خداحافظی با دفترچه‌های بیمه

به گزارش ، صبح نو نوشت: موضوع حذف دفترچه‌های بیمه سلامت را مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، آقای «طاهر موهبتی» دیروز و در نشست هم‌اندیشی اصحاب رسانه و مدیران ارشد سازمان بیمه سلامت اعلام کرد. موهبتی از آغاز طرح استحقاق سنجی در 105 بیمارستان کشور خبر داد و گفت: «با همکاری وزارت بهداشت، تا پایان 6‌ماهه نخست سال 97 و در بخش بستری تمام بیمارستان‌ها دولتی، دفترچه بیمه سلامت حذف خواهد شد. طرح استحقاق سنجی با تصویب مجلس در سال 97 و در بخش بستری اجرایی می‌شود و اعلام کرده‌ایم سایر دانشگاه‌ها و ادارات بیمه سلامت استانی که تمایل داشته باشند نیز می‌توانند این برنامه را اجرا کنند. هدف نهایی این برنامه دریافت خدمت از طریق استحقاق سنجی و پایگاه بیمه سلامت در تمام مراکز تشخیصی و درمانی خصوصی و دولتی است.»

9 هزار میلیارد بدهی داریم

طرح سلامت در این سال‌ها حاشیه‌های زیادی داشته است. از ثبت‌نام بیش از اندازه مردم در بیمه سلامت و هم‌پوشانی چند بیمه‌ای آن‌ها و استفاده از خدمات چند شرکت بیمه‌ای گرفته تا هزینه‌های بیمه سلامت که به دولت تحمیل شدند. رییس هیات مدیره و مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در اجلاس روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور که در چند روز گذشته برگزار شد، به وضعیت منابع این سازمان اشاره کرد: «این سازمان در پایان سال 95، با 4 هزار و 400 میلیارد تومان زیان انباشته و هزار و 70 میلیارد تومان عدم وصولی مواجه شد. با توجه به شرایط موجود، بدهی ما تا پایان سال 96، به حدود 9 هزار میلیارد تومان خواهد رسید.»
البته از نظر موهبتی، بدهی‌ها بیشتر این بودند: «پیش‌بینی شده بود که با حدود 10800میلیارد تومان کسری روبه‌رو شویم اما با توجه به مدیریت صورت گرفته، این رقم حدود 9 هزار میلیارد تومان کاهش یافت.»

بدهی‌ای که با هم‌پوشانی بیمه‌ای بیشتر هم شده است. هر چند از نظر او حذف هم‌پوشانی بیمه‌ای در برنامه سلامت و در سال آینده وجود دارد: «طبق آنچه در بودجه سال 97 آمده است، هم‌پوشانی بیمه‌ای در سال آینده اجرا می‌شود. آخرین بررسی‌ای که در این زمینه انجام شد، هم‌پوشانی با بیمه نیروهای مسلح بود. بیمه سلامت با این بیمه 260هزار هم‌پوشانی دارد که 160هزار مورد آن مربوط به سربازان است که تحت پوشش نیروهای مسلح هستند. اگرچه این برنامه در سال 97 به موجب قانون اجرایی می‌شود، اما در همین مدت تلاش کردیم با مراوداتی که با بیمه نیروهای مسلح داشته‌ایم به بیمه‌شدگان اعلام کنند که نسبت به حذف این هم‌پوشانی اقدام کنند. علاوه‌بر آن باید از ایجاد هم‌پوشانی جدید خودداری کنیم. به همین منظور علاوه بر کنترل این موضوع در صدور اولیه دفترچه، در زمان تمدید آن نیز این هم‌پوشانی کنترل خواهد شد.»
البته هم‌پوشانی بیمه سلامت با بیمه تأمین اجتماعی بیشتر است: «هم‌پوشانی سازمان بیمه سلامت با سازمان تأمین اجتماعی 3 میلیون و 700 هزار مورد است. برای رفع این هم‌پوشانی از دو روش استفاده می‌کنیم. یکی خودداری از ایجاد هم‌پوشانی جدید و دیگری خودداری از تمدید دفترچه بیمه‌ای که دارای هم‌پوشانی است. با تدابیری که از طریق سامانه انجام شده هم در زمان صدور دفترچه جدید و هم در زمان تمدید نسبت به رفع هم‌پوشانی اقدام می‌کنیم.»
در مجموع از 5 بیمه‌ای که قرار بود عضو بیمه سلامت شوند، با مجموع هم‌پوشانی‌ها در همه بیمه‌ها 11 میلیون نفر بیمه سلامت شدند، 11 میلیونی که بار مالی زیادی را بر نظام بیمه‌ای کشور، تحمیل کرده است.

به سود بیمار است

موهبتی درباره طرح استحقاق سنجی و رابطه آن با بدهی شرکت‌های بیمه به مراکز درمانی عنوان می‌کند: «این طرح رابطه‌ای با بدهی شرکت‌های بیمه‌ای ندارند. بر طبق آنچه در بودجه سال 97 تنظیم شده است، به ما گفته شده است که دفترچه‌های بیمه از ارائه خدمت حذف شود و به سمت الکترونیک شدن پیش برود و ابزارهای الکترونیکی جای دفترچه را بگیرد. این ارتباطی به تعاملات مالی شرکت‌های بیمه ندارد گرچه در مدیریت هزینه دخالت خواهد داشت.»
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت تأکید می‌کند: «این کار درواقع به تصریح روند خدمات بیمه کمک می‌کند. هزینه‌های دفترچه حذف می‌شود. این کار به‌صورت پایلوت در چهار استان البرز، کرمان، مازندران و فارس اجرا خواهد شد. در حقیقت حذف یا کاهش استفاده از دفترچه در بخش بستری در بیمارستان‌های دولتی که زیر نظر وزارت بهداشت هستند را خواهیم داشت.»

موهبتی توضیح می‌دهد که در 6 ماهه سال 97، این طرح در کلیه بیمارستان‌های دولتی با همکاری وزارت بهداشت و بیمارستان‌ها اجرا خواهد شد: «فاز اول این طرح به این شکل است که به صرف این که فرد کد ملی خود را عنوان کند می‌تواند از خدمات دفتری در بیمارستان‌های دولتی استفاده کند.»
موهبتی معتقد است که این طرح به سود بیمارانی است: «این طرح کاملاً به سود بیمار است. دفترچه بیمار ممکن است که مفقود و یا گم شود. برای تمدید آن باید به مراکز مراجعه کند. با الکترونیک شد، به روند کارها سرعت می‌دهیم. در صورتی که حادثه‌ای رخ دهد، بلافاصله بیمار به اورژانس مراجعه می‌کند و با به همراه نداشتن دفترچه بیمه، می‌تواند با یک کد ملی از خدمات بستری و همچنین از بیمه خود استفاده کند.»

باید مردم در بخش دولتی خدمات ببینند

پیش‌تر موهبتی در نشست روز گذشته خود، درباره، رابطه طرح استحقاق‌سنجی و حکمی که در بودجه سال 97 در مجلس تصویب شد گفته و عنوان کرده بود که بنا بر همین حکم، قرار است طرح اجرایی شود. آقای «سید مرتضی خاتمی» نماینده شهر ماهنشان و نایب رییس کمیسیون بهداشت و درمان شورای اسلامی در گفت وگو با «صبح نو» درباره طرح استحقاق سنجی و رابطه آن با بودجه 97 عنوان می‌کند: «در ابتدا در برنامه پنجم توسعه قرار بر این بود که دفترچه رایگان یا پولی صادر شود منتها 11 میلیون نفر را بدون آزمون وسع بیمه کردند. این کار قابل تداوم نیست. آزمون وسع در برنامه ششم توسعه آمده است. کسانی که دارند، باید پول بیمه‌نامه را بدهند و هزینه آن را پرداخت کنند اگر کسی ندارد، به‌طور رایگان بیمه شود. طبیعتاً با توجه به این هزینه‌های سنگین و بدهی‌های سنگینی که وجود دارد، آزمون وسع باید الزامی شود. دلیلی ندارد کسی که توانش را دارد ما از او پولی دریافت نکنیم و به او دفترچه
رایگان دهیم.»

اما سؤال مهم این است که با اجرایی شدن این طرح تا چه حد به بودجه کمک خواهد شد؟ خاتمی در این‌باره توضیح می‌دهد: «هزینه‌هایی که برای بیمه‌نامه در نظر گرفته شده است، جوابگو نیستند. حق بیمه به هیچ عنوان جوابگوی هزینه‌های تولیدی نبوده است. به هر حال کمک مهمی خواهد شد. اگر ما بخواهیم در صندوقی مانند صندوق کارکنان دولت بخواهیم حساب کنیم، تقریباً این سهم یک سوم و حداکثر یک دوم هزینه‌هایی است که صاحبان دفترچه در مراجعه به مراکز تشخیصی- درمانی برای دولت ایجاد می‌کنند بنابراین برای منابع بیمه‌ای کمک بسیاری مهمی می‌تواند باشد که خودشان را از این وضعیت خلاص کنند.»
نماینده شهر ماهنشان درباره هزینه‌های به‌دست آمده از این طرح و مصارف مصرفی نیز توضیح می‌دهد: «این هزینه‌ها را بیمه سلامت دریافت می‌کند. این هزینه‌های ردیف و منابعش مشخص است و آن چیزی که به حساب بیمه سلامت می‌دهد، دقیقاً صرف بیمه می‌شود. یکی از منابع ما پرداخت هزینه‌هایی که برای بیمه به وجود می‌آید است و هیچ راه صرفی دیگری ندارد و دقیقاً در آن راستا صرف می‌شود.»
خاتمی تأکید می‌کند که این طرح قطعاً به نفع مردم خواهد بود: «کسی که دارد، یعنی در سبد هزینه‌هایش هزینه‌های بیمه‌نامه را خواهد دید و آن کسی که ندارد به راحتی از این بیمه‌نامه استفاده می‌کند بنابراین منابع بیمه هم تقویت می‌شود. طلب مراکز طرف قرارداد زودتر پرداخت می‌شود و خدمات ساری و جاری خواهد بود.»

نایب‌رییس کمیسیون بهداشت و سلامت مجلس درباره خدمات گیرنده‌ها توضیح می‌دهد: «باید خدمات در بخش دولتی دریافت شود. دلیل ندارد که آن کسی که پولی ندارد بیمه رایگان دریافت کند و در بیمارستان‌های خصوصی هم خدمت بگیرد. فرضاً اگر ما سهم بیمه‌ای را هم در آنجا پرداخت کنیم، مابه‌التفاوت آن را چطور می‌تواند پرداخت کند بنابراین آنها باید خدمات را در بخش دولتی دریافت کنند. البته بیمارستان‌های خصوصی هم در طرح هستند. آن‌ها در قالب دفترچه بیمه، خدماتی ارائه نمی‌دهند. بسیاری از بیمه‌نامه‌ها مانند کارکنان دولت، سایر اقشار و صندوق‌های دیگر می‌توانند به بخش خصوص مراجعه کنند منتها به حد مبالغ دولتی و سهم سازمان می‌توانند آنجا حساب خواهد شد. مابه‌التفاوت را ولی خودشان باید پرداخت کنند.» او درباره حذف دفترچه نیز توضیح می‌دهد: «خدمات ما الکترونیک می‌شود و با اسمال (کوچک) کارت خدمات ارائه خواهد شد. با این کار محل سوءاستفاده‌ها و نارسایی‌هایی برای مردم به وجود بیاورد و در دریافت خدمات خواهد داشت. در این صورت همه مردم با یک کارتی می‌توانند مراجعه کنند و خدماتی را دریافت کنند.»

برای خدمات دفترچه و برای هر بیمه‌ای یک سری مراکز کارهای خدماتی مانند تعویض دفترچه، تمدید بیمه دفترچه و مسائل دیگر را انجام می‌دهد؛ اما سؤال اینجاست که بر سر این مراکز چه خواهد آمد خاتمی در این باره توضیح می‌دهد: «ما خدمات را به بخش خصوصی واگذار کرده‌ایم. این مراکز زیر نظر بخش خصوصی است. خدمات می‌تواند به شکل دیگری مانند صدور کارت یا مسائلی از این قبیل ادامه داشته باشد. آن‌ها جز بنده دولت نیستند که بگوییم با حذف دفترچه بیکار خواهند شد. به اشکال دیگری می‌توانند خدمات خود را ارائه دهند. تعداد این مراکز هم رقمی نیست که ما درباره سرنوشت آن‌ها صحبت کنیم. عمده مسائل این است که این خدمات در غالب دفترچه‌ای ارائه نخواهد شد و در غالب‌های دیگری ارائه می‌شود.»
ماه‌هاست که بسیاری از دولتی‌ها از نمایندگان مجلس و مسوولان بیمه‌ای کشور از طرح سلامت می‌گویند و درباره بندهایی که باید اعمال و اجرایی شود، صحبت می‌کنند. به نظر می‌رسد که سال 97، سال تحقق برنامه ششم و اجرایی شدن طرح سلامت است، طرحی که با اجرایی شدن، بسیاری از مشکلات در حوزه سلامت، تحقق
خواهد یافت.