دکتر محمد تلک‌آبادی فوق تخصص گوارش و کبد
هدف از درمان در خونریزی واریس‌های مری کاهش جریان خون و ریه پورت از طریق دارو (استفاده از بتابلاکر، وازوپرسین و یا آنالوگ‌های آن) و یا کاهش مقاومت داخل کبدی که با استفاده از داروهایی همچون نیترات‌ها یا اقدامات تهاجمی رادیولوژیک یا جراحی مانند Portosystemic shunt می‌باشد.
Pharmacologic Therapy
داروهای مورد استفاده در دو دسته قرار می‌گیرند:
1) داروهای کاهنده جریان خون پورتال
a) Non Selective Beta- adrenrgic blocking
b) Vasopressin
c) Soma to stain and its analogs
2) داروهای کاهنده مقاوم داخل کبدی
a) Nitrates
b) Alpha -Adrenergic blocking agents
c) Angiotensin receptor blocking agents
داروهایی مانند سوماتواستاتین‌ها به شکل فوری جریان خون Splanohepatic را کاهش می‌دهد.
داروهای بتابلاکر که با کاهش جریان خون و پورت فقط برای پیشگیری از خونریزی و یا جلوگیری از خونریزی مجدد از واریس کاربرد دارد.
داروهایی که میزان Intera hepatic vascular resistance را کم می‌کنند شامل آدرنرژیک بلاکرها، انالاپریل و خانواده آن و نیترات‌ها می‌باشد. اما فقط نیترات‌ها در حال حاضر برای این مورد استفاده می‌شود.
دیورتیک‌‌ها که با کم کردن حجم باعث کاهش فشار ورید پورت می‌شود اما به شکلی روتین توصیه نمی‌شود.
متوکلوپرامید و سیزاپراید با کاهش فشار اسفنکتر تحتانی مری باعث کاهش Intra Variceal Pressure می‌شود. اما در حال حاضر در حال Clinical triall می‌باشد و فعلا توصیه نمی‌شود.
وازوپرسین و آنالوگ‌های آن:
وازوپرسین و آنالوگ‌های آن با انقباض عروق احشایی و کاهش Portal venous Inflow ، باعث کاهش فشار ورید پورت می‌شود.
این داروها دارای عوارض جانبی جدی سیستمیک هستند و حتی به علت وازوکنستریکشن عروق گاهی باعث نکروز روده‌ها می‌شود. علاوه بر این مورد وازوپرسین دارای اثر direct negative Inotropic and chronotropic بر روی میوکارد می‌باشد که منجر به کاهش Cardiac out Put و برادی کاردی می‌شود.
ثانیاً از طریق افزایش afterload باعث افزایش خطر انفاکتوس قلبی و ثالثاً به علت اثر آنتی‌دیورتیک که به خاطر اثر وازوپرسین بر روی کلیه‌ها دارد باعث هیپوناترمی می‌شود.
Terlipressin (ترالیپرسین) یک آنالوگ وازوپرسین است که نسبت به آن، اثرات سیستمیک جانبی کمتری دارد.
هم وازپرسین و هم ترالپیرسین در ترکیب با نیترات‌ها اثرات سیستمیک کمتری دارد. به همین دلیل و تنها دارویی که Survival را در بیماران با خونریزی واریس افزایش می‌دهد Terlipressin می‌باشد. Terlipressin ترجیحا استفاده می‌شود.
سوماتواستاتین و آنالوگ‌های آنها
سوماتواستاتین‌ها در جریان خون نیمه عمر 3-1 دقیقه می‌باشند که اثرات چندانی ندارد اما longe-acting آنالوگ نیز ساخته شده است که octreotideو lanreotide و Vapreotide از جمله اینها می‌باشد.
سوماتواستاتین با آزاد کردن گلوکاگن باعث کاهش فشار ورید پورت و جریان خون کولترال‌ها می‌شود.
دوز شروع آن با mg250 به شکل بولوس می‌باشد دارو باید به شکل مداوم انفوزیون شود حداکثر دوز دارو مشخص نیست ثابت شده است که دارو با دوزهای بالاتر اثر موثرتری در کاهش فشار پورتال دارد.
اثر دیگر سوماتواستاتین‌ها بر کاهش جریان خون Postprandial می‌باشد.
به دنبال خونریزی گوارشی، خون در معده و دستگاه گوارش مانند یک غذا عمل می‌کند که باعث افزایش فشار ورید پورت می‌شود. که این افزایش جریان خون Post prandial توسط سوماتواستاتین کنترل می‌شود.
اکتروتاید نیمه عمر متوسط 80 تا 120 دقیقه دارد ولیکن اثر آن بر روی فشار ورید پورت به شکل طولانی مدت نخواهد بود. تزریق اکتروتاید به شکل انفوزیون مداوم با اثر کاهش مداوم فشار Post prandial به شکل مداوم نمی‌تواند فشار ورید پورت را کاهش دهد.
تحقیقات تصادفی کنترل انجام شده ثابت کرده است که اثر اکتروتاید یا سوماتواستاتین در کنترل خونریزی مری اثر معادل با اسکروتراپی را خواهد داشت.
بنابراین در عمل (Clinical Practice) می‌توان از اکتروتاید یا سوماتواستاتین به همراه یک اقدام اندوسکوپی در کنترل خونریزی استفاده کرد.
