مراقبت‌‌های قبل و بعد از جراحی اندوسکوپیک بینی و سینوس

دکتر محسن نراقی، جراح و متخصص گوش و حلق و بینی، رییس انجمن تحقیقات جراحی راینولوژی، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

جراحی‌‌های بینی و سینوس برای درمان طیف وسیعی از بیماری‌‌های مختلف مانند پولیپ‌‌های بینی، سینوزیت‌‌های مزمن، بزرگی شاخک‌‌های بینی، انحراف تیغه بینی، تومورهای بینی و سینوس، سوراخ شدگی تیغه بینی، تومورهای قاعده جمجمه، نشت مایع مغزی نخاعی، بیرون زدگی چشم در بیماری تیروئید، شکستگی‌‌های صورت، اختلالات و التهاب مجاری اشکی، آلرژی‌‌های بینی مقاوم به درمان طبی و بسیاری از بیماری‌‌های دیگر مورد استفاده قرار می‌‌‌گیرد.

بعضی از دلایل دشواری این جراحی‌‌ها

1.جراح اندوسکوپیک بینی جراح یک دست است و فقط با یک دست امکان به کاربردن ابزار را دارد چون با دست دیگر خود باید اندوسکوپ را نگه دارد درحالیکه در جراحی‌‌های لاپارسکوپی فرد کمک جراح باعث می‌‌‌شود تا جراح با دو دست خود آزادانه کار کند.2. منطقه بینی جزء پر خون ترین نواحی آناتومیک بدن است و کوچک‌ترین دستکاری در داخل بینی موجب خونریزی می‌‌‌شود. به همین دلیل است که گاه بیش از هزار مرتبه جراح مجبور می‌‌‌شود تا اندوسکوپ را برای تمیز کردن از بینی خارج نموده، و دوباره وارد بینی کند که لازمه آن حوصله بسیار زیاد جراح است.3. آناتومی سینوس‌‌ها و رابطه آن با قاعده جمجمه آناتومی بسیار متغیر و دشواری است و در هیچ دو انسانی این آناتومی با هم منطبق نیست. حتی آناتومی سمت راست و چپ همیشه متفاوت است. بنابراین جراح علاوه بر احاطه به آناتومی لازم است از تمام تفاوت‌‌های احتمالی آگاه باشد.4. مجاورت سینوس‌‌ها با چشم و مغز و عناصر حیاتی مانند شاهرگ اصلی مغز چنان درهم آمیخته است که گاهی شریان اصلی مغز یا عصب بینایی به داخل سینوس برجسته شده و جراح باید با دید دقیق و توجه کامل، جراحی را به سرمنزل مقصود برساند، همانند فردی که با تمرین زیاد می‌‌‌تواند بر روی یک طناب که دو سر آن به دو آسمان خراش متصل شده است راه برود و به طرف دیگر برسد بدون اینکه به یک سمت (به داخل مغز) یا به سمت دیگر (به داخل چشم) سقوط .

با وجود تمام احتمالات فوق الذکر، دانش، مهارت و تجربه جراح در کنار رعایت دستورات و مراقبت‌‌های قبل و پس از عمل نه تنها از مشکلات و عوارض حین عمل جلوگیری می‌‌‌کند بلکه باعث می‌‌‌شود تا با به حداقل رساندن احتمال عود بیماری، بیمار کیفیت زندگی بهتری داشته باشد.در صورتی که بهترین جراحی انجام شود ولی مراقبت‌‌های پس از عمل صورت نگیرد، ممکن است تمام زحمات جراح و ناراحتی‌‌هایی که بیمار برای بهبود بیماری خود تحمل کرده به هدر رفته و با عود بیماری مجدداً عمل جراحی دیگری لازم شود.شاید بتوان گفت که در جراحی‌‌های اندوسکوپیک بینی و سینوس تنها پنجاه درصد کار در اتاق عمل صورت می‌‌‌گیرد و پنجاه درصد بقیه مربوط به مراقبت‌‌های پس از جراحی است.این مراقبت‌‌ها شامل مراقبت‌‌های قبل از عمل و مراقبت‌‌های پس از عمل می‌‌‌شوند.

مراقبت‌‌های پیش از عمل جراحی

1. از مصرف داروهایی که انعقاد خون را مختل می‌‌‌کنند مانند آسپرین، بروفن، دیکلوفناک، پیروکسیکام، پلاویکس، وارفارین و سایر دارو‌‌های با اثر ضد انعقادی حداقل ده روز قبل از جراحی خودداری شود.

2. استعمال دخانیات و در معرض دود سیگار، قلیان و پیپ بودن حداقل به مدت شش ماه قبل از جراحی اجتناب شود. سیگار و هر نوع دخانیات ترمیم بافتی پس از جراحی اندوسکوپیک را مختل کرده و احتمال عود را بالا می‌‌‌برند به طوری که در مطالعات انجام شده در بین تمام عوامل مختلف سیگار در رأس عوامل منجر به شکست درمان شناخته شده است.

3. با توجه به اینکه یک سوم بیماران مبتلا به پولیپ بینی دچار آسم همزمان هستند لازم است این بیماران تحت نظر متخصص ریه به درمان آسم بپردازند تا هنگام جراحی آسم آن‌‌ها کنترل شده باشد.

4. در صورت ابتلا به هر عفونت ویروسی مثل سرماخوردگی، عمل جراحی باید حداقل به مدت سه هفته به تعویق افتد زیرا در این حالت، پر خونی بینی منجر به خونریزی بیش از حد در حین عمل می‌‌‌شود.

5. در موارد خاصی با تجویز پزشک جهت کم کردن التهاب پیش از عمل ممکن است دارو‌‌های آنتی‌بیوتیک و استروئیدی تجویز شود که معمولاً چند روز قبل از عمل مصرف آن شروع می‌‌‌شود.

6. در تمام بیماران قبل از جراحی انجام دو اقدام تشخیصی ضروری است: اندوسکوپی تشخیصی و سی تی اسکن سینوس‌‌ها.

 مراقبت‌‌های پس از عمل جراحی

با توجه به اینکه شایعترین علت انجام جراحی اندوسکوپیک بینی و سینوس، پولیپ‌‌های بینی به همراه سینوزیت مزمن است و این بیماری تمایل به عود زیادی دارد، مراقبت‌‌های پس از عمل نقش اساسی و کاهش عود پس از جراحی خواهد داشت. 

1. موقع خواب سر کمی بالاتر از حالت عادی باشد. (می‌توان از دو بالش استفاده کرد)

2. از خالی کردن بینی با فشار (فین کردن) اجتناب شود چون این مسئله ممکن است موجب پاره شدن مویرگ‌‌ها و خونریزی بینی شود.

3. نشت خون به مقدار کم از سوراخ‌‌های بینی یا از پشت حلق طبیعی است ولی در صورتی که میزان خونریزی زیاد باشد مثلاً موقع خم کردن سر، قطره قطره خون از بینی خارج شود و به اصطلاح خونریزی فعال وجود داشته باشد لازم است به پزشک معالج اطلاع داده شود تا اقدامات لازم جهت بندآوردن خونریزی صورت گیرد.

4. درصورت کاهش دید یا نشت مایع زلال از یک سوراخ بینی، به پزشک معالج اطلاع داده شود.

5. در هفته نخست پس از جراحی بررسی اندوسکوپیک اول صورت می‌‌‌گیرد. در این اندوسکوپی لخته‌‌های باقیمانده خارج شده و ترشحات گیر افتاده ممکن است ساکشن شود. در دو ماه ابتدایی پس از جراحی هر هفته اندوسکوپی تشخیصی در جهت هدایت روند ترمیم زخم‌‌ها در حفره‌‌های بینی و سینوس‌‌ها انجام می‌‌‌شود. پس از دو ماه فواصل اندوسکوپی‌‌های تشخیصی، هر دو هفته یک بار بتدریج به هر سه هفته، هر ماه، هر 6 هفته، هر 2 ماه انجام می‌‌‌شود تا به مرحله پایدار روند التیام برسد. هنگامی که شرایط داخلی بینی و سینوس‌‌ها به وضعیت مطلوب برسد، اندوسکوپی‌‌های تشخیصی هر سه ماه، جهت حفظ و نگهداری حالت مطلوب و تجویز دارو بر اساس مشاهده وضعیت مخاطی بینی و سینوس‌‌ها صورت می‌‌‌گیرد. روند ترمیم زخم‌‌های داخل بینی و سینوس پس از جراحی اندوسکوپیک یک روند بسیار پیچیده و پر فراز و نشیب است و کوچکترین غفلت در مراقبت‌‌های پس از عمل کردن ممکن است موجب عود سریع سینوزیت مزمن و پولیپ شود. به همین دلیل است که هر جراحی که بیمار مبتلا به پولیپ بینی و سینوزیت مزمن را برای جراحی قبول می‌‌‌کند باید نسبت به انجام دقیق تمام مراقبت‌‌ها و اقدامات پس از عمل پایبند بوده و وقت و زمان کافی به این امر مهم اختصاص دهد و بیمار را در نیمه راه رها نکند. در صورتی که یک جراحی اندوسکوپیک بینی و سینوس با اصول صحیح علمی و با رعایت تمام مراقبت‌‌ها صورت گیرد، می‌‌‌توان تا حد 90 درصد بیمار را در شرایط مطلوب حفظ کرد و احتمال عود را به زیر 10 درصد رساند.

6. یک اقدام مهم در تمیز نگه داشتن وکاهش التهاب حفره‌‌های بینی و سینوس‌‌ها، شستشوی بینی با محلول نمکی پس از هفته اول است. گاهی لازم می‌‌‌شود روزانه بیش از ده بار این کار انجام شود. به تدریج که مقدار ترشحات کمتر می‌‌‌شود، نیاز به شستشو هم کمتر می‌‌‌شود. در روزهای اول می‌‌‌توان شستشو را با استفاده از یک سرنگ 20 سی سی که سوزن آن برداشته شده است در حال ایستاده در دستشویی انجام داد. سر سرنگ را باید جلوی سوراخ بینی قرار داده و با فشار محلول نمکی را به داخل بینی وارد کرد. مایع برگشتی از راه بینی و یا دهان خارج می‌‌‌شود. همچنین می‌‌‌توان پس از شستن تمیز دست‌‌ها، مقداری محلول را روی دست ریخته و به آرامی به داخل بینی کشید. در این حالت بیشتر محلول از راه پشت حلق و از دهان خارج می‌‌‌شود. وسایل کمکی شستشوی بینی هم در داروخانه‌‌ها موجود است ولی مهم این است که هر فرد به هر روشی که برای او راحت تر و موثرتر است این کار را انجام دهد.

7. استفاده از اسپری‌‌های بینی با تجویز پزشک برحسب یافته‌‌های مشاهده شده در اندوسکوپی‌‌های تشخیصی، در مهار کردن روند التهاب و جلوگیری از عود پولیپ و سینوزیت مزمن موثر است. مقدار و نوع اسپری و مدت زمان استفاده از آن پارامترهایی هستند که در اندوسکوپی‌‌های پس از عمل تعیین می‌‌‌شوند. 

8. از شنا در استخر تا زمانی که پزشک اجازه آن را نداده خودداری شود. کلر موجود در آب استخر به شدت برای مخاط بینی و سینوس‌‌ها تحریک کننده است.