دکتر علی بیداری؛ فوق تخصص روماتولوژی
امروزه حجم زیادی از بودجه کشور در حوزه سلامت به بخش دارو و درمان اختصاص دارد باید توجه داشت که تجویز غیرمنطقی داروها، عوارض اقتصادی، اجتماعی و درمانی زیادی در پی خواهد داشت. با نگاهی به نسخه‌هایی که پزشکان تجویز می‌کنند، (غیر از ویتامین‌ها) مسکن‌ها شایع‌ترین داروهایی هستند که توسط پزشکان تجویز شده و بیماران دریافت می‌کنند.
در اینجا با ذکر یک مورد به اهمیت تجویز منطقی داروها را متذکر می‌شویم. یک مرد 24 ساله در مراجعه به پزشک، از کمردرد شکایت دارد، وی اظهار می‌دارد طی 2 سال گذشته دچار کمردرد بوده است، به تدریج کمردرد شدت پیدا کرده و بدتر شده، بیمار به سختی قادر است، به محل دقیق درد کمر اشاره کند، ولی به منطقه وسیعی در پشت و پایین کمر اشاره می‌کند که در این ناحیه دچار درد هستم، علاوه بر این عنوان می‌کند.
صبح‌ها هنگام برخاستن از بستر، به شدت بدنم خشک است و این خشکی ناحیه کمر، گاهی به مدت چند ساعت پس از برخاستن بستر به طول می‌انجامد، بیمار توسط پزشکان متعدد دیده شده و انواع و اقسام مسکن‌ها را در طی 2 سال گذشته مصرف کرده، نام تعدادی از مسکن‌ها را که به یاد دارد شامل: بروفن، ناپروکسن، سلکوکسیب و نووافن بوده و هیچ یک از این مسکن‌ها تاثیر چندانی روی علائم درد کمر نداشته و رضایت بیمار را فراهم نیاورده است.
با توجه به اینکه اطلاع پزشک از برداشت بیمار نسبت به شدت دردش در تشخیص و تجویز پزشک بسیار کمک‌کننده خواهد بود، از بیمار می‌خواهیم که به دردش نمره بدهد و مهم‌تر از آن این است که پاسخ بیمار به درد و سیر طبیعی بیماری را از نظر علائم و تظاهرات درد پیگیری کنیم. به بیمار می‌گوییم اگر عدم وجود درد را نمره صفر و به بیشترین درد ممکنه را که تجربه کرده‌ای نمره ده بدهیم، شما بین صفر تا ده، چه نمره‌ای را برای دردتان قایل هستید، معمولا نمره درد بالای 3 از نظر بیمار، آزاردهنده است و درد هفت، درد غیرقابل تحمل برای بیماران است.
در معاینه فیزیکی بیمار مذکور، همه موارد طبیعی است، تنها نکته‌ای که وجود دارد، وقتی از بیمار می‌خواهیم که از ناحیه کمر خم و راست شود، دارای محدودیتی است که ظاهرا ناشی از درد است، بیمار هنگام خم شدن از ناحیه هیپ خم می‌شود و کمر را صاف نگه می‌دارد.
بررسی پاراکلینیک
در بررسی آزمایشگاهی، متوجه مختصری آنمی ESR:65 و CRP:2+ می‌شویم. در آزمایشات قبلی نیز، بیمار به درجاتی دچار این مشکلات بوده است.
کدام یک از این اقدامات بیشترین ارزش تشخیصی را برای بیمار دارد؟
comb & wright test
Pelvic X.Ray
Lumbar X-ray
HLA – B27
باید توجه داشت که HLA-B27 تست روتین برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان نیست.وجود تظاهرات تخریب مفاصل ساکروایلیاک به صورت دوطرفه در بیماری که درد، التهابی کمر مراجعه کرده، تقریبا همیشه برای تشخیص اسپوندیلیت آنکیلوزان قطعیت دارد. پس اختصاصی‌ترین روش ارزیابی معمولی برای تشخیص این بیماری Pelvic X-Ray است.
با توجه به اینکه دردهای بیمار مورد مذکور، با دردهای معمولی مکانیکی متفاوت است، یعنی خشکی صبحگاهی بیمار چند ساعت طول می‌کشد و گاه شب‌ها از شدت درد از خواب بیدار می‌شود، این علائم ویژگی دردهای التهابی است. وجود علائم پاراکلینیکی سدیمانتاسیون بالا و CRP مثبت نشان دهنده این است که بیمار یک درد غیرمعمول التهابی دارد که ممکن است به علت عواملی نظیر: عوامل عفونی، بدخیمی یا روماتیسمی باشد.
در عکس رادیولوژی که از بیمار درخواست شده کنار مفاصل ساکروایلیاک، دچار اسکلروز شده شده و در تصویر رادیولوژی به صورت نامنظم و محو مشاهده می‌شود که این علامت نشان‌دهنده اروژن و تخریب در ناحیه زیر غضروف ساکروایلیاک به صورت دوطرفه است که این علائم تشخیصی بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان را قطعی می‌کند.
درمان
درمان این بیماری، عمدتا درمان علامتی است و تاکنون ثابت نشده است که درمان خاصی بتواند مانع از پیشرفت این بیماری شود.
عمدتا هدف از درمان فارماکولوژیک در این بیماران، کاهش درد و کاهش علائم بیماری است.به طور کلی داروهای گروه «NSAIDS» برای این گروه بیماران استفاده می‌شود که تاثیر خود را از طریق اثرات ضدالتهابی و غیراستروئیدی اعمال می‌کنند.
همانطوری که می‌دانیم مکانیسم اصلی، NSAIDS از طریق مهار پروستاگلاندین‌ها است که از طریق مهار سایکلواکسیژناز است. حال بسته به اینکه داروهای مسکن کدام یک از دو نوع سایکلواکسیژناز نوع یک یا دو را مهار کند، تاثیر بخش و عوارض متفاوتی خواهد داشت.
اثرات NSAIDS
داروهای NSAIDS، می‌توانند مانع از چسبندگی پلاکت‌ها به جدار عروق شوند.باعث مهار واکنشی که سبب تشدید التهاب می‌شود به طور مستقیم اثرات ضد درد دارند.
