هیپرولیپیدمی در بیماران قلبی

دکتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق

خطر ابتلا به بیماری‌های قلبی ‌عروقی درافراد دیابتی بالاست و به خصوص همراهی آن با چربی خون بالا موجب تصلب شرایین می‌شود، برای پیشگیری از سکته‌های مغزی و قلبی در بیماران دیابتی، علاوه بر کنترل قند خون، باید چربی خون نیز توسط پزشک کنترل و پایین نگه داشته شود.

 Case: بیمار خانمی 28 ساله است که سابقه دیابت 10 ساله داشته است و به علت درد جلوی قلبی در CCU بیمارستان امیراعلم بستری می‌شود. بیمار صبح روز بعد در گزارش صبحگاهی معرفی می‌شود در شرح حال ذکر می‌شود بیمار هیپرلیپیدمی دارد. تفاوت بین هایپرلیپیدمی و هایپرلیپمی و هایپرلیپوپروتئینمی چیست؟

هیپرلیپیدمی

منظور از هایپرلیپمی این است که یکی از چربی‌های خون شامل شیلومیکرون‌ها و تری‌گلسیرید و کلسترول بالا است و منظور از هایپرلیپدمی این است که دو تا از چربی‌های خون بالاست و وقتی می‌گوییم هایپرلیپوپروتئینمی  یعنی تمام چربی‌های خون بالا است و معمولا دیابتی‌ها می‌تواند یک چربی خون یا دو چربی خون یا تمام چربی خون‌شان بالا باشد و هر دیابتی ممکن است چربی خاص داشته باشد یا همه چربی‌های خون را داشته باشد.

ولی از نظر ‌آماری تری‌گلسیرید در دیابتی‌ها بیشتر بالا است. یعنی اگر تقسیم‌بندی چربی‌های خون فرد فردریکسن را که شامل 5 تیپ می‌باشد را بحث کنیم، در دیابت تیپ IV بیشتر دیده می‌شود.

تیپ 1 فردریکسن: چربی‌های غذای خورده شده در سطح روده به اسیدهای چرب تجزیه می‌شود و وقتی که جذب روده شد یک ترکیب ساده انجام می‌دهد که به آن شیلومیکرون گفته می‌شود یا تری‌گلسیرید اگزوژن برای اینکه به کبد برود نیاز به یک حامل به نام پروتئین با زنجیره سنگین (HDL) دارد که در این تیپ آنزیم لیپوپروتئین لیپاز نقش دارد زیرا این آنزیم عامل نشاندن شیلومیکرون‌ها در خون رها هستند.

رنگ خون اینها مانند شیر پاستوریزه است و به جای رنگ قرمز رنگ شیری دارد و این افراد در صورت و انگشتان و سفیدی چشم گزانتوما دارند. این تیپ افراد سکته نمی‌کنند بلکه به علت تجمع شیلومیکرون‌ها ممکن است مجاری پانکراس بسته شود و ایجاد پانکراتیت کند که در این موقع از هپارین استفاده می‌شود.

زیرا هپارین باعث فعال شدن آنزیم لیپوپروتئین لیپاز می‌شود .پس در این تیپ شیلومیکرون‌ها بالا، HDL بالا و کاغذ کروماتوگرافی به علت سنگینی، HDL در قسمت پایین کاغذ رسوب کرده و باند پهن آلفا را ثبت می‌کند.

تیپ 2فردریکسن:تیپ 2 فردریکسن به دو دسته تیپ 2A و تیپ 2B تقسیم می‌شود.

تیپ 2A: این تیپ ارثی است. در این تیپ کلسترول بالا است. حامل کلسترول که پروتئینی با زنجیره سبک (LDL) است بالاتر از حد طبیعی است و در کروماتوگرافی چون سبک است بالای کاغذ رسوب می‌کند و به آن باند بتا گفته می‌شود که بسیار پهن رسم می‌شود. این تیپ بسیار خطرناک است. افراد این تیپ در سنین جوانی سکته می‌کنند و به نظر می‌رسد که نقص در فیبروبلاست‌ها باشد.

تیپ 2B: این تیپ نیز ارثی است. در این تیپ کلسترول (LDL) بالا است و باند بتا پهن می‌شود و در ضمن تری‌گلسیرید بالا است و حمال تری‌گلسیرید (پروتئینی با زنجیره خیلی سبک VLDL) بالا است و در کروماتوگرافی چون خیلی سبک است در نوک کاغذ رسوب کرده و به آن باند پرده بتا گفته که پهن می‌شود. دراین تیپ نیز  ممکن است افراد در جوانی ممکن سکته کنند. درمان در تیپ 2 بسیار مشکل است و اکثرا بیماران حتی با گیاه خواری همچنان کلسترول بالایی دارند دارویی که شاید تا اندازه‌ای موثر باشد کلستیرامین است که از طریق صفرا باعث دفع چربی‌های می‌شود.

تیپ 3: این تیپ مانند تیپ 2B است ولی همیشه مقدار LDL کمتر از 190 می باشد. از فرمول زیر محاسبه می شود که آیااین بیمارر تیپ2B است یا تیپ3:

Total Cholestrol = cholesterol / LDL + (tg/5 + 45)

یعنی کلسترولی که آزمایشگاه اندازه‌گیری می‌کند کلسترول LDL کل است . چون یک‌پنجم مولکول تری‌گلسیرید، کلسترول است و چون کلسترول سایر جاها از جمله شیلومیکرون‌ها حدود 45 می‌باشد، اگر مقدار کلسترول بر روی LDL که مجهول ما است از 190 بیشتر باشد تیپ 2B و اگر کمتر از 190 باشد، تیپ 3 است. این تیپ ارثی بوده و شیوع سکته در این افراد پس از تیپ 2A و 2B است.

تیپ 4: این تیپ ارثی نیست و بیشتر مخصوص افرادی است که چربی زیاد می‌خورند و اکتسابی است در این تیپ کلسترول طبیعی است و باLDL و باند بتا طبیعی است ولیکن تری‌گلسیرید و VLDL بالا است و باند پره بتا پهن است. این تیپ با یک رژیم ساده وداروهایی مثل کلوفیبرات و نیکوتین اسید و جم فیبروزیل به خوبی کنترل می‌شود. افراد این تیپ تا سنین بالا نیز زنده می‌مانند.

تیپ 5: این تیپ نیز اکتسابی بوده و مخصوص افرادی است که خیلی چربی می‌خورند، مانند قصاب‌ها که چربی خام می‌خورند. در این تیپ تری‌گلسیرید و VLDL و باند پرده بتا پهن است ولیکن شیلومیکرون‌ها بالا هستند و HDL بالا است و باند آلفا پهن است.  این نوع شبیه تیپ 1 است که آزمایشگاه سرم را کدر و ابری گزارش می‌کند.

این تیپ نقص در آنزیم لیپوپروتئین لیپاز ندارد. به علت زیاد مصرف کردن چربی فرصت پیدا نمی‌شود که شیلومیکرون‌ها از خون پاک شوند. این تیپ با رژیم و نخوردن چربی کاملا کنترل می‌شود زیرا ارثی نیست. داروهای ضد چربی بیشتر در مورد تیپ 4 و 5 مفید هستند.