هرنی هیاتال

دکتر لعبت گرانپایه؛ متخصص جراحی عمومی

 هرنی هیاتال با رفلاکس طولانی که فرد دچار عوارض شده است و این عوارض مربوط به مری و یا مربوط به آثار دارویی می‌باشد، بایستی اقدام به جراحی شود. قبل از آنکه وارد بحث جراحی شویم، این دو گروه عوارض را بررسی می‌کنیم:

عوارض دارویی

شامل سردردهای شدید، دل‌درد و اسهال و پولیپ‌های هیپرپلاستیک معده می‌باشد. هزینه‌ها و عدم تحمل بیمار در مصرف طولانی‌مدت دارو نیز از مشکلات دیگر استفاده از داروست. بیمارانی که هرنی‌ پاراازوفاژیال دارند، به علت خونریزی معده، انفارکتوس و عوارض مخاطره‌آمیز و مرگ‌آور و نیز ریسیک بالای مرگ و میر آن، لذا عمل اورژانس خیلی زودتر در جراحی الکتیو قرار می‌گیرند. همین‌طور بیمارانی که دارای علائم خارجی مری شامل عوارض تنفسی شدید هستند، در لیست عمل قرار دارند. در هر صورت، غیر از موارد اشاره شده اولین قدم درمانی،‌ استفاده از دارو و تصحیح رژیم و عادات غذایی است.

در مورد تصحیح رژیم و عادات، حذف سیگار و مشروبات الکلی، کاهش مصرف کافئین – که سبب شل شدن اسفنکتر تحتانی مری می شود – اجتناب از وعده‌های غذایی سنگین، به‌خصوص قبل از خواب، عدم استفاده از لباس‌های تنگ (خصوصا کمربند و کمر لباس نباید خیلی تنگ باشد)، کاهش وزن و به نوعی کاهش فشار داخل شکمی، تصحیح فرم خوابیدن (بالا بردن سر حداقل 30 درجه برای کمتر شدن علائم و عوارض رفلاکس)، کاهش چربی رژیم غذایی، عدم استفاده از مواد محرک مثل فلفل و ادویه، عدم مصرف نوشابه و دوغ‌های گازدار، عدم استفاده از مایعات فراوان و غذاهای آبکی و حجیم و استفاده از وعده‌های کوچک با فاصله‌های کم توصیه می‌شود.

آنتی‌اسیدها در صدر داروهای استفاده شده قرار دارند. حداقل شش هفته درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتونی و عوامل محرک پریستالتیسم مری و در صورت وجود آنمی درمان آن و نیز استفاده از H2 بلوکرها توصیه می‌شود. در صورت عدم پاسخ به درمان یا رفلاکس طولانی (خصوصا بالای 10 سال) و نیز ایجاد عوارض دارویی ذکر شده و یا ایجادت مشکلات تنفسی شامل خشونت صدا، سینوزیت، پنومونی آسپیراتیو و فیبروز ریه و اختلالات تنفسی ناشی از آن و عوارض مروی، پلان جراحی در نظر گرفته می‌شود. روش‌های جراحی به دو صورت لاپاروسکوپی و باز می‌باشند که در حالت دوم approach از راه قفسه سینه و یا شکم انجام می‌گیرد. نوع عمل‌ها شامل: 1- فوندوپلیکاسیون با حلقه‌ 360 درجه (روش نسین) و فوندوپلیکاسیون پارشیل 250-220 درجه می‌باشد.

در روش اول، موفقیت بیشتر و عود بیماری کمتر است؛ ولی در بیمارانی که آشالازی یا اختلال پریستالتیسم شدید دارند، به علت عوارض شدید، نوع دوم جراحی به کار می‌رود شیوه عمل در نوع لاپاروسکوپی و باز یکسان است. در نوع اول ضمن ترمیم کراپ‌های دیافراگم با آزاد شدن فوندوس و چرخاندن کامل آن به دور Egj و انتهای مری اسفنکتر تحتانی تقویت می‌شود. در نوع دوم این کار یارشیل است. این ترمیم همیشه روی لوله با قطر 52 جهت جلوگیری از تنگی مری انجام می‌شود و معمولا 4-3 سوچور برای ایجاد طول ترمیمی به اندازه 3-5/2 میلی‌متر انجام می‌گردد.

درمان‌های اندوسکوپیک

اخیرا سومین نوع درمان عملی وارد عرصه شده و با ستورینگ داخلی یا رادیوفرکوئنسی انرژی و یا تزریق Plexiglas یا پلی مربیوکمپاتیبل biocompatible سعی در ترمیم و تصحیح LES (اسفنکتر تحتانی مری) می‌شود. این درمان در مواردی مثل مری بارت یا هرنی هیاتال وسیع وازوفاژیت شدید به کار نمی‌رود.

پیش‌آگهی

بر اساس بهبود علائم و یا عود و برگشت عوارض سنجیده می‌شود. نتایج علائم بالینی سرلاپاروسکوپی 90-80 درصد بهبودی و نیاز به استفاده از درمان‌های دارویی در 20-10 درصد بیماران بوده است و در کمتر از 15-10 دصد موارد، بیماری عود می‌کند.

عوارض

به دو دسته عوارض حین عمل و بعد از عمل تقسیم می‌شوند.

عوارض حین عمل: پنوموتوراکس در 5/8-5 درصد اتفاق می‌افتد و معمولا خود به خود جذب می‌شود. آسیب معده و مری ناشایع است و احتمال دارد حین عبور بوژی اتفاق بیفتد یا در دستکاری زیاد که 7/1-1 درصد بیشتر نیست؛ ولی اگر missed شود، نیاز به جراحی مجدد بوده و مشکل‌آفرین است. ندرتا آسیب کبدی و در 3/2 درصد آسیب طحالی خصوصا موقع آزاد کردن فوندوس و short گاستریک‌ها ‌ایجاد می‌شود.

عوارض بعد از عمل: احتباس ادرار، عفونت زخم و ایلئوس و DVT می‌باشد. در مواردی که پریستالتیسم مشکل داشته و عمل نیسن فوندوپلیکاسیون پارسیال می‌شود. دیسفاژی تا انسداد و حتی نیاز به عمل مجدد ممکن است به‌‌وجود بیاید؛ ولی اغلب با آموزش نحوه غذا خوردن در 6-4 هفته اول و یا دیلاتاسیون و بوژیناژ مشکل حل می‌شود.

عوارض دیررس: شامل عود و نیاز به عمل مجدد می‌باشد. به طور کلی جراحی در سن بالای 60 سال میزان مرگ و میر تا 5/0 درصد و بالای 80 سال تا 3/8 درصد افزایش می‌یابد.
در مواردی که ولولوس معده ایجاد شده یا خونریزی معده شدید است و در هرنی هیاتال وسیع بالای 4 سانتیمتر که مش‌‌گذاری لازم است و همچنین در هرنی هیاتال نوع 3 بهتر است برای جلوگیری از خونریزی و عوارض از روش جراحی باز استفاده شود.