کاربرد داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی

دکتر علی بیداری؛ فوق تخصص روماتولوژی

چه موقع باید NSAIDS را تجویز کنیم؟

این سئوالی است که اغلب پزشکان از خود می‌پرسند. قبل از تجویز این داروها باید به سه سوال پاسخ داده شود:

1- برای چه تجویز می‌کنیم؟

2- برای چه بیمار با چه شرایطی تجویز کنیم؟

3- چطور تجویز کنیم؟

در صورتی که به این سه سوال پاسخ داده شود گام بزرگی برای تجویز منطقی NSAIDS برداشته‌ایم. پس بهترین NSAIDS، بهترین روش مصرف و بهترین زمان و دوز را باید به بیمار توصیه کنیم.

نکته اول

قبل از تجویز هر مسکن، به دلیل ایجاد درد و علامت بیماری باید توجه شود. گاهی به علت درمان‌های علامتی، تشخیص به موقع انجام نمی‌شود یعنی باید به اتیولوژی بیماری قبل از تجویز مسکن توجه داشت.

اصل کلی

هنگام تجویز NSAIDS به دوز مناسب جهت اعمال اثر ضدالتهابی توجه شود (نه فقط تسکین درد)

معمولا باید بیمار حداقل نیمی از دوز پیشنهادی را دریافت کرده باشد یعنی مثلا در مورد ایندومتاسین که دوز مناسب 150 میلی گرم است حداقل 75 میلی‌گرم در روز تجویز می‌شود. (حداقل دوز ضدالتهاب: یعنی ماکزیمم دوز تقسیم بر 2)

نکته دوم

باید توجه داشت حداکثر اثرات ضدالتهاب NSAIDS 2 هفته بعد از شروع مصرف اعمال می‌شود. بنابراین اگر بیماری پس از 5 روز پس از مصرف دارو مراجعه کند که از مصرف داروی ضدالتهابی نتیجه نگرفت، باید پزشک بیماری را ترغیب کند که به رژیم درمانی به مدت 2 هفته ادامه دهد.

باید توجه داشت که تغییر داروی ضدالتهاب بیمار، کمتر از 2 هفته هرگز مجاز نیست.نامناسب‌ترین روش، تجویز همزمان دو NSAIDS با هم است البته تنها یک استثناء در این مورد وجود دارد، مصرف آسپرین با دوز پایین با یک داروی NSAIDS. (تجویز همزمان دو دارو با هم خطر عوارض را افزایش می‌دهد).باید توجه داشت که تجویز یک داروی NSAIDS در افراد مختلف، دارای اثرات متفاوتی است.

با نگاهی به فهرست دارویی «NSAIDS» مشاهده می‌شود که این گروه از داروها از نظر ساختارهای شیمیایی در رده‌های مختلف قرار دارند، در صورت تجویز یک دارو از این گروه، در صورتی که بیمار واکنش مثبت به این نوع را نشان ندهد، بهتر است دارویی دیگر از این رده تجویز شود.

در داروهای کربوکسیلیک اسید این گروه شامل آسپرین و سالیسیلات‌ها، دوز مناسب آسپرین در تب‌های روماتیسمی 2 تا 4 و حداکثر 6 گرم در روز است.دوز کامل مصرف آسپرین در بزرگسالان حداکثر 6 گرم و ترجیحا بهتر از 4 گرم تجاوز نکند و البته این دوزها به صورت استثنایی تجویز می‌شود (در تب‌های روماتیسمی)

داروهای پروپیونیک اسید

دو نوع از معروف‌ترین داروها از این گروه شامل: بروفن و ناپروکسن است. مصرف این داروها در سراسر جهان پس از مصرف آسپرین با دوز پایین، از شایع‌ترین داروهایی هستند که مصرف می‌شوند.بروفن با دوز 400-200 میلی‌گرم به صورت OTC مصرف می‌شود. دوز مناسب بروفن به صورت ضدالتهاب به میزان 3600-3200 میلی‌گرم در 24 ساعت است که هر 6 ساعت، 800 میلی‌گرم (2 قرص 400 میلی‌گرمی).

با توجه به اینکه از دوز مناسب این دارو (به صورت ضدالتهاب) به طور صحیح استفاده می‌شود، معمولا بروفن با دارویی دیگر جایگزین می‌‌شود. حداکثر دوز مجاز ناپروکسن برای تجویز: 1500 میلی‌گرم در روز (در هر دوز منقسم) استفاده می‌شود.

مشتقات داروهای استیک اسید

این گروه شامل: ایندومتاسین، تولمتین و دیکلوفناک است. ایندومتاسین یکی از قوی‌ترین NSAIDSهاست که می‌توان تجویز کرد.دوز مجاز مصرف ایندومتاسین تا 200 میلی‌گرم در روز است (توصیه می‌شود مقدار مصرف از 150 میلی‌گرم در 24 ساعت تجاوز نکند) بیشترین عارضه این دارو: سردرد و سرگیجه است.

دیکلوفناک: حداکثر دوز ضدالتهابی مناسب کاملا مشابه ایندومتاسین (200-1500 میلی‌گرم) در روز است.بیشترین عارضه این دارو، اختلال کبدی است.

پیروکسی‌کام

دوز مناسب 20-15 میلی‌گرم (4 بار در روز)

تصمیم‌گیری برای تجویز نوع مسکن

بهتر است از بیمار بپرسیم، اگر تاکنون مسکن‌های زیادی مصرف کرده است، کدام نوع مسکن بهتر به او می‌سازد و پاسخ‌دهی بهتری به این دارو دارد. پس هنگام تجویز دارو باید از تجربه و نظر بیمار استفاده کرد.

عوارض

«Non Selective NSAIDS» ریسک بالاتر عوارض گوارشی را ایجاد می‌کنند. بدترین و هشداردهنده‌ترین مسأله‌ای که بیمار را در ریسک بیماری گوارشی قرار می‌دهد سابقه بیماری گوارشی قبلی، سن بالای 60 سال و دوز بالای دارو است.

چه زمانی تجویز داروی NSAIDS مناسب نیست؟

زمانی که بیمار 2 نوع از داروهای این گروه را به مدت 2 هفته با دوز کامل استفاده کرده باشد. اگر قرار است بیماری با مصرف NSAIDS دچار خونریزی گوارشی شود این علائم در ظرف سه ماهه اول نشان می‌دهد.

چگونه بیمار را مانیتور کنیم؟

با توجه به ریسک فاکتورهای بیمار و بیماری زمینه‌‌ای را در مورد عوارض تجویز داروهای مورد نظر توجه کرده و براساس آن داروی مناسب را برای بیمار تجویز کنیم.اگر بیمار باید به طور منظم NSAIDS استفاده کند، از نظر تست‌های کبدی، کلیوی، CBC (براساس ریسک بیمار به صورت دوره‌ای) باید مورد بررسی قرار گیرد.