دکتر منوچهر قارونی؛ متخصص قلب و عروق
نکته مهم در درمان بیماران، این است که پزشک باید آگاه باشد که درمان هر بیمار با بیمار دیگر متفاوت است، در واقع هر فرد برای خودش، انسانی جدید و دارای دنیایی جدید است، و هیچگاه علایم بیماری دو فرد مشابه نیست؛ بنابراین طبق یک اصل کلی در پزشکی رعایت دو مسأله همواره ضروری به نظر می‌رسد؛ یکی اینکه علم پزشکی را دنیایی می‌خوانیم ولی منطقه‌ای عمل می‌کنیم، نکته دوم اینکه ما بیمار و بیماری داریم، بیماری همان است که در کتاب‌ها نوشته است ولی درمان بیماری در هر بیمار نیازمند درمانی خاص خودش است. بدین معنا که هیچگاه پروتکل درمانی خاصی برای یک بیمار تعریف نمی‌کنیم، بلکه هر بیماری را براساس شرایط خاص بیمار درمان می‌کنیم، ممکن است بیمار در سنین مختلف باشد، همزمان با ناراحتی قلبی به بیماری دیابت، افزایش فشارخون یا نقرس نیز مبتلا شده باشد.
پس همانگونه که هر بیماری تظاهرات بیماری را به صورت علائمی خاص بروز می‌دهد، این وظیفه به عهده پزشک است که نشانه‌ها و تظاهرات بیماری را در نظر داشته باشد.
طبیعتا اگر تنگی عروق کرونر، قبل از بروز سکته قلبی با روش‌هایی که ذکر شد تشخیص داده شود، اگر در بررسی‌های آنژیوگرافی یا تست ورزش فقط یک رگ تنگ وجود داشت، استفاده از روش‌های تهاجمی مانند آنژیوپلاستی، عمل جراحی بای‌پس به صلاح بیمار نمی‌باشد.
در صورتی که فقط یکی از رگ‌های کرونر تنگ باشد چه اقدامی باید انجام داد؟
مرحله اول درمان در این موارد به حداقل رساندن ریسک فاکتورها است که اقدامات شامل: کنترل قند در بیمار مبتلا به دیابت، کاهش وزن در بیماران چاق، قطع مصرف سیگار در افراد سیگاری و... می‌باشد.
در افراد سیگاری چه باید کرد؟
معمولا پس از قطع مصرف سیگار بیمار به دلیل بالا رفتن اشتها، حتما دچار افزایش وزن می‌شود، در مقابل پزشک باید توجه داشته باشد که بیمار در این شرایط از رژیم غذایی مناسب پیروی کند. در این رژیم باید محدودیت مصرف مواد چربی و افزایش مصرف پروتئین‌ها رعایت شود نکته مهم دیگر در بیماران سیگاری؛ تجویز آرام بخش است تا بیمار بتواند ترک ناگهانی سیگار را تحمل کند.
پس از اینکه ریسک فاکتورها را به حد قابل قبول رساندیم، باید از داروهای بازکننده عروق مانند: نیتروگلیسیرین و یا نیتروکانتین استفاده کنیم.
نکته دیگری در این مورد حتما باید توجه شود: باید برای بیمارانی که مصرف سیگار را قطع کرده‌اند، حتما «استاتین‌ها» تجویز شود.
داروهایی مانند: لواستاتین، سیمواستاتین، آتورواستاتین و... مزیت استفاده از این داروها در افراد سیگاری به اثبات رسیده است، حتی در مواردی که چربی خون در حد طبیعی باشد، استفاده از «استاتین‌ها» باعث کاهش چربی شود که سبب ایجاد پلاک و آرترواسکلروزیس می‌شود این امر مانع از ایجاد شکنندگی و پارگی عروق می‌شود، زیرا معمولا عامل سکته قلبی، پلاک‌هایی هستند که به تازگی تشکیل شده‌اند، در پلاک‌های قدیمی به دلیل وجود کلسیم، و سفت و محکم شدن عروق، امکان شکنندگی وجود ندارد. ولی در عروقی که پلاک‌های جدیدی ظرف مدت کمی در اثر مصرف چربی زیاد ایجاد شده است، هر لحظه خطر پارگی ناگهانی رگ، خونریزی و بسته شدن رگ و متعاقب آن سکته قلبی وجود دارد.
پس با توجه به مواردی که ذکر شد، لزوم تجویز استاتین‌ها بهتر توجیه می‌شود.
مورد دیگری که باید در این خصوص توجه داشت، تجویز آرام‌بخش است، زیرا هنگامی که بیمار از تنگی عروق قلبی خود مطلع شود، شدیدا دچار افسردگی و یأس و ناامیدی می‌شود. در این موارد پزشک باید خانواده بیمار را آگاه سازد که این حالت، کاملا طبیعی است و بهتر است برای بیمار توضیح داده شود که تمامی افراد دنیا نیز زمانی دچار تنگی رگ می‌شوند، ولی خوشبختانه در صورت تشخیص به موقع، امکان درمان تنگی رگ وجود دارد. این موارد در حالت Stable Angina است، یعنی مرحله‌ای که بیمار بتواند در منزل باشد.
اقدامات لازم در unstable Angina
در این موارد، بیمار دچار دردهای پشت سر، بیش از بیست دقیقه، همراه با تهوع و استفراغ و عرق سرد می‌شود، در این حالت بیمار باید هر چه زودتر بستری شود، زیرا بیشترین احتمال خطر سکته 30-5 دقیقه اول شروع علائم است. در صورتی که به موقع بیمار به سی‌سی‌یو منتقل نشود، بیمار دچار ونتریکولار فیبریلاسیون یا ونتریکولار تاکی‌کاردی شود و با شوک دچار بهبودی نشد، با وجودی که تمامی ارگان‌های بدن وی سالم، ممکن است به علت یک دیس ریتمی ساده که به راحتی توسط دستگاه شوک قابل درمان است، فوت شود.
عمدتا علت مرگ و میر بالا در سکته‌های قلبی این است که بیماران یا دیر به پزشک مراجعه می‌کنند و یا مشکل را جدی نمی‌گیرند. پس بیماری که هنگام مراجعه به پزشک از درد مداوم و بی نخوابی و ناراحتی‌های شب قبل شکایت می‌کند، باید فورا در سی‌سی‌یو بستری شود. در صورت ایجاد (ونتریکولار فیبریلاسیون) و نرسیدن خون به مغز و حرکت کرمی شکل رگ‌ها. اشکال در نوار قلبی، با استفاده از دستگاه شوک می‌توان نوار قلبی را به حالت سینوسی برگرداند و بیمار مانند افراد عادی قادر به ادامه حیات خواهد بود. هر بیماری که دچار سکته قلبی شود پس از بهبودی و خروج از سی‌سی‌یو، باید حتما آنژیو شود و تست ورزش برای وی انجام گیرد، حتی در صورت خوب بودن نتیجه تست ورزش باید آنژیوگرافی برای وی انجام شود تا پزشک از سلامت عروق دیگر قلب اطمینان حاصل کند.
در صورتی که رگ‌ها دچار مشکل بود، اگر یک یا دو رگ در قسمت پروکسیمال، دچار تنگی شده باشد، بهترین درمان، استفاده از آنژیو پلاستی است، که در این حالت رگی که دچار تنگی شده، با بالون باز می‌شود و سپس استنت کار گذاشته می‌شود، در این حالت استفاده از استنت دارویی بر استنت فلزی ارجحیت دارد، زیرا باعث ترشح آنتی کوآگولان شده و مانع از ایجاد لخته می‌شود ولی در مواردی که استنت‌های فلزی (که متاسفانه در حال حاضر نیز به علت گران بودن استنت‌های دارویی مورد استفاده قرار می‌گیرند) کار گذاشته شود، بیمار باید حتما داروی پلاویکس مصرف کند.
در این موارد معمولا گفته می‌شود که بیمار 2 ماه پلاویکس «اسویکس» مصرف کند، ولی من معتقدم که مصرف پلاویکس به مدت 6 ماه ضرورت دارد تا از بروز لخته مجدد ممانعت شود.
در صورتی که تنگی در 3-2 رگ وجود داشته باشد یا یک رگ در چند نقطه دچار تنگی شده باشد، یا در مواردی که در محل انشعاب رگ تنگی وجود دارد، که در این حالت امکان کار گذاشتن استنت وجود ندارد و به ناچار باید با استفاده از CABG (کرونری آرتری بای‌پس گرافت)، از پای بیمار رگ برداشته و یک سر رگ را به آئورت و سر دیگر را به قسمت پشت تنگی پیوند می‌کنیم با انجام این عمل که بای‌پس نامیده می‌شود، خون محل تنگی را دور می‌زند و به پشت محل تنگی خون رسیده و از رگ برمی‌گردد، در این حالت سال‌های سال رگ‌ها باز می‌مانند البته در صورتی که بیمار سیگار نکشد، چربی مصرف نکند، و دچار افزایش وزن نشود که متأسفانه اکثر بیماران این موارد را رعایت نمی‌کنند و عادات قبلی از سر می‌گیرند، و پس از عمل بای‌پس که با چه زحمت و هزینه بالا انجام شده، به ناچار مجبور به انجام عمل دومی به نام «بای‌پس بسته» می‌شوند که در این حالت عمل مجدد به علت وجود چسبندگی‌های ناحیه مذکور بسیار مشکل خواهد بود. در شماره بعدی درخصوص نارسایی قلبی صحبت خواهد شد.