دکتر حسن محمدی؛ آنستزیولوژیست عضو انجمن درد ایران
درمان سوختگی
چون درد سوختگی خیلی متغییر است و نمی‌تواند با بررسی کلینبکال مورد بررسی قرار بگیرد یک پذیرش جهانی و یک پروتکل مشخص جهت درمان آن وجود ندارد.یک ترس از ایجاد اعتیاد هنگام مصرف مواد مخدر برای درمان درد وجود دارد که بررسی‌های نشان داده است که میزان بروز اعتیاد هنگام درد سوختگی و مصرف موادمخدر بیشتر از سایر موارد ایجاد درد نیست.
درمان درد سوختگی هم باید شامل مسایل فارماکولوژیک و هم غیر فارماکولوژیک باشد.
قبل از درمان باید به 2 سوال پاسخ گفت:
1)درمان برای چه وضعیت کلینیکی صورت می‌پذیرد.
2)چه محدودیت درمانی خاصی به علت وضعیت بیمار و یا امکانات کلینیک وجود دارد.
به عناوان مثال وجود یا عدم وجود IV Line در کودکان روش درمانی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. مقاومت بر اثر درمانی مخدرها در طی مصرف طولانی‌مدت آنها و همچنین ایجاد اعتیاد هنگام مصرف مخدرها از دیگر موارد قابل بیان است. به علت اینکه nociception پایه اساسی درد سوختگی است از این رو اپیوتیدهای قوی و anxiolysis و دیگر آنستتیک‌ها می‌تواند در درمان آن به کار رود.
درمان درد زمینه‌ای
به خاطر اینکه این درد به‌طور نسبی ثابت است و دارای شدت خفیف تا متوسط است می‌توان با آنالژزیک‌های خفیف تا متوسط درمانش کرد. به عنوان مثال اپیوئید وریدی یا بدون PCA ، تجویز خوراکی اپیوئیدهای طولانی اثر با زمان حذف بالا و یا با جذب طولانی مدت در روده و یا یک برنامه زمان بندی مشخص اپیوئیدی‌های کوتاه اثر خوراکی را می‌توان نام برد. با توجه به اینکه درد زمینه‌ای در طی زمان کم می‌شود از این رو می‌توان مصرف داروهای ضد درد را کم کرد.
درمان دردهای ناشی از کارهای درمانی
استفاده از بیهوشی عمومی در این موارد می‌تواند خطرناک و یا گران‌قیمت باشد. از این رو از سداسیون متوسط تا عمیق برای این کار می‌توان استفاده کرد.
برخلاف درد زمینه‌ای این نوع درد کوتاه‌مدت و شدید است. از این رو درمان فارماکولوژیک آنها شامل اپیوتیدهای قوی و متوسط با طول اثر پایین است که معمولا و غالبا همراه ضد اضطراب‌ها می‌باشد. در صورت وجود کاتتر داخل وریه می‌توان از فنتانیل ورمی فنتانیل و کتامین هم استفاده کرد در غیر این صورت می‌توان از مخدرهای خوراکی هم استفاده کرد که به علت اثر طولانی 4-2 ساعت می‌تواند سبب بروز مشکلاتی شود.
در این موارد از کتامین خوراکی و فنتانیل ترانس موکوزال و N2O هم می‌توان استفاده کرد. در مواردی که همکاری بالای بیمار لازم است مانند دبریدمان کردن پوست صورت کودک می‌توان از بیهوشی عمومی استفاده برد. به علت تکرار روش‌های درمانی به خصوص اگر در هفته اول یک بی‌دردی خوبی به وجود نیاید می‌توان یک حالت اضطراب ایجاد نماید و دردسرهای تیم درمانی را بیشتر کند.
درمان دردهای BTP
دردهای BTP به دو علت به وجود می‌آیند که دلیل اول آن درمان ناکافی درد زمینه‌ای است و دلیل دوم آن تغییرات به وجود آمده در زخم است که می‌تواند سبب افزایش تولید درد شود مانند به وجود آمدن Skin buds در طی بهبودی خود به خود زخم که خود سبب تشدید درد می‌شود.
درمان دردهای پس از عمل
در این گونه موارد ملاک میزان درد مریض گزارش خود بیمار است نه سیستم پرستاری چون معمولا مقدار درد بیمار را کمتر از مقدار واقعی آن گزارش می‌کنند.
دارو درمانی
ضد دردهای مخدری
به 3 دلیل خیلی استفاده می‌شوند
1- آنالژزیک‌های قوی هستند.
2- سود و زیان آن برای خیلی‌ها مشخص است.
3- سراسیون وابسته به دوز تولید می‌کنند که هم برای بیمار و هم برای تیم درمانی مفید است.
دقت کنید فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروهای مخدری در طی سوختگی خیلی تفاوت نمی‌کند.
داروهای غیرمخدری
NSAIDS و استامینوفن یک آنالژزیک ضعیف هستند که در طی درد سوختگی خیلی مفید نیستند ولی می‌توانند سبب کاهش میزان نیاز به مخدرها شوند. مخدرهای آکونسیت آنتاگونسیت مثل بوکورفاتول و نالبونین هم دارای سقف عمل در طی بی‌دردی هستند. آگونسیت‌های آلفا –2 مرکزی مانند لکوئیدین در درمان درد سوختگی اطفال کاربرد دارند.
ضد اضطراب‌ها
هیجان سبب تشدید درد حاد می‌شود. تحقیقات نشان داده است که درمان با بنزودیازپین‌ها سبب کاهش میزان درد بیماران بعد از عمل می‌گردد.
بیهوشی دهنده‌ها
N2O توسط غیربیهوشی‌ها هم می‌تواند تجویز شود اگر چه سراسیون سبک می‌دهد اما می‌تواند سبب ایجاد یک بی‌دردی مناسب شود. البته می‌تواند سبب سقط خود به خود و ساپرس مغز استخوان نیز شود. در مواردی که سراسیون عمیق و بیهوشی عمومی بخواهیم، می‌توانیم از کتامین داخل وریدی یا داخل عضلانی استفاده کنیم.
البته کتامین دارای ظرفیت ایجاد دلبریوم در هنگام بیداری در حدود 5-30 درصد موارد است. پروپونول دارای ویژگی خاصی است که می‌تواند هم از نظر میزان سراسیون و هم از نظر طول مدت اثر تیتره شود. تزریق نوروآگزیال داروهای لوکال آنستتیک همراه با گذاشتن کاتتر به خصوص در سوختگی‌های اندام تحتانی می‌تواند مفید باشد که البته احتمال عفونت را نیز باید در نظر گرفت.
بلوک‌های هدفدارشده‌تر هم عوارض کمتری دارند و هم راحت‌تر انجام می‌گیرند. استفاده از لوکال آنستتیک‌های موضعی هم می‌تواند مفید باشد. لیدوکائین 5 درصد در مقایسه با EMLA اثر بهتری داشته اما عوارضی مانند جذب سیستمیک بیشتر بیماران سوختگی را تهدید می‌کند.
