل گچ دیوار)، تهوع و استفراغ می‌باشد پس از گرفتن نوار قلب، در اکثر موارد تنگی رگ و عدم خون‌رسانی به قلب تأیید می‌شود. گاه ممکن است در ساعات اولیه سکته قلبی، نوار قلب چیزی را نشان ندهد، ولی گرفتن شرح حال بیمار کمک بزرگی به پزشک در تشخیص می‌کند.به عنوان مثال، در بیمار بالای چهل سال که دویده از پله بالا رفته، یا با کسی مشاجره کرده و دچار درد قلبی شده یا رنگش پریده، گرفتن شرح حال ارزش بیشتری در تشخیص به موقع دارد.
نکته: تست ورزش حتما باید در بیمارستان انجام شود.
تست ورزش
انجام تست ورزشی پس از سکته قلبی وقبل از ترخیص بیمار باید در بخش سی‌سی‌یو انجام شود. در این آزمایش بررسی می‌شود که آیا بیمار قادر است به مدت 12 دقیقه با دوچرخه پا بزند؟ در این حالت همزمان نوار قلب و فشارخون بیمار چک می‌شود ودر صورتی که بیمار دچار علائمی مانند درد قلبی، پریدگی رنگ، آریتمی، افت فشارخون، کاهش تعداد ضربان قلب ایجاد شد، باید به آن توجه ویژه‌ای گردد.
نکته: انجام تست ورزش در مطب جایز نیست. این تست حتی باید در بیمارستان و نزدیک بخش CCU انجام شود.
تست باید در جایی انجام گیرد که وسایل کافی و دستگاه‌های شوک موجود باشد؛ زیرا در موارد بسیاری دیده شده که هنگام انجام تست ورزش مرگ ناگهانی و سکته قلبی و آریتمی رخ داده و به علت موجود نبودن تجهیزات لازم برای شوک، بیمار دچار مرگ شده است.
علائم مثبت بودن تست ورزش
گفتیم که در تست ورزش بیمار باید به مدت 12 دقیقه پا بزند، با توجه به اینکه هر سه دقیقه رکاب سفت‌تر می‌شود، بیمار ناچار می‌شود قوی‌تر پا بزند، یا در تست تردمیل که فرد در صفحه متحرک شروع به دویدن می‌کند، صفحه در ابتدا به آرامی حرکت می‌کند و به تدریج شیب صفحه و سرعت حرکت آن افزایش می‌یابد؛ به طوری که در دقیقه چهارم سرعت خیلی زیاد می‌شود و بیمار کاملا در حال دویدن است. در این حالت اگر فردی دچار سکته قلبی شده باشد ضربان قلب و فشارخون سیستولی او (120 mmHg) در پایان12 دقیقه به 200-180 میلی‌متر جیوه و ضربان قلبش از 70 به 160-140 می‌رسد که نشان می‌دهد قلب این بیمار فقط دارای یک رگ تنگ بوده و سکته کرده است؛ ولی بیمار در وضعیت نسبتا خوبی به سر می‌برد.
ولی متاسفانه در اکثر قصورات پزشکی که منجر به شکایات پزشکی قانونی می‌شود می‌بینیم علیرغم اینکه پس از انجام تست ورزش، ضربان قلب بیمار از 70 به 40 و فشارخون سیستول وی از 120 میلی‌متر جیوه به 80 دقیقه 8 یا 9 رسیده، پزشک معالج متوجه مشکل بیمار نشده و با ادامه تست منجر به فوت بیمار شده است. پس افت فشارخون سیستولی هنگام ورزش و کاهش ضربان قلب، علامت هشداردهنده محسوب می‌شود که پس از بروز این علائم باید بلافاصله تست ورزشی قطع شود.
در صورت مثبت بودن تست ورزش مرحله بعد، آنژیوگرافی است تا معلوم شود کدام رگ‌ها دچار تنگی شده‌اند.
آنژیوگرافی در تشخیص سکته قلبی
در صورتی که چند رگ قلبی دچار تنگی شده باشد و توجهی به آن نشود، ممکن است که پس از یک سال رگ‌ها بسته شود وبیماری که با یک سکته 15 درصد از بافت قلبی را از دست داده، با سکته دیگری 15 درصد دیگر از نسج قلبی خود را از دست بدهد و بیماری که 30 درصد از نسج قلبی خود را از دست بدهد دچار نارسایی و شوک قلبی می‌شود.
با انجام آنژیوگرافی رگ تنگ را می‌توان پیدا کرد و بر اساس وضعیت بیمار، یا بالون گذاشته می‌شود و یا مورد کرونری آرتری بای‌پس گرافت (CABG) قرار می‌گیرد. پس آنژیوگرافی در مورد بیمارانی که دچار سکته قلبی شده‌اند حتما باید انجام شود.
سی‌تی آنژیو
اخیرا با استفاده از دستگاه جدیدی به نام سی‌تی آنژیو با تزریق ماده حاجب در رگ می‌توان گرفتگی رگ را تشخیص داد. در این روش با تزریق ماده حاجب در ورید دست تمام عروق کرونر توسط کامپیوتر بررسی می‌شود. اما در بیمارانی که کاندید عمل و یا استفاده از بالون هستند، انجام آنژیوگرافی معمولی به تنهایی کفایت می‌کند. در بیمارانی که سکته نکرده‌اند ولی مشکوک به گرفتگی رگ یا مشکل دیگری هستند یا بیماری که قبلا تحت عمل بای‌پس قرار گرفته و دچار درد قلبی است، سی‌تی آنژیو بسیار کمک‌کننده است تا بررسی شود آیا رگ بای‌پس وی باز است یا خیر. در این حالت دیگر نیازی به انجام آنژیوگرافی معمولی نیست و روش تهاجمی (آنژیوگرافی) در این مورد ضرورتی ندارد.
مکانیسم کار در روش سی‌تی آنژیو
در سی‌تی آنژیو ماده حاجب رادیواکتیو با پمپ به داخل رگ بیمار تزریق می‌شود. این ماده از طریق ورید وارد قلب شده و در تمام بدن پخش می‌گردد. با توجه به اینکه فقط 50 سی‌سی ماده حاجب تزریق شده است در 5 لیتر خون به طور معمول قابل اندازه‌گیری نیست ولی توسط کامپیوتر، آن مقدار ماده رادیو ایزوتوپ را که در عروق کرونر و قلب وجود دارد می‌گیرد و تقویت می‌کند وبرای عروق قلب و قلب را به خوبی نمایان می‌سازد که کیفیتی بسیار بالاتر از آنژیوگرافی معمولی دارد زیرا در این روش کلسیم موجود در جدار رگ‌ها نیز نشان داده شده و درصد آهکی شدن رگ‌های قلب نیز به روشنی مشخص می‌شود. به نظر می‌رسد روش سی‌تی آنژیو در دهه‌های آینده تا حدی پیشرفت می‌کند که جای آنژیوگرافی معمولی را می‌گیرد. در این روش جراح می‌تواند با یک سی‌تی‌آنژیو به راحتی اقدام به عمل (بای‌پس) نماید. ولی در حال حاضر برای تصمیم‌گیری در مورد جراحی هنوز هم نیاز به انجام آنژیوگرافی معمولی وجود دارد.