پس از رمزگشایی از جعبه سیاه پرواز ناتمام تهران-یاسوج، سازمان هواپیمایی کشور «خطای انسانی» را عامل بروز این سانحه تلخ معرفی کرد. عاملی که با واکنشهای متفاوتی در فضای مجازی و رسانهای روبهرو شد. این واکنشها موجب بررسیهای کلانتری شد که میتواند در کنار گزارش رسمی به عنوان روایت دوم قلمداد شود.
با تکیه بر منابع خبری و نظر متخصصان، ابهامها و پرسشهای پاسخ نداده شده در محیط کلان صنعت هوایی را بررسی کرده است. ابهامهایی که ردپای آن در سقوط اخیر نیز قابل مشاهده است.
روز گذشته سازمان هواپیمایی کشور نتایج بررسی جعبهسیاه پرواز ناتمام تهران-یاسوج را منتشر کرد. گزارشی که مشابه با بسیاری از سوانح پیشین، حکایت از عاملیت خطای انسانی در بروز فاجعه داشت. البته بررسی وکنشها به گزارش منتشر شده، نشان میدهد که این گزارش برای بسیاری باورپذیر نبوده است.
صرفنظر از انتقاداتی که به گزارش منتشره وارد شدهاست، این گزارش کماکان بسیاری از پرسشهای شکلگرفته پیرامون این حادثه تلخ را بیجواب گذاشتهاست. پرسشهایی که به دنبال عوامل درونی و بیرونی متعدد این حوادث تلخ در تقویم ایرانی است.
این عوامل در واقع سبب شکلگیری وضعیتی شدهاند که نهتنها احتمال بروز خطای انسانی را افزایش دادهاند، بلکه احتمال بروز فاجعه در ازای هر خطای انسانی در صنعت هوایی کشور را نیز افزایش دادهاند. از جمله این عوامل میتوان به عوامل داخلی مانند ضعف در مدیریت، عدم بهروزرسانی تجهیزات و نیروی انسانی و مجموعهای از عوامل خارجی مانند تنگنای ناشی از تحریم و نحوه تعامل بین سازمانی اشاره کرد. در این گزارش تلاش کردهاست مهمترین ابهامات موجود در گزارش سازمان هوایی را بررسی کند.
خطای انسانی، متهم همیشگی
روز گذشته سازمان هواپیمایی کشوری پس از رمزگشایی از جعبه سیاه هواپیمای 72 ATR «خطای انسانی» را عامل سقوط پرواز تهران-یاسوج معرفی کرد. بر مبنای گزارش این سازمان رمزگشایی از جعبه سیاه هواپیمای یادشده نشان میدهد که پرواز در ارتفاع کمتر از 15000 پایی و محاسبات اشتباه خلبان در مانور عامل اصلی وقوع این حادثه تلخ بودهاست. البته بررسی واکنشهای کاربران به گزارش منتشر شده از سوی سازمان هواپیمایی کشوری نشان میدهد که معرفی «خطای انسانی» بهعنوان عامل بروز این فاجعه هوایی برای بخشی از شهروندان قابل پذیرش نبودهاست.
صرفنظر از انتقادات و تشکیکهای صورتگرفته به گزارش منتشر شده، بهنظر میرسد بخشی از این باورناپذیری به ابهاماتی بازمیگردد که گزارش استخراج شده از جعبهسیاه هواپیمای 72 ATR به آن پاسخ نمیدهد. در واقع حلقه مفقوده در گزارش منتشر شده مغفول ماندن از زنجیره درهمتنیدهای است که احتمال و مخاطره بروز خطای انسانی را در بروز این سانحه تلخ نادیده میگیرد.
صنعت ورشکسته در گرانیگاه هوایی
بررسیها نشان میدهد که در حالحاضر فرودگاهها و شرکتهای هواپیمایی کشور از نظر میزان سودآوری در وضعیت ناگواری قرار دارند. بر مبنای بررسیهای کمیسیون عمران مجلس شورای اسلامی درحالحاضر از میان 64 فرودگاه مختلف موجود در کشور تنها یک فرودگاه (فرودگاه بینالمللی امام خمینی) زیانده نیست.
افزون بر این بر مبنای اظهارات معصومه ابراهیمی، عضو هیاتمدیره شرکت فرودگاهها و ناوبری هوایی ایران در حال حاضر تعهدات تنها 4 شرکت هواپیمایی به شرکت فرودگاهها روندی غیر انبساطی دارد. وضعیتی که به خوبی نشاندهنده تصویر ناخوشایند سودآوری در شرکتهای هواپیمایی کشور است. این وضعیت نامناسب از یکسو دست شرکتهای هواپیمایی را برای بهبود خدمات (از جمله افزایش ایمنی) و افزایش تجهیزات بسته نگه داشته و از سوی دیگر انگیزه سرمایهگذاری در این بخش را به میزان زیادی کاهش داده است.
در نتیجه شرکتهای هواپیمایی که در کشورهایی نظیر امارات سهم قابل توجهی در آورده اقتصادی بخش خدمات دارند، در ایران به محل انباشت زیان تبدیل شدهاند. بررسی آمار و ارقام منتشرشده از شرکت هواپیمایی آمریکا نشان میدهد که سال گذشته 5 شرکت هواپیمایی بزرگ این کشور در مجموع درآمدی معادل با حدود 13 میلیارد دلار داشتهاند که در این بین شرکت هواپیمایی دلتا به تنهایی سودی معادل 6/ 4 میلیارد دلار کسب کردهاست. شرکت هواپیمایی دولتی «قطر ایرلاین» نیز سال گذشته به تنهایی درآمدی بالغ بر 10 میلیارد دلار داشته است.
بنابراین در حالی که سودآوری این شرکتها در عمل باعث افزایش آزادی عمل مدیران در بهروزرسانی تجهیزات فعلی و افزایش توان فنی و علمی نیروی انسانی است، زیان ده بودن شرکتهای هواپیمایی ایران در عمل باعث شده است تا تصمیمگیران این خطوط هوایی از برخی از هزینههای آموزشی و برخی از هزینههای تجهیز چشمپوشی کنند. عاملی که هم مخاطره ناشی از خطای انسانی را افزایش میدهد و هم احتمال وقوع شرایط غیرطبیعی در هنگام پرواز را افزایش میدهد.
این شرایط ناگوار حاصل مجموعهای از مکانیزمهای درونی مانند ضعف در مدیریت، واگذاری شرکتهای هواپیمایی به مجموعهای غیرتخصصی و مجموعهای از عوامل خارجی مانند موانع دیپلماتیک و تنگنای ناشی از تحریمها چه در زمینه تجهیز و چه در زمینه توسعه بودهاست. مکانیزمهایی که صنعت هواپیمایی در گرانیگاه ترانزیت هوایی را در پارادوکسی معنادار به صنعتی زیانده تبدیل کردهاست.
به عقیده کارشناسان، ملاحظات غیراقتصادی در واگذاری برخی از شرکتهای هواپیمایی به شرکتهای غیرتخصصی، دغدغههای سیاسی در انتخاب مدیران و مداخلات غیرکارشناسانه در نقشه توسعه مبتنی بر اصول صنعت هواپیمایی کشور از جمله مهمترین دلایل ایجاد این پارادوکس است. از جمله این مداخلات غیرکارشناسانه میتوان به اصرار نمایندگان مجلس به احداث فرودگاه در استانهای کوچک اشاره کرد.
این امر موجب شده تا در حال حاضر 80 تا 90 درصد فرودگاههای کشور بدون پرواز یا با حداقل پرواز فعالیت کنند و بار اصلی پروازها روی دوش 10 فرودگاه کشور است که این 10 فرودگاه هزینه فرودگاههای غیرفعال را نیز پرداخت میکنند. باید توجه داشت هرگونه مکانیابی جغرافیایی یا اقتصادی اشتباه در انتخاب محل فرودهواپیما میتواند به شکل مستقیم یا غیرمستقیم بر مخاطره مسافرت از کانال هوایی اضافه کند.
جعبهسیاه پر ابهام
علاوه بر نپرداختن به نقش رویههای مدیریتی و حاکمیتی بر فاجعهآفرینی در صنعت هواپیمایی کشور، نبود ردپای برخی از عوامل احتمالی افزایش مخاطره از دیگر وجوه ابهام گزارش منتشرشده در رابطه با سانحه هوایی تهران-یاسوج است. به عقیده برخی از کارشناسان، وجود برخی حاشیهها و ملاحظات در ارائه گزارشهای هواشناسی به سازمان هواپیمایی کشوری در برخی موارد موجب سردرگمی خلبانان میشود.
عاملی که برخی از کاپیتانهای مجرب کشور نیز آن را بی ربط به سانحه هواپیمایی اخیر نمیدانستند. بنابراین در شرایطی که اذهان عمومی به واسطه احتمال عاملیت سناریوی جوی منتظر ارائه گزارش رسمی از مختصات ارائه شده از سوی سازمان هواشناسی پیش و پس از پرواز اخیر بودند، گزارش منتشرشده از این مهم غافل شده است. اگرچه ممکن است این موضوع در نگاه اول چندان پراهمیت جلوه نکند؛ اما برخی از فعالان صنعت هواپیمایی کشور کیفیت و نحوه ارائه گزارشهای هواشناسی را بهعنوان یکی از مهمترین چالشهای بیرونی پیش روی این صنعت معرفی کردهاند. حقایق در صنعت هواپیمایی کشور حاکی از آن است که بهمنظور بررسی و کنترل شرایط جوی، در سه مرحله قبل، حین و انتهای پرواز ممکن است گزارشهای جوی تغییر کنند. این تغییر در فصول سرما و در مناطق کوهستانی شدت بیشتری پیدا میکند.
به همین دلیل ملاحظات ایمنی ایجاب میکند که تغییرات جوی در هر سه گام از گزارشات، در فرآیند سفر موردتوجه قرار گیرد. به عبارت دیگر، پیشبینی وضعیت جوی در سه گام قبل، حین و انتهای پرواز، قبل از شروع پرواز و بهعلاوه مشاهده روند تغییرات جوی در حین پرواز باید بهطور مداوم از سوی شرکتهای هواپیمایی ردیابی شوند. افزون بر این الزام خلبانها به پرواز یکی دیگر از مواردی است که اگرچه از مرجعی رسمی مهر تایید نگرفته است، اما طی هفتههای سپری شده از این سانحه در فضای خبری کشور در حال دست به دست شدن بود.
به این ترتیب که در برخی از ایرلاینها مدیرعامل خلبان را در هر شرایطی ملزم به پرواز میکند و دلیل آن نیز به مسائل اقتصادی بازمیگردد که این الزام را برخی از خلبانها میپذیرند و برخی دیگر نمیپذیرند و در صورتی که خلبانی نپذیرد جریمه میشود که از این موضوع میتوان بهعنوان بزرگترین مشکل صنعت هوایی کشور یاد کرد.
با توجه به فرضیات مطرحشده در این زمینه، شناسایی مقصران سقوط هواپیما نیازمند بررسی این موارد است؛ ولو اینکه در حد شایعه خبری باشند. وجود این ابهامات به خوبی نشان میهد که مشابه با تجربیات پیشین، نشانهرفتن انگشت اشاره به سمت «خطای انسانی» میتواند به معنای مغفول ماندن از عوامل اصلی ایجادکننده خطای انسانی و در نتیجه آن فاجعه در صنعت هوایی کشور باشد.
بررسی مختصات سه فرودگاه پرتردد جهان نشان میدهد که ایران در گرانیگاه این مثلث ترانزیتی قرار دارد؛ اما مشکلات داخلی در قالب ضعف مدیریتی و عدم آموزش نیروی انسانی در کنار برخی پارازیتهای خارجی، خطوط هوایی ایران را به محمل مخاطرات و زیان تبدیل کرده است.