خونریزی در واریس مری

دکتر محمود ملک‌آبادی فوق تخصص گوارش

سیروز کبدی یکی از بیماری‌های نسبتا شایعی است که آمریکا از هر یک هزار نفر، 316 نفر به آن مبتلا می‌شوند و یکی از عوارض اصلی سیروز، خونریزی گوارشی فوقانی می‌باشد. مورتالیتی و موربیدیتی آن نیز بسیار بالا می‌باشد. به طوری که هر اپی‌زود خونریزی 30 درصد مورتالیتی به همراه دارد. به علاوه شانس خونریزی مجدد در طی سال اول 70 درصد می‌باشد. خونریزی از واریس در 40 درصد از بیماران سیروز دیده می‌شود.
پیشرفت و بزرگ شدن واریس چگونه است؟
براساس مطالعات مختلفی که تاکنون انجام شده است. در یکی از مطالعات که بر روی 206 بیمار مبتلا به سیروز انجام گرفت، 113 نفر بدون واریس و 93 نفر مبتلا به واریس‌های کوچک بودند، و در طول مدت 37 سال که بیماران تحت نظر و تحت اندوسکوپی سالیانه قرار گرفتند نتایج زیر به دست آمد:
1- واریس‌های جدید، 5 درصد در سال و 28 درصد در سه سال اتفاق می‌افتد.
2- واریس‌های کوچک، 12 درصد در سال اول و 31 درصد در سال دوم تبدیل به واریس‌های بزرگ شدند.
3- فاکتورهای قابل پیش‌بینی براساس Child Pugh-Score و وجود نقاط اریتم روی واریس در نخستین آندوسکوپی علت و بروز ناشی از الکل بوده است.
4- خونریزی به شکل Significant در گروه با واریس‌های کوچک بیشتر بود.
هایپرتانسیون پورتال و خونریزی گوارشی
خونریزی از واریس‌ها و آنسفالوپاتی کبدی و آسیت، سه عارضه اصلی سیروز کبدی می‌باشد. البته این عوارض نتیجه پورتال هیپرتنش ناشی از سیروز کبدی می‌باشد در پورتال هایپرتنشن افزایش 6 میلی‌متر جیوه یا بیشتر در فشار سیستولی بروز می‌کند. پورتو سیستمیک کولترال به دنبال این پورتال هایپرتنشن تشکیل می‌گردد که باعث کاهش پورتال هایپرتنشن می‌گردد که کولترال در gastro Esophagal junction و دیگر نقاط تشکیل می‌شود. این کولترال‌ها اجازه می‌دهد که آمونیاک که می‌بایست در کبد تخمیر شود، بدون تخمیر شدن وارد جریان خون سیستمیک شده و عوارض مغزی از جمله آنسفالوپاتی را باعث شود. عمدتا پورتال هایپرتنشن با رتانسیون کلیوی سدیم و آب همراه است که باعث ایجاد آسیت خواهد شد. یکی از عوارض عمده پورتال هایپرتنشن و تشکیل عروق کولترال، واریس‌های مری می‌باشد.
تشخیص واریس‌های مری
همه بیمارانی که با تشخیص سیروز کبدی بستری شده‌اند می‌بایست تحت اندوسکوپی فوقانی دستگاه گوارش قرار ‌گیرند. در صورتی که در اندوسکوپی این بیماران واریس مشاهده نشد، اقدام بعدی چه می‌باشد؟ این بیماران هر 3-2 سال یک بار می‌بایست با اندوسکوپی فوقانی بررسی شوند. 
در صورت مشاهده واریس، اقدام بعدی کدام است؟
اگر واریس کوچک دیده شد، می‌بایست هر 2-1 سال اندوسکوپی تکرار شود. در تشخیص و غربالگری بیماران، اقدام دیگری ضرورت دارد؟ خیر، برای تشخیص از روش‌های دیگری همچون CTScan و MRI نیز می‌توان استفاده کرد. اما در استفاده از اندوسکوپی به تشخیص قطعی‌تری می‌رسیم. فاکتورهای پیش‌بینی کننده خونریزی در واریس شامل موارد زیر می‌باشد.

1- Location of Varicos
2- اندازه واریس
3- شرایط کلینیکی و بالینی بیمار
4- فشار واریس
واریس‌ها در کدام قسمت از دستگاه گوارش به وجود می‌آیند؟
شایع‌ترین محل برای ایجاد واریس، قسمت دیستال ازوفاگوس معده و رکتوم می‌باشد. هرچند از لحاظ تئوری، در هر قسمت از دستگاه گوارش امکان تشکیل واریس وجود دارد. واریس‌ها در قسمت میانی مری عمیق‌تر از ساب موکوزال می‌باشد، ولی با بزرگ شدن و پیشرفت، واریس سطحی‌تر می‌گردد، خصوصا در ناحیه دیستال مری، واریس‌ها سطحی‌تر است. بنابراین در قسمت دیستال مری، واریس‌ها از بافت‌های حمایتی کمتری برخوردار است و احتمال خونریزی در واریس این قسمت‌‌ها بیشتر است. همچنین در واریس‌هایی که در فوندوس معده تشکیل می‌شوند، احتمال خونریزی بیشتر است.
تقسیم‌بندی واریس
واریس براساس محل قرارگیری به دو گروه تقسیم می‌شوند:
1- واریس‌هایی که از مری شروع شده و Lesser and graster Curves معده ختم می‌شوند که به نام gastro esophageal varices (GOV) خوانده می‌شود.
(GOV) در دو گروه I و II طبقه‌بندی می‌شوند.
2- نوع دیگر واریس‌های معده، فقط در معده هستند و تحت عنوان (Isolated gastric varices) که در فوندوس هستند شناخته می‌شوند.
اندازه واریس
آیا بین اندازه واریس و شانس خونریزی از واریس رابطه‌ای وجود دارد؟
براساس قانون لاپلاس هر چقدر اندازه واریس بزرگتر باشد، شانس خونریزی از آن بیشتر خواهد بود.
اندازه واریس به صورت زیر طبقه‌بندی می‌شوند.
F1- واریس‌های کوچک که در مری قرار می‌گیرد.
F2- واریسی که حالت tortuous داشته و کمتر از یک سوم لومن مری را گرفته باشد.
F3- واریس‌های بزرگتر که Coil-shape باشد و بیش از یک سوم مری را درگیر گرفته باشد.
شکل واریس
در شدت خونریزی از واریس موثر است.
1- در صورتی که به شکل red sign باشد، شانس خونریزی از آن بیشتر است.
2- Cherry red spot
3- Hemato cystic
4- (Blood blisters)
اشکال کلینیکی
درجه اختلال عملکرد کبدی ریسک فاکتور مهم در خونریزی از واریس می‌باشد. Child Score یک اندکس مناسب بر عملکرد کبدی می‌باشد در Scoreهای بالا شانس خونریزی بیشتر می‌شود. تاریخچه‌ای از خونریزی از واریس، احتمال خونریزی را بیشتر می‌کند.