دکتر لعبت گرانپایه؛ متخصص جراح عمومی
رفلاکس یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دستگاه گوارش است که در بسیاری از مواقع به جراحی می‌انجامد. عادات غذایی ناصحیح و نابهنگام، عدم تحرک و چاقی، مصرف سیگار و نوشابه‌های الکلی از عوامل محیطی و هرنی دیافراگم و بیماری‌های معده و مری از مهم‌ترین عوامل فردی این بیماری هستند.
بخش اول در این مبحث نمی‌گنجد و نیاز به برنامه‌های کشوری جهت حذف مواد غذایی مضر (انواع fast food و...) و برنامه‌های آموزشی جهت تصحیح عادات غذایی، ساعت خواب و... دارد؛ اما در زمینه هرنی دیافراگرم توضیحاتی داده می‌شود.
به طور آناتومیک مری با عبور از هیاتوس مری از قفسه سینه وارد شکم شده و 4-2 سانتیمتر ادامه می‌یابد و به معده ختم می‌شود. در این بیماران سوراخ مری گشاد بوده و یا در کنار هیاتوس مری نقصی است که بخشی از معده و انتهای مری از آن به توراکس می‌رود و در موارد شدیدتر هر دو حالت با هم و هرنی mixed نامیده می‌شود.
در حالت اول هرنی اسلایدینگ که شایع‌ترین فرم بوده و هفت برابر تیپ 2 یا هرنی پاراازوفاژیال است. این نوع هرنی شایع‌ترین علت آناتومیک بیماری رفلاکس نیز می‌باشد. حالت دوم یا تیپ دوم که هرنی پاراازوفاژیال نامیده می‌شود نقص کنار هیاتوس مری است که در خانم‌ها چهار برابر شایع‌تر است و معمولا در سن بالاتر ایجاد می‌شود.
علائمی که در بیماران هر سه تیپ هرنی هیاتال رخ می‌دهد شامل دیسفاژی و اشکال بلع جامدات می‌باشد. سوزش سر دل و رگورژیناسیون (برگشت غذا) از علائم شایع خصوصا در مواقعی است که شخص بلافاصله بعد از خوردن غذا دراز می‌کشد. همچنین پری سردل و در مواردی که تیپ 2 هرنی وجود دارد، به علت آسیب به معده و خونریزی مخفی و آهسته آن کم‌خونی به‌وجود می‌آید که در موارد نادرتر و لوپوس معده و خونریزی شدید معده ممکن است اتفاق بیفتد.
در موارد رفلاکس شدید، خصوصا حین خواب، خطر آسپیره کردن به داخل ریه و علائم تنفسی شامل سرفه مزمن و علائمی شبیه آسم و فیبروز ریه و پنومونی نیز که از عوارض آسپیره کردن می‌باشد، وجود دارد.
این بیماران به علت دیسفاژی به جامدات حین صرف غذا آب می‌نوشند و پری معده آنها رفلاکس و عوارض آن را افزایش می‌دهد. این افراد به علت آسپیره شدن اسید، دچار ضایعات مخاطی در دهان، حنجره و صدمه به طناب‌های صوتی می‌شوند که منجر به سرفه، خشن و دورگه شدن صدا می‌گردد.
اسیدی شدن داخل دهان همچنین به مینای دندان این افراد آسیب رسانده و باعث زردی، جرم دندان‌ها و پوسیدگی سریع آنها می‌شود. هنگام خوابیدن بعد از غذا به علت ورود اسید به حفره دهان و حلق سینوزیت مزمن نیز ممکن است بروز کند. در کلیه بیمارانی که همراه با رفلاکس علائم تنفسی دارند، معمولا جراحی پیشنهاد می‌شود.
در بیمارانی که دچار رفلاکس ناشی از هرنی هیاتال هستند بایستی اقدامات تشخیصی تکمیلی صورت گیرد؛ از جمله آندوسکوپی به منظور بررسی ضایعات مخاطی مری و همچنین بررسی وجود تومور و اینکه در اثر رفلاکس طولانی آیا انتهای مری تغییر ماهیت و اصطلاحا مری بارت شده است یا خیر؟ (در مری بارت سلول‌های سنگفرشی مخاط مری به سلول‌های استوانه‌ای زمینه‌ساز سرطان یا آدنوکارسنیوم مری تبدیل می‌شوند).
انجام مانومتری و بررسی فشار داخل مری در قسمت‌های مختلف و اینکه اسفنکتر تحتانی مری چقدر به موقع عمل کرده و از برگشت اسید جلوگیری می‌کند، کمک‌کننده است. معمولا دستگاه حساس به فشار به فواصل 5 سانتی‌متری در کل طول مری قرار داده می‌شود.؛ به عنوان مثال فشار اسفنکتر تحتانی به طور طبیعی 30-12 میلی‌متر جیوه است و موقع بلع کاهش می‌یابد.
تعداد پریستالتیسم‌‌‌ها و اوج فشار آنها در مری و حرکات غیرمفید دودی شکل در مری با این ابزار مشخص می‌شود. در شرایط طبیعی باید بیش از 80 درصد پریستالتیسم و حرکات غیرمفید کمتر از 60 درصد باشد؛ اما در شرایط بیماری رفلاکس، اینها به هم خورده و کاهش پریستالتیسم و افزایش حرکات غیرمفید به همراه کاهش فشار اسفنکتر تحتانی سبب برگشت غذا و اسید می‌شود.
اقدام بعدی تشخیصی که استاندارد طلایی تشخیص PH متری یعنی مانیتورینگ 24 ساعته PH داخل مری می‌باشد. در PH متری، الکترودهای دستگاه هم به فواصل 10-5 سانتیمتر در کل طول مری قرار داده می‌شوند و تموج PH بین 7-2 مشخص می‌گردد.
دفعات PH اسیدی زیر 4 و طول مدت برخورد مری با اسید (بیش از 5 دقیقه شدید است خصوصا در حالت ایستاده) بررسی می‌شوند و با نمره‌بندی Demeester در صورت نمره بالای 7/14 نیاز به جراحی خواهد داشت. در مواردی که مشکلات تنفسی و سینوزیت وجود دارد، علاوه بر اقدامات قبلی لارنگوسکوپی و بررسی سینوس‌ها، تست‌های تنفسی هم لازم می‌شود.
چنانچه رفلاکس بیش از چند سال (10 سال) طول کشیده و علائم شدید است، حتی اگر طرح درمان، جراحی باشد، از اقدامات کمک تشخیصی دیگر مانند ازوفاگوگرافی استفاده می‌شود که با این عکس‌ها آناتومی مری و پروگزیال معده و میزان کوتاه‌شدگی مری مشخص می‌شود.
در این حالت اندازه هرنی دیافراگم و تیپ آن نیز بررسی می‌گردد. طول ناحیه EGJ. (محل اتصال مری به معده) و تنگی در مری هم مشخص می‌گردد زیرا در هر کدام از یافته‌های فوق نوع جراحی و درمان متفاوت خواهد بود.
