دکتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق
بیمار خانمی 63 ساله است که با سابقه بیماری فشار خون و بزرگی قلب تحت درمان بوده است و از داروهایی مانند دیگوکسین، ایزوسورباید، کاپتوپریل، فورسماید استفاده میکرده است. بیمار با تنگی نفس، درد آنژینی، سرگیجه که از صبح روز مراجعه شروع شده است به بیمارستان امیراعلم مراجعه کرده و بستری شده است. در سمع قلب، بنا به گزارش اینترن و رزیدنت، نبض منظم، صدای اول قلب ثابت و سوفل Mild systolic در کانون میترال همراه با S3 شنیده شده است، بیمار در گزارش صبحگاهی معرفی میشود. با رؤیت نوار قلب، معلوم میگردد بیمار ریتم فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی کند دارد.
چرا با وجود ریتم فوق، نبض را منظم و صدای اول قلب را ثابت معرفی کرده است؟ همانطور که گفتیم در نوار قلب، ریتم بیمار فیبریلاسیون دهلیزی با پاسخ بطنی 50 در دقیقه میباشد که اولین تشخیص، مسمومیت با دیگوکسین مطرح میشود زیرا هیچ‌وقت نباید پاسخ بطنی در فیبریلاسیون دهلیزی از 80 کمتر و از 180 بیشتر شود زیرا زمان استراحت گره AV،34 صدم ثانیه میباشد و اگر یک دقیقه را بر 34/0 تقسیم کنیم 180 به دست میآید و هرگاه با دیگوکسین زمان تحریک‌ناپذیری گره AV را زیاد کنیم پاسخ بطنی از 80 کمتر میشود که این خود نشانه مسمومیت با دیگوکسین است و علت ظاهر شدن درد آنژینی و برادیکاردی میباشد.
در شرح حال بیمار گفته شده که بیمار روزانه یک قرص دیگوکسین مصرف میکند. باید بدانیم ایرانیها نسبت به دیگوکسین حساسیت بیشتری دارند و دوز دیگوکسین در سطح سلول 20 برابر دوز سطح خونی است و عامل ارث و ژن نقش زیادی در مقدار دارو و در سطح سلول دارد و بنابراین این دارو باید برای ایرانیها، دوز کمتر، با دوز نصف قرص شروع شود و از 50 سالگی به بالا 6 روز در هفته، با همین دوز شروع شود. در حالی که در اکثر کتاب‌های خارجی دوز روزانه دیگوکسین را 5/7 میلیگرم، یعنی روزانه 5/1 قرص ذکر کرده‌اند که اگر چنین روش درمانی را در بیماران ایرانی به کار ببریم، به سرعت مسمومیت با دیگوکسین ظاهر میشود.
نکته:
اگر بیماری بدون مصرف دیگوکسین با ریتم فیبریلاسیون و پاسخ بطنی کند مراجعه کند باید به فکر بیماری گره سینوسی و یا در اصطلاح Synus Sick syndrome بود.اگر بیمار با AF تند مراجعه نمود و فقط نصف آمپول دیگوکسین تزریق نمودیم و پاسخ بطنی بیمار خیلی فاحش بود یعنی پاسخ بطنی 130 را ناگهان به 50 تقلیل داد باید بدانیم که بیمار زمینه بیماری S.S.S دارد که AF شده است. زیرا AF معمولی با نصف آمپول دیگوکسین چنین پاسخی نخواهد داد.
