فاطمه علی‌اصغر : داروخانه‌ها همچنان در مناطق کمتر برخوردار اندک است و مناطق محروم به همان روال پیشین با مشکلات تهیه دارو دست‌وپنجه نرم می‌کنند. از سوی دیگر مشاهدات نشان می‌دهد؛ داروخانه‌ها راه خود را گم کرده‌اند و بیشتر از اینکه در راه توزیع دارو به بیماران اقدام کنند؛ به تجارت لوازم‌آرایشی و پروتئین به ورزشکاران و فروش انواع ویتامین‌ها و... رو آورده‌اند. البته آن سوی پرده حتی تلخ‌تر می‌شود وقتی حمید خوئی، رئیس سابق انجمن داروخانهدارها به «دنیای اقتصاد» می‌گوید: «داروخانه‌ها بعد از آیین‌نامه دارویی به‌شدت تجاری شدند و فلسفه وجودی‌شان کمرنگ شد و بیشتر جنبه اقتصادی‌شان اهمیت پیدا کرد. همین امر باعث می‌شود که برخی از داروخانهدارها به فعالیت‌های ناپسند کشانده شوند و فعالیت‌های زیرمیزی با پزشکان به‌شدت گسترش پیدا کند. اتفاق ناگوار دیگری که در این دو سال گذشته بیشتر شده این است که برخلاف آنکه قرار بود دسترسی دارو در مناطق کمتر برخوردار بیشتر شود، داروخانه‌ها به مراکز بیشتر برخوردار رفتند و مناطق محروم به حال خود رها شدند.»
در شهر چه خبر است؟
اگر یک زمانی در سالنامه 1314 ایران آمده در زمان پهلوی اول 10 داروخانه در تهران گشایش پیدا کرده که قدیمی‌ترین آن داروخانه احمدی خیابان چراغ برق است، امروز در مناطق بالاشهر تهران به خصوص در شمال خیابان شریعتی و خیابان ولیعصر هر 500 قدم یک داروخانه شیک و مجلل دیده می‌شود. بیشتر این داروخانه‌ها در ویترین خود پودرهای پروتئین گذاشته‌اند و تبلیغ یکسری ویتامین‌ها و لاغرکننده‌ها و... در بیشتر این داروخانه‌ها در کنار گلدان‌های بزرگ و زینتی پیشخوان لوازم آرایشی فضای بیشتری را به خود اختصاص داده. در این فضاست که به صورت اتفاقی چند دارویی را که بیشتر مورد نیاز بیماران است، پرس‌وجو می‌کنم؛ از 10 داروخانه تنها 3داروخانه داروها را دارند.
مدیر یکی از داروخانه‌ها که به تازگی راه‌اندازی شده به «دنیای اقتصاد» می‌گوید: «ما تازه شش ماه است که اینجا را باز کردیم. هزینه راه‌اندازی‌مان حدود 3میلیارد تومان شده و هنوز خیلی از داروها را نمی‌توانیم تهیه کنیم. می‌دانید که به دلیل تحریم‌ها ما برای تهیه و خریداری داروهای مورد نیاز به ویژه داروهای خاص با مشکل روبه‌رو هستیم و از سوی دیگر ما هنوز اعتبار لازم را نداریم.» داروخانه اما قفسه‌هایش پر است از شامپوها و نرم‌کننده‌ها و کرم‌های روز و شب برندهای خارجی. این فضا اما دچار یک تناقض عجیب دیگر هم است. این تناقض خود را در مناطق کمتر برخوردار به رخ میکشد.
در مناطق پایین تهران همچنان داروخانه‌ها با روال پیشین خود فعالیت می‌کنند، تعدادشان اصلا قابل مقایسه با منطقه بالای پایتخت نیست. با برخی از شهرهای خوزستان هم صحبت کردیم. در پرترددترین خیابان اهواز دو، سه داروخانه بیشتر وجود ندارد. هنوز هم چالش تهیه داروهای خاص به قوت خود باقی است همان‌طور که در کردستان و سیستان‌وبلوچستان و حتی شهرهای مرزی خراسان. نایب رئیس انجمن داروسازان استان تهران در همین زمینه می‌گوید: «از 730 داروخانه شهر تهران، 74درصد در منطقه یک تا شش تهران قرار دارند. این یعنی نبود دسترسی عادلانه مردم به دارو. در حال حاضر نزدیک 300 تا 400 داروخانه در منطقه یک تهران احداث شده و همچنان در منطقه پایین شهر با جمعیت حدود 2میلیون نفر، تنها 4داروخانه وجود دارد.»
صبور می‌گوید: «برای کارهای پزشکی عدالت و دسترسی باید برقرار شود، اما اکنون 400 داروخانه در یک منطقه تجمع کرده؛ درحالی که در کل استان تعداد داروخانه‌ها به 100عدد هم نمی‌رسد. در مناطق محروم به ازای هر 15هزار نفر یک داروخانه وجود دارد. آمار روی نمودار بالا رفته اما هنوز مردم مشکل نبود داروخانه را لمس می‌کنند.» او این هرج و مرج را در پخش دارو هم می‌بیند: «در پخش دارو هم ما حدود 100 شرکت پخش‌کننده داریم که در جهان عجیب است. آمریکا با سه برابر جمعیت ایران، 3 پخش‌کننده دارو دارد. در اتحادیه اروپا فقط 12 پخش‌کننده دارو است. این افزایش پخش‌کننده‌ها بازار را از حالت تعادل خارج کرده است.» سوال اما اینجاست که این شرایط چرا و چگونه به وجود آمده است؟
سرنخ یک هرج‌ومرج
سرنخ افزایش یکباره داروخانه‌ها کجاست؟ فروش داروهای قاچاق؟ تجارت لجام‌گسیخته ویتامین‌ها و پروتئین‌ها و لوازم آرایشی و...؟ پس از گفت‌وگو با چند مسوول و کارشناس سرنخ را اینجا پیدا می‌کنیم؛ آیین‌نامه‌ای که قرار بود عدالت دارویی برقرار کند. آیین‌نامه جدید تاسیس داروخانه‌ها از خردادماه 1400 ابلاغ شد. آن‌زمان با حذف برخی شروط محدودکننده همچون «حدنصاب جمعیت» و «فاصله از داروخانه‌های دیگر»، امیدهایی در میان داروسازان شکل گرفت. بعضی متقاضیان تاسیس داروخانه‌ها می‌گفتند با حذف این محدودیت‌ها، انحصار و نجومی‌شدن مجوز داروخانه شکسته و در نهایت دسترسی مردم به دارو بهبود پیدا می‌کند؛ اما با گذشت نزدیک دو سال، کار دارد به جاهای باریک میکشد و آنچه مخالفان تسهیل صدور این‌مجوزها می‌گفتند؛ دارد به واقعیت تبدیل می‌شود.
حمید خوئی، رئیس سابق انجمن داروخانهدارها به «دنیای اقتصاد» می‌گوید: «داروخانه‌ها بعد از آیین‌نامه دارویی به‌شدت تجاری شدند و فلسفه وجودی‌شان کمرنگ شده و بیشتر جنبه اقتصادی‌شان اهمیت پیدا کرده است. همین امر هم باعث شده خیلی از داروخانهدارها به فعالیت‌های ناپسند کشانده شوند و فعالیت‌های زیرمیزی با پزشکان به‌شدت گسترش پیدا کند. اتفاق ناگوار دیگری که در این دو سال گذشته بیشتر شده این است که برخلاف آنکه قرار بود دسترسی دارو در مناطق کمتر برخوردار بیشتر شود، داروخانه‌ها به مراکز بیشتر برخوردار رفتند و مناطق محروم به حال خود رها شدند.»
این کارشناس دارویی اعتقاد دارد: «رویه ایجاد شده زمینه مدیریت توزیع دارو را با اختلال روبه‌رو کرده و باعث فشار و مبادلات نامطلوب شده است. در حالی که تعداد مریض فرقی نکرده و داروخانه چرم‌فروشی و لباس‌فروشی نیست که بشود مدام به صورت منطقی و قانونی تبلیغ کرد، برای همین بیشتر داروخانه‌ها در خیابان‌های دولت، ظفر، شریعتی و ولیعصر به سمت فروش محصولات غیردارویی می‌روند. از سوی دیگر برخی از آنها ارائه خدمات دارویی را پوششی کردند برای پول‌شویی و گاه فعالیت‌های ناپسندی همچون فشار به پزشکان طرف قراردادشان که داروهای بیشتری تجویز کنند یا داروهایی را که در داروخانه است برای بیمار نسخه کنند و این خلاف منطق پزشکی است.»
یدالله سهرابی، عضو شورای عالی نظام پزشکی پیش‌تر در این زمینه گفته بود: «روح آیین‌نامه تاسیس و اداره داروخانه‌ها با مبانی تجاری و اقتصادی گره خورده است؛ این در حالی است که ایجاد بازار رقابتی و تجاری در حوزه سلامت تبعات متعددی در پی دارد. برای مثال این آیین‌نامه در تضاد با مصرف منطقی دارو است و از طرفی ضریب دارو را افزایش می‌دهد؛ در حال حاضر ضریب دارو در دنیا 2است و این عدد در کشور ما به 3.2 می‌رسد. بنابراین اگر بخواهیم استاندارد مصرف منطقی دارو را رعایت کنیم این آیین‌نامه مانع ارتقای کمینه مصرف منطقی دارو و به ویژه آنتی‌بیوتیک‌هاست.»
او این شرایط را نامناسب می‌داند و خواستار بررسی مجدد و اصلاح اجرای آیین‌نامه تاسیس داروخانه‌ها از طرف وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو شده است. صبور هم می‌گوید: «جوری شده که برخی مجبور به قاچاق دارو می‌شوند و ما باید مداوم در این حوزه آزمون و خطا بکنیم. وقتی می‌گوییم یک شبه نمی‌توان تصمیم گرفت به همین دلیل است. 20 سال پیش در ترکیه چنین تصمیمی گرفته شد و آزادسازی صورت گرفت، اما پس از چندی تبدیل به آشفتگی در این بازار شد برای همین سریع جلوی آن را گرفتند و برای تنظیم بازار قوانین سختی گذاشتند.»
حیدر محمدی، رئیس سازمان غذا و دارو درباره اینکه چرا با وجود احداث بیش از 3هزار داروخانه پس از ابلاغ آیین‌نامه جدید و تسهیل صدور مجوزها، مشکلات همچنان به قوت خود باقی است، می‌گوید که این‌سازمان هم موافق افزایش بی‌رویه تعداد داروخانه‌ها نبوده: «از همان ابتدا ما از افزایش بی‌رویه داروخانه‌ها حمایت نمی‌کردیم و اعلام کردیم که صدور مجوز داروخانه‌ها باید منطقی صورت بگیرد. اما دیوان عدالت اداری، شورای رقابت و هیات مقررات به این موضوع ورود کردند. ما اعلام کردیم که حوزه سلامت، حوزه رقابت‌پذیر نیست و در سلامت نباید رقابت ایجاد کرد، چون باعث کاهش کیفیت می‌شود، اما این‌حوزه را مثل سایر صنایع دیدند و احکامی صادر کردند که فاصله‌ها برداشته شود. این اتفاق رخ می‌دهد و عوارض آن را هم شاهدیم.»
گردش مالی داروخانه‌ای
«پرسودترین شغل جهان» این عنوان خیلی از سایت‌هایی است که در دو سال گذشته مدام تبلیغ باز کردن داروخانه را می‌کنند. قیمت تجهیزات پزشکی در چند سال اخیر، 90 درصد بالا رفته است. لوازم آرایشی، بهداشتی 45 درصد گران شده و دارو رشد 81 درصدی داشته است. گفته می‌شود این استان است که درآمد داروخانه‌ها را تعیین می‌کند و داروخانه‌های پایتخت بیشترین درآمد را دارند. بررسی گزارش‌های پیمایش فضای کسب‌‌وکار که آکادمی بانک سامان تهیه کرده، گویای این است که صاحبان داروخانه پارسال ماهی 697 میلیون تومان درآمد داشته‌اند و پس از کسر هزینه‌هایی مثل سرمایه و هزینه‌های عملیاتی مثل کرایه واحد صنفی، دستمزد و... در پایان کار به‌طور متوسط 167 میلیون تومان سود خالص دستشان را گرفته است.
آنها پیش‌بینی می‌کنند امسال وضعیت بهتر می‌شود و سود خالص‌شان به 193 میلیون تومان برسد.میزان درآمد داروخانه در مناطق مختلف تهران بسیار با یکدیگر متفاوت هستند و سود ماهانه یک داروخانه که به تازگی تاسیس شده، از میانگین 15 میلیون تومان در ماه شروع می‌شود و در مقابل داروخانه‌های شبانه‌روزی که قدمت و اعتبار بالاتری دارند، درآمدشان به 150 تا 200 میلیون تومان در ماه نیز می‌رسد.فروش اینترنتی اما چالش بسیاری از داروخانه‌ها شده که به آن ورود پیدا کنند یا نه؟ اما به‌نظر می‌رسد که ورود داروخانه‌ها به فضای مجازی فروششان را بالاتر هم برده است. بر پایه پیمایش صنفی آکادمی بانک سامان، 35 درصد داروخانه‌ها مالکیت محل کسب خود را در اختیار دارند و 65 درصد آنها مستاجر هستند. 74 درصد فعالان صنفی بازار فروش دارو و محصولات آرایشی، بهداشتی به حاشیه سود 20 تا 35 درصد قناعت می‌کنند و 26 درصد چشم به حاشیه سود بالای 35 درصد دارند.
کاهش حجم فروش دارو معضل 44 درصد داروخانه‌هاست. درآمد فروش دارو تنها 31 درصد افزایش پیدا کرده است، اما درآمد فروش در بخش غیردارویی 56 درصدی رشد کرده. آن‌هم در شرایطی که به‌طور میانگین این محصولات 38 درصد از سهم کل فروش را در اختیار دارند. همین مساله موجب شده 78 درصد داروخانه‌ها روی فروش محصولات غیردارویی حساب بیشتری باز کنند.درآمد ماهانه داروخانه را عوامل متعددی مشخص می‌کنند؛ بر اساس آمارهای منتشر شده، میانگین درآمد ماهانه داروخانه‌ها در سال 1402 در تهران حدود 100 میلیون تومان است. این درآمد در سایر شهرهای بزرگ حدود 50 میلیون تومان در ماه است. البته این درآمدها صرفا مربوط به فروش دارو بوده و شامل فروش سایر کالاها و تجهیزات داروخانه‌ای نمی‌شود.
از فراز تا فرود
اگر چه همچنان بحث درآمد بالای داروخانه‌ها مطرح است، اما رئیس انجمن داروخانه‌داران ایران از احتمال ورشکستگی 40 درصد داروخانه‌ها خبر می‌دهد. بر اساس آمارهای ارائه شده در این گزارش، گردش مالی بیشتر داروخانه‌ها بالا است؛ با این وجود می‌توان این‌طور تصور کرد بیشتر ورشکسته‌ها از روش‌های غیرقانونی و میان‌برهای آسیب‌زننده به جان مردم استفاده نمی‌کنند.
شهرام کلانتری خاندانی بر این باور است: «با وجود جهش بی‌سابقه ارز، کماکان برای صنعت دارو ارز دولتی پرداخت می‌شد و قیمت دارو نیز بر مبنای همان ارز محاسبه می‌شد. به همین دلیل قیمت دارو نسبت به سایر کالاها غیرواقعی و بسیار پایین نگه داشته شده بود. صندوق داروخانه‌ها ضعیف شده و عملا درآمد داروخانه‌ها با تورم واقعی همراهی ندارد و همین سبب شده داروخانه‌ها امکان ادامه فعالیت نداشته باشند و در شرایط ورشکستگی قرار گیرند.»او می‌گوید: «در مقاطعی داروخانه‌های بخش خصوصی حدود 10 تا 15 هزار میلیارد تومان از دولت طلب دارند و منابع به موقع اختصاص داده نمی‌شود و همین باعث مختل شدن گردش مالی داروخانه‌ها می‌شود. داروخانه‌های بخش خصوصی ماهانه حدود 3.5هزار میلیارد تومان اسناد تولید و برای سازمان‌های بیمه‌گر برای بررسی ارسال می‌کنند و سپس در نوبت پرداخت قرار می‌گیرد تا سازمان برنامه و بودجه منابع مربوطه را تخصیص دهد.»
نایب رئیس انجمن داروخانه‌های تهران هم به «دنیای اقتصاد» از چک برگشتی 250میلیارد تومانی چندین صاحب داروخانه در تهران خبر می‌دهد که روزانه به دفتر انجمن مراجعه می‌کنند و کار این دفتر این روزها شده است معضل چک برگشتی. در همین رابطه رئیس انجمن داروسازان ایران هم پیش‌تر گفته بود: «بر اثر احکام و مداخلات نهادهای غیرتخصصی، با افزایش بی‌رویه تعداد داروخانه‌ها مواجه شده‌ایم و اقتصاد داروخانه‌ها از چند جهت مورد لطمه قرار گرفته است.»او خواستار تغییر سیاست در وزارت بهداشت شد و در عین حال معتقد است: «این‌طور نمی‌شود که بدون مقررات افراد را در یک تجارت به این مهمی آزاد گذاشت. برخی معتقدند که بازار رقابتی است و هر کسی می‌تواند می‌ماند و هر کسی که نمی‌تواند خودش از میدان به در می‌شود. این شکل برخورد در حوزه دارو فساد ایجاد می‌کند. داروهای زیرمیزی و قاچاق زیاد می‌شود و هزار مشکل دیگر. به هر حال قطار داروخانه‌ها از ریل خارج شده و باید تصمیمات جدی‌تری در این زمینه گرفته شود.» حال باید دید که رشد قارچ‌گونه داروخانه‌ها تا کجا پیش می‌رود و به کجا می‌رسد؟