چه زمانی کبد چرب می‌شود

دکتر سید موید علویان

فوق تخصص گوارش و کبد، استاد دانشگاه بقیه‌الله،

رییس شبکه هپاتیت ایران وعضو فرهنگستان علوم پزشکی

کبد بزرگترین غده بدن است و آن را می‌توان به کارخانه‌ای شیمیایی تشیبه کرد که نقش مهمى در تولید، تغییر، انبارکردن و دفع مواد، سوخت وساز و شکستن چربى‌‌ها در بدن دارد. در صورت بروز اختلال در عملکرد این غده بزرگ، چربى در کبد رسوب مى‌کند و موجب بروز کبد چرب مى‌شود. در این مقاله سعی کردیم تا مهمترین نشانه‌‌ها، علل و عوارض ایجاد کبد چرب را برای پیشگیری بیشتر از این بیماری برای خوانندگان این مجله بازگو کنیم که در ادامه آن را می‌خوانید.

نشانه‌‌هاى کبد چرب

یکى از فعالیت‌‌هاى مهم کبد، ذخیره سازى و سوخت وساز چربى‌‌ها در بدن است. کبد طبیعى حاوى حدود 5 گرم چربى در 100 گرم وزن خود است. هرگاه مقدار چربى بیش از 5 درصد وزن آن افزایش یابد، کبد چرب رخ می‌دهد. انباشته شدن چربى در سلول‌‌هاى کبدى مى‌تواند به التهاب این سلول‌‌ها منجر شود. کبد چرب معمولا علامت خاصى ندارد و به دنبال انجام آزمایش‌‌هاى دوره‌اى، اختلال در آنزیم‌‌هاى آن مشخص یا در زمان انجام سونوگرافى به علل دیگر، وجود آن تشخیص داده مى‌شود. البته اختلال‌‌های آنزیمى در کبد چرب معمولا خفیف است و در اکثر موارد موجب افزایش مختصر در آنزیم‌‌هاى کبدى مى‌شود. در برخى موارد این بیمارى با علایمى نظیر خستگى و احساس ناراحتى در قسمت فوقانى شکم همراه است.

علل کبد چرب

دیابت شیرین: یکى از مهمترین علل بروز بیمارى کبد چرب، بیمارى دیابت یا بیمارى افزایش غیرطبیعى قندخون است؛ دیابت یا بیمارى قند یکى از بیمارى‌‌هاى شایع در جهان است. هم اکنون حدود 140 میلیون نفر در سراسر دنیا به این بیمارى مبتلا هستند و بنا به پیش‌بینی فدراسیون بین‌المللى دیابت، تا سال 2017 میلادى، این تعداد به 300 میلیون نفر خواهد رسید. در هم‌اکنون 3 میلیون نفر در ایران مبتلا به دیابت هستند.

اختلالات چربى خون: افزایش چربى‎هاى خون (کلسترول و ترى گلیسیرید) مى‌توانند منجر به کبد چرب شوند. اختلالات چربى اغلب در افراد چاق و با سابقه بیمارى دیابت در خانواده دیده مى‌شود اما در برخى افراد لاغر نیز به دلیل سابقه خانوادگى مشاهده مى‌شود.

براى کاهش چربى‌‌هاى خون رعایت رژیم غذایى زیر ضرورى و مفید است:

1- کاهش مصرف چربى اشباع شده در غذاى مصرفى قوى‌ترین عامل در افزایش چربى‌‌هاى مضر، مصرف اسیدهاى چرب اشباع شده هستند. باید محصول‌‌های لبنى پرچرب، کره، پنیر، بستنى، سوسیس و گوشت‌‌هاى چرب را حذف و به جاى آن‌‌ها از محصول‌‌های لبنى کم چرب و گوشت بدون چربى استفاده کرد و به طور کلى از میزان چربى غذاى خود کم کرد. مصرف روغن‌‌هاى گیاهى با چربى اشباع اندک بلامانع است. حرکت به سمت مصرف شیر 1 درصد به جاى مصرف شیر کامل نیز منجر به کاهش قابل توجهى از چربى‌‌هاى خون مى‌شود.

2- زدودن کالرى‌‌هاى اضافى چاقى منجر به افزایش چربى‌‌هاى مضر در کبد مى‌شود. کاهش وزن، باعث مهار آن مى‌شود. کاهش وزن براى اکثر بیماران مشکل است و افراد کمى قادر به افزایش فعالیت فیزیکى به میزان کافى براى کاهش وزن هستند و به همین دلیل به یک برنامه غذایى ثابت براى کاهش میزان کالرى دریافتى نیاز است.

3- افزایش مصرف فیبرهاى غذایى مانند سبوس گندم، آب گریپ فروت و پسیلیوم و سبزی‌‌ها مى‌توانند چربى‌‌هاى خون را کاهش دهند و مصرف آنها همراه با غذا مفید است.

4- مولکول شیمیایى الکل، یک مولکول درشت است و به طور مستقیم با افزایش چربى‌‌هاى خون ارتباط دارد. حذف الکل از رژیم غذایى منجر به کاهش چربى‌‌هاى خون مى‌شود.

5 - مصرف سیگارعلاوه بر افزایش چربى‌‌هاى مضر(LDL)، به کاهش چرب مفید(HDL) منجر مى‌شود و خطر سکته قلبى و کبد چرب را افزایش مى‌دهد.

6- وجود یک برنامه ورزشى منظم، موجب افزایش جذب چربى‌‌ها توسط عضلات فعال و منجر به کاهش آنها در خون مى‌شود. البته باید توجه داشت که براى حفظ نقش ورزش در کاهش وزن، باید از وعده‌‌هاى حجیم و پرکالرى غذایى دورى کرد.

7- افزایش اسیدهاى چرب امگا 3 مى‌تواند اثرهای مفید خود را در کاهش چربى‌‌هاى خون اعمال کند.

چاقى و کبد چرب: کبد چرب در افراد چاق شایع است. عواملى چون نداشتن تکامل جسمانى، توسعه تکنولوژى، زندگى ماشینى، شهرگرایى، تن آسایى، رفاه مادى، مصرف بى رویه مواد غذایى و... عواملى هستند که موجب شده‌اند تا چاقى روزبه روز بیشتر شود. بر اساس قد و سن افراد مى‌توان وزن ایده‌آل را از روى جداول بررسى کرد. هنگامى که انرژى ورودى (کالرى) بیش از حد مصرفى باشد، کالرى اضافه در بافت چربى ذخیره مى‌شود و اگر این حالت طولانى مدت باشد، چاقى حاصل خواهد شد. افراد چاق نسبت به افراد داراى وزن طبیعى نسبت به بو یا مزه غذا به میزان بیشترى پاسخ مى‌دهند. هرچند زیاد خوردن یک علت مهم چاقى است اما تنها علت نیست؛ بلکه عوامل دیگرى نظیر تاثیرهای محیطى، فرهنگى و ژنتیکى همگى در بروز چاقى دخالت دارند.

علل متفرقه : باید توجه داشت که مسمومیت با برخى سموم و حلال‌‌ها مى‌تواند به بروز کبد چرب به شکل خطرناک منجر شود. مصرف خوراکى برخى داروها مثل تتراسیکلین (نوعى آنتى بیوتیک)، اسیدوالپروئیک (داروى ضدتشنج) و آمیودارون (داروى قلبى) و مواد کورتن دار از علل کبد چرب هستند.

آیا کبد چرب قابل درمان است؟

مهمترین روش درمانى در این بیمارى، رفع علت زمینه‌اى بروز بیمارى است. کاهش وزن (در افراد چاق)، اصلاح رژیم غذایى،  مصرف  نکردن مشروب‌‌های الکلى، کنترل بیمارى دیابت، کاهش چربى‌‌هاى خون (ترى گلیسیرید) و تغییر در شیوه زندگى (افزایش فعالیت جسمانى، پیاده روى و ...)، مهمترین اصول درمان این بیمارى است. در صورت درمان کبد چرب، مى‌توان مانع پیشرفت ضایعه کبدى شد. در برخى موارد براى کنترل این بیمارى، با توجه به شدت عارضه، از (UDCA) دارو استفاده مى‌شود. داروهایى نظیر اورزوداکسى کولیک اسید و متفورمین نیز در درمان آن مورد استفاده قرار مى‌گیرد. البته  با وجود تجویز دارو، هنوز هم کاهش وزن و تغییر در شیوه زندگى از ارکان اصلى درمان بیمارى کبد چرب به شمار مى‌روند.

آیا کبد چرب بیمارى خطرناکى است؟

در اکثر موارد، این حالت خطرناک نیست. در صورت به موقع درمان  نشود، در دراز مدت مقادیر زیادى چربى در کبد رسوب مى‌کند و موجب بروز التهاب کبدى مى‌شود؛ این امر ممکن است موجب بروز سیروز در کبد شود؛ لذا نباید نسبت به این عارضه بى‌تفاوت بود.

سیروز کبدی چیست؟

سیروز یا تنبلی کبد یک اختال جدی و پیش رونده‌ای است که در اکثر عفونت‌‌های ویروسی مزمن هپاتیت«B» و «C»، مصرف نابجا الکل، بیماری‌‌های ارثی و متابولیک، بیماری‌‌های خود ایمنی،سرباری آهن در کبد و کبد چرب پیشرفته ایجاد می‌شود. در جریان ایجاد سیروز کبدی، ابتدا سلول‌‌های کبدی مورد تهاجم مواد آسیب رسان قرار می‌گیرند و این سلول‌‌ها تخریب شده و از بین می‌روند و در این جریان نکروز سلولی ایجاد می‌شود. سلول‌‌های سالم کبد در پاسخ به مرگ سلولی شروع به بازسازی می‌کنند و این روند تخریب و بازسازی اگر به صورت مزمن باشد باعث بازسازی جبرانی بخشی از کبد آسیب دیده شده اما از طرف دیگر با بهم زدن ساختارمنظم و یک شکل کبد، یک بافت سفت و سختی به نام فیروز ایجاد می‌شود و در واقع بافت کبد سفت می‌شود.رسوب بافت فیروز (یا هم بند) باعث تغییر شکل مسیر رگ‌‌ها و بازسازی‌اند ولی بافت باقیمانده کبد می‌شود. بافت فیروز جایگزین بافت طبیعی کبد می‌شود و این سبب تغییر شکل عروقی و افزایش فشار وریدپورت و عوارض آن نظیر واریس مری و بزرگی طحال می‌شود. در سیروز کبدی ساختار کبد بهم ریخته و اندازه کبد در نهایت کوچک می‌شود. کبد کوچک نارسا نمی‌تواند سموم را از بدن دفع کند و به همین دلیل علایم نارسایی کبد به صورت گیجی و منگی و انسفالوپاتی کبدی ظاهر می‌شود. سیروز نتیجه نهایی آسیب به سلول‌‌های کبدی است که این پاسخ تا حدود زیادی برگشت ناپذیر بوده و در واقع عارضه سیروز کبدی پاسخ عمده کبد به انواع گوناگون تهاجم‌‌های طولانی مدت التهابی، سموم الکل و... است.

علل سیروز

عوامل متعددی سبب سیروز کبدی می‌شوند. در کشورهای غربی سوء مصرف الکل و ابتلا به هپاتیت«C» و در کشورهای جهان سوم، چین، خاور میانه هپاتیت«بی» شایعترین علل سیروز هستند. ابتلا همزمان به هپاتیت«B» و«D» که جزو شدیدترین مشکل ابتلا به هپاتیت‌‌های ویروسی هستند، خطر ابتلا به سیروز کبدی و سرطان کبدی را افزایش می‌دهد. اغلب بیماران الکلی مبتلا به سیروز کبدی نیز سابقه مصرف روزانه حداقل یک پینت ویسکی، چندین کوارت شراب یا در همین حد آبجو را برای حداقل 10 سال دارند. گرچه با قطع مصرف الکل می‌توان از پیشرفت بیماری سیروز جلوگیری کرد اما درمان این بیماری بسیار دشوار بوده و آسیب‌‌های وارد شده به کبد را نیز نمی‌توان بهبود بخشید.

برخی بیماری‌‌ها نظیر هموکروماتوز (زیادی آهن به صورت ارثی)، بیماری ویلسون (زیادی مس به صورت ارثی)، کمبود آلفا – یک– آنتی تریپسین، بیماری کلانژیت اسکروزان، بیماری هپاتیت خود ایمنی، سیروز صفراوی اولیه، بیماری‌‌های مادر زادی کبدی و کبد چرب در مراحل پشرفته می‌توانند سبب سیروز کبدی شوند. مصرف برخی داروها نظیر متوترکات و آمیو دادن به مدت طولانی و همچنین برخی سموم آفات نباتی ازعلل بیماری سیروز کبدی هستند.

هپاتیتA  و E در بروز سیروز کبدی نقش ندارند ولی در صورتی که فرد مبتلا به بیماری مزمن کبدی B و C یا سیروز کبدی دچار هپاتیت A شود، بیماری کبدی تشدید می‌شود.

مهمترین و بیشترین علت سیروز کبدی در ایران

بیشترین علت بیماری سیروز کبدی در اروپا، مصرف بیش از حد و طولانی مدت الکل است. در ایران بیشترین علت این بیماری، ابتلا به هپاتیت مزمن« B» است. باید توجه داشت که از هر 100 نفر بیمار مبتلا به هپاتیت« B» از نوع حاد در دوران بزرگسالی، تنها 4 یا 5 نفر به هپاتیت مزمن مبتلا می‌شوند و در صورت درمان نکردن و پیشرفت بیماری ممکن است بیماری آنها به سیروز تبدیل شود.

نشانه‌‌های سیروز کبدی

بیماری سیروز کبدی در مراحل اولیه بدون علامت بوده یا با علایم مختصری همراه است. بروز علایم در سیروز به دو دلیل نارسایی کارکرد کبد و افزایش فشار خون در وریدپورت است.

ضعف، خستگی، بی‌حالی، اسهال چرب، تورم شکم و تجمع آب در آن(آسیت)، ورم پاها (در نتیجه کاهش پروتئین‌‌های خون خصوصا آلبومین)، چماقی شدن انگشتان، کوچک شدن کبد، بزرگی طحال(که سبب افت تعداد پلاکت‌‌های خون می‌شود)، ضعف و سستی عضلات، زردی (که ابتدا در سفیدی چشم‌‌ها و سپس در قسمت‌‌های دیگر بدن گسترش می‌یابد)، اختلال در تمرکز و حواس ( در نتیجه کاهش ظرفیت سم زدایی کبد)، بروز لکه‌‌های خونمردگی در پوست و خونریزی در پوست و خونریزی از بینی و لثه‌‌ها( به دلیل کاهش پلاکت‌‌های خون،اختلال در مسافت فاکتورهای انعقادی)، خونریزی از واریس مری (به دلیل برجسته شدن عروق خونی در انتهای مری)، کاهش میل و توانایی جنسی در آقایان، نازایی در خانم‌‌ها و استشمام بوی نامطبوع از بیمار که به آن « فتورهپاتیکوس » گفته می‌شود، از جمله مهمترین نشانه‌‌های بروز سیروز کبدی هستند که به برخی از آنها اشاره می‌کنیم.

تجمع آب در شکم و پاها: یکی از علایم نشان دهنده بیماری سیروز کبدی تجمع آب در شکم و ورم اندام‌‌ها است. تجمع مایع در شکم یا آسیت دنبال کاهش آلبومین خون و افزایش فشار خون در وریدپورت ایجاد می‌شود.

اختلال هوشیاری: یکی از اعمال مهم کبد، خنثی کردن سموم داخلی و خارجی است. یکی از این سموم آمونیاک است که در روده‌‌ها و نیز در داخل سلول‌‌های کبد ساخته می‌شود. اثرهای مخرب آمونیاک روی مغز سریع تر و شدیدتر از سایر نقاط بدن است و در نتیجه، وضعیت هوشیاری ( به اصطاح هوش و حواس) بیمار تغییر می‌کند. در مراحل اولیه اختلال در خواب به صورت بی خوابی شبانه و خواب آلودگی و چرت زدن روزانه، تغییر در خط و نگارش بیمار دیده می شوند و در صورت پیشرفت علایم، بیمار دچار اغماء می‌شود.

عواملی که باعث بروز چنین حالتی می شوند، عبارتند از:

1- رژیم غذایی نامناسب : گوشت قرمز یکی از منابع اصلی تولید آمونیاک در بدن است بنابراین در مواقعی که شخص رژیم غذایی را رعایت نکرده و اقدام به مصرف گوشت قرمز حیوانی (به مقادیر زیادتر از آنچه توسط پزشک توصیه شده است) می‌کند، ممکن است دچار اختلال هوشیاری شود. البته این به معنای ضرورت حذف کامل گوشت قرمز نیست و باید از مقادیر متعادل استفاده کرد.

2- خونریزی : خونریزی به هر دلیل که باشد، می‌تواند سبب اختلال هوشیاری و اغماء شود.

3- صدمات: هر نوع صدمه فیزیکی شدید به بدن، نظیر تصادف، زد و خورد و ... باعث وخیم شدن حال بیمار و اختلال هوشیاری می‌شود.

4- عفونت (به هر دلیل)

5-استفاده نابجا از داروهای آرام بخش

6- اختلال‌‌های الکترولینی در سدیم و پتاسیم خون

خارش:  صفرا ماده‌ای است که در کبد تولید  و در کیسه صفرا ذخیره می‌شود. همانطور که می‌دانید در داخل کبد، مجاری ریزصفراوی وجود دارند که از طریق آنها صفرا حرکت کرده و وارد مجرای صفراوی، کیسه صفرا و سپس روده‌‌ها می‌شود. از مواد اصلی صفرا، نمک‌‌های صفراوی است. در موارد اختلال در عملکرد کبد، تولید و ترشح مواد دچار اختلال شده و تجمع این نمک‌‌های صفراوی به دلیل اختلال در این مجاری منجر به خارش می‌شود. البته امروزه علل دیگری نیز برای خارش مطرح شده است که اساس درمان آن را تغییر داده است.

زردی چشم‌‌ها و پوست: در مراحل پیشرفته سیروزکبدی، چشم‌‌ها و سپس پوست زرد می‌شود. این تغییر رنگ در نتیجه تجمع و افزایش غلظت بیلی روبین در خون است. بیلی روبین یکی از رنگدانه‌‌های صفرا است و به نوعی در کبد تولید و از طریق کلیه‌‌ها تصفیه می‌شود.

عفونت: مبتلایان به سیروز کبدی که دارای تجمع آب در شکم (آسیت) هستند، ممکن است دچار عفونت شکمی (پریتونیت خودبه خودی) شوند که در این حالت، انتقال باکتری‌‌ها از روده‌‌ها با داخل شکم مسوول است. ضعف سیستم ایمنی، بستری در بیمارستان و انجام اقدام‌‌های تهاجمی در بیماران مبتلا به سیروز بر افزایش خطر بیشتر ابتلا به عفونت‌‌ها را می‌افزاید. ابتلا به عفونت سبب بدتر شدن سطح آگاهی فرد و اختلال در عملکرد کلیه‌‌ها می‌شود.

خونریزی: در نتیجه نارسایی کبد همراه با افزایش فشار خون و ورید پورت، تعداد پلاکت‌‌ها در خون کاهش می‌یابند و به همراه اختلال در تولید فاکتورهای انعقادی توسط کبد نارس، امکان بروز خونریزی از بینی یا لثه‌‌ها یا کمبودی خود به خودی وجود دارد. بررسی تعداد پلاکت در خون و زمان انعقاد در این زمینه راهنمای درمانی خواهند بود. یکی از مهمترین خطرهایی که بیماران مبتلا به سیروز را تهدید می‌کند، خونریزی گوارشی است که اغلب به دلیل پاره شدن واریس اتفاق می‌افتد. تقریبا تمام خونی که از روده‌‌ها منشا می‌گیرند از طریق ورید یا سیاهرگ پورت(باب) به کبد رفته، سپس از آنجا وارد ورید اجوف تحتانی و سپس قلب شده و در نهایت به سایر نقاط بدن منتقل می‌شود. در بیماران مبتلا به سیروز، خون به خوبی از کبد خارج نمی‌شود و در نتیجه، خون پس زده می‌شود. یکی از راه‌‌هایی که خون می‌تواند به حرکت خود ادامه داده و وارد جریان عمومی خون شود، وریدهای اطراف مری در ناحیه اتصال آن به معده است. در نتیجه افزایش فشار خون در این ناحیه، وریدها متسع می‌شوند( به اصطلاح واریس مری اتفاق افتاده است). این واریس‌‌ها همان رگ‌‌های متورمی هستند که در قسمت‌‌های پایین مری ایجاد می‌شوند و مستعد پاره شدن و خونریزی هستند. پس از پاره شدن این عروق، شخص ممکن است دچار استفراغ خونی شده یا اینکه پس از چند ساعت تا چند روز مدفوع سیاه قیری رنگ دفع کند. باید توجه داشت که واریس مری در ابتدا هیچ علامتی ندارد و تنها در صورت تشدید شدت آسیب کبدی و افزایش حجم این واریس‌‌ها، امکان خونریزی وجود دارد. تشخیص واریس مری و شدت آن با آندوسکوپی فوقانی امکانپذیر است.

دیابت: برخی از بیماران مبتلا به سیروز دچار افزایش قند خون و علایم دیابت می‌شوند. در تاریخچه این افراد می‌توان سابقه دیابت را در اغلب موارد پیدا کرد اما در بقیه موارد قندخون به علت بیماری کبدی است.

درمان سیروز و عوارض آن

بیماری سیروز کبدی یا همان تنبلی کبد درمان قطعی ندارد و باید به علت بیماری توجه داشت. اگر علت سیروز بیماری‌‌های خود ایمنی یا ویلسون باشد، امکان بهبودی قطعی بیماری سیروز و بهبود کامل کبد وجود دارد اما برای تحقق این شرط، تشخیص سریع و درمان به موقع و درست ضروری است. در مورد هپاتیت نوع «B» و«C» نیز درمان باید در جهت مهار بیماری و جلوگیری از پیشرفت آن صورت گیرد و باید توجه داشت که مجموعه درمان دارویی، رعایت دستورهای تغذیه‌ای و بهداشتی، مهار عوارض بیماری می‌تواند زندگی مبتلایان به سیروز کبدی را بهبود بخشید. داشتن امید به زندگی و رعایت دستورهای پزشک و همکاری خانواده با بیمار در حمایت روحی و عملی از او جزو اصول مهم درمان سیروز کبدی است.

چه آینده‌ای در انتظار بیماران مبتلا به سیروز است؟

باید توجه داشت که اعتقاد عمومی بر این است که سیروز روند غیرقابل برگشت است. این تصور امروزه صد درصد مورد قبول نیست. در برخی شرایط و در صورت پاسخ به داروها، می‌توان درجه‌‌هایی از کاهش فیروز کبد و بهتر شدن بیماران مبتلا به سیروز کبدی را مشاهده کرد. ضرورتی ندارد که سیروز حتما یک بیماری پیشرونده باشد، با تاثیر درمان، می‌توان فروکش کردن بیماری را مشاهده کرد. شدت بیماری سیروز توسط پزشک پس از معاینه دقیق و بررسی برخی آزمایش‌‌های خونی مانند غلظت آلبومین و بیلی روبین خون مشخص می‌شود. به هر حال تغذیه نقش مهمی در درمان بیماران مبتلا به تنبلی کبد بازی می‌کند.

چند نکته مهم و اساسی

این چند توصیه برای پیشگیری از خونریزی در بیماران مبتلا به سیروز ضروری است:

1. جهت مسواک زدن از مسواک‌‌های با پرز نرم استفاده کنید.
2. بینی خود را محکم و با قدرت تخلیه نکنید.
3. از قرار گرفتن در مکان یا موقعیت‌‌هایی که امکان آسیب فیزیکی زیادی وجود دارد، مانند شهربازی دوری کنید!
4. شما نیاز بیشتری به مصرف ویتامین K دارید، برای این منظور روزانه حداقل 100 گرم کاهو یا اسفناج میل کنید.
5. در صورت بروز خونریزی از هر نقطه از بدن یا خونریزی زیرجلدی جدید (کبود شدن خود به خود پوست) بلافاصله به بیمارستان مراجعه کنید.