بازگشت وزن پس از جراحی بای پس معده

مهری میراحمدیان؛ کارشناس ارشد تغذیه و رژیم درمانی، زیر نظر: دکتر احمدرضا درستی؛ متخصص تغذیه

مقدمه

ابتلا به اضافه وزن و چاقی، هم در کشورهای در حال توسعه و هم در کشورهای توسعه یافته به مرز اپیدمی رسیده و تا کنون هیچ نشانی از ثابت ماندن و یا کاهش آمارهای ابتلا به این معضل، مشاهده نشده است.

چاقی یک بیماری چند علیتی بوده و علاوه بر عوامل ژنتیکی، دسترسی نامحدود به غذاهای پرانرژی و سبک زندگی صنعتی و شهرنشینی (که با کاهش فعالیت بدنی همراه است)، در بروز و افزایش روز افزون آمار مبتلایان به آن نقش دارد.

چاقی یکی از مهمترین مشکلات بهداشتی-سلامتی در تمام کشورهای دنیا به شمار می رود؛ چرا که هم خود به تنهایی یک بیماری است و هم عامل خطر بسیار مهمی برای ابتلا به سایر بیماری های مزمن شامل دیابت نوع 2، پرفشاری خون، افزایش چربی و کلسترول خون، بیماری ایسکمیک قلبی، استئوآرتریت و امثالهم به شمار می‌رود.

از این رو چاقی نقش مهمی در افزایش بار بیماری ها، تحمیل هزینه های درمانی برای فرد و سیستم بهداشتی کشور و کاهش کیفیت و امید به زندگی در افراد مبتلا به چاقی دارد.

مطالعات انجام شده

در یک مطالعه نظام‌مند که بر روی داده های حاصل از مطالعات انجام شده در زمینه اپیدمیولوژی چاقی در 690 کشور (شامل 9/1 میلیون نفر) در سراسر دنیا انجام گرفته، نشان داده شده که بین سال های 1980 تا 2008، میانگین BMI در مردان kg/m2 4/0 و در زنان kg/m2 5/0 به ازای هر 10 سال افزایش داشته است.

در بررسی های انجام شده در ایران در سال 2005‏‏ در قالب مطالعه کشوری سلامت، شیوع چاقی و اضافه وزن معادل با 42/8% در مردان و 57% در زنان برآورد گردید.

در مطالعات دیگری که در ایران در سال 1999 بر روی 21.576‏ نفر، در سال 2005 بر روی 70.945 نفر و در سال 2007 بر روی 4.186 نفر انجام شده، مشخص گردیده که شیوع کلی چاقی در ایران از 13/6% درسال 1999 به 19/6% در سال 2005 و 22/3% درسال 2007 افزایش یافته است.

شیوع اضافه وزن نیز در سال های 1999، 2005 و 2007 به ترتیب 32/2، 35/8 و 36/3 درصد گزارش گردیده است.

در طول این سال ها میانگین نمایه توده بدنی از kg/m2 03/25 در سال 1999 به kg/m2 14/26 در سال 2005 و kg/m2 47/26 در سال 2007 افزایش یافته است.

مداخلات کاهش وزن

کاهش وزن به هر میزان که باشد، نقش مهمی در بهبود و کاهش عوامل خطر و بیماری های مرتبط با چاقی دارد.

تغییر در رژیم غذایی، افزایش فعالیت بدنی و رفتار درمانی، مداخلات درمانی‌ای هستند که برای کاهش وزن مورد استفاده قرار می گیرند.

امروزه استفاده از روش های جراحی به عنوان درمانی برای کاهش وزن موثر و پایدار در دراز مدت، فقط برای افراد مبتلا به چاقی شدید (که به آن چاقی بیماری زا و یا چاقی بیمارگونه و یا چاقی کشنده گفته می شود)، مورد قبول واقع شده است؛ اما در درمان افراد مبتلا به چاقی کشنده کاهش احتمال بازگشت وزن، مسئله چالش برانگیزی است.

جراحی‌های کاهش وزن

تعداد اعمال انجام شده جراحی چاقی درآمریکا از 200 هزار مورد در سال 2006 به 220  هزار مورد در سال 2008 افزایش داشته است.

یکی از متداول ترین جراحی های مورد انجام در این زمینه در ایالات متحده آمریکا، جراحی بای پس معده Roux-en-Y Gastric Bypass است.

انجام اعمال جراحی RYGB یا «باریاتریک»، با محدود کردن انرژی دریافتی و کاهش جذب مواد مغذی می تواند منجر به کاهش حدود 60% از وزن مازاد بدن شود.

روش RYGB به عنوان استاندارد طلایی در بین دیگر روش های جراحی شناخته شده و امروزه متدوال ترین روش مورد استفاده است.

این روش شامل هر دو مکانیسم محدود کننده دریافت غذا و همچنین ایجاد کننده سوء جذب می باشد.

در این روش یک محفظه 15 تا 30 میلی لیتر از معده به قسمت Roux به طول 75 تا 150 سانتی متر وصل می شود که انتهای دیگر آن به اواسط روده باریک آناستوموز می شود و به این ترتیب معده و قسمت ابتدایی روده باریک بای پس می شود.

از شرایط مهم برای انجام جراحی کاهش وزن می‌توان به داشتن BMI یا همان «نمایه توده بدنی» بین 35 تا 40 kg/m2 در صورتیکه همراه با یکی از بیماری های مرتبط با چاقی (دیابت، پرفشاری خون) باشد، عدم موفقیت در کاهش وزن از طریق سایر روش های غیر جراحی (از قبیل رژیم غذایی، تغییر عادات، ورزش، و درمان‌های دارویی)، و داشتن سن بین 16 تا 65 سال اشاره کرد.

مطالعات مختلف نشان داده که پس از انجام RYGB انرژی مصرفی استراحت (REE) کاهش می یابد.

REE به عنوان انرژی صرف شده در فعالیت های ضروری بدن برای تامین عملکردهای طبیعی و هموستاز بدن (نظیر تنفس، گردش خون، سنتز ترکیبات آلی، پمپ یون ها از طریق غشاء و امثال آن)، تعریف می‌شود.

REE تحت تاثیر عوامل مختلفی نظیر اندازه بدن، ترکیب بدنی (توده چربی و توده بدون چربی)، سن، جنس، وضعیت هورمونی وعوامل دیگر (تب و مصرف کافئین، نیکوتین و الکل) است.

توده بدون چربی بدن (FFM) شامل عضلات اسکلتی، ارگان های بدن، استخوان ها و بافت های احشایی است.

عضلات اسکلتی و ارگان ها که توده لخم غیر استخوانی بدن (LBM) به شمار می روند، بخش فعال متابولیکی FFM را تشکیل می دهند؛ به طوری که حدود 80% تغییرات REE به توده بدون چربی بدن مربوط می شود و نقش اصلی در تعیین متابولیسم استراحت بدن را دارد.

یک مطالعه مروری سیستماتیک در زمینه تاثیر RYGB بر کاهش وزن نشان داده که 31/3% کاهش وزن به دنبال این عمل جراحی، ناشی از کاهش توده بدون چربی (FFM) است.

جراحی چاقی در افراد تیروئیدی

تاکنون مطالعات بسیاری در زمینه عملکرد غده تیروئید و هورمون های تیروئیدی در افراد مبتلا به چاقی انجام گرفته و نشان داده شده که سطح سرمی TSH در افراد چاق بالاتر از افراد لاغر است.

با توجه به ارتباط قوی میان پرکاری تیروئید و افزایش مصرف انرژی، هورمون های تیروئید یکی از عوامل اصلی تعیین کننده هموستاز انرژی به شمار می روند.

تاکنون مطالعات معدودی در زمینه اثر جراحی های کاهش وزن بر روی عملکرد هورمون های تیروئیدی انجام گرفته است.

مطالعات نشان داده که چاقی بیمارگونه با افزایش سطح سرمی TSH همراه است. در مطالعات مختلف دیده شده که عمل RYGB سبب کاهش سطح TSH وT3 می‌شود.

کاهش سطح TSH و FFM از عوامل کاهش REE پس از جراحی می‌باشند.

با توجه به اهمیت ونقش REE در کاهش وزن می‌توان نتیجه گیری کرد که پایین بودن REE پس از جراحی می تواند عاملی برای بازگشت وزن در بیماران تحت عمل جراحی بای پس معده باشد.

عوارض ناشی از جراحی، تطابق های فیزیولوژیکی و آناتومیکی همانند کاهش سطح TSH و FFM از جمله عواملی هستند که می توانند روی REE تاثیر بگذارند.

بنابراین کیفیت کاهش وزن بیماران تحت جراحی باریاتریک باید مورد توجه قرار گیرد؛ در غیر این صورت، در فاصله نه چندان طولانی، مجددا بیمار جراحی شده، شروع به افزایش جدی وزن خواهد کرد.