درمان‌های دارویی فشارخون (۱)

دکتر سینا مرادمند متخصص قلب و عروق

افزایش فشارخون در بدن در اثر بالا رفتن آدرنالین در شرایطی مانند عصبانیت، استرس و... صورت می‌گیرد. در هنگام فعالیت‌های بدنی و مصرف مایعات زیاد یا سرم حجم خون افزایش یافته در نتیجه فشارخون افزایش می‌یابد.
عملکرد کلیه نیز به صورتی است که هنگام مصرف زیاد آب، حجم خون زیاد شده، سبب تحریک سیستم رنین شده باعث کاهش ترشح می‌شود، در نتیجه حجم خون کاهش یافته، متعاقب آن فشارخون نیز کاهش می‌یابد.

اتیولوژی فشارخون

در 90 درصد موارد، افزایش فشارخون اولیه بوده و علل مشخصی ندارد. گاهی به علل نامشخص پلاک‌های عروقی تشکیل  شده و متعاقب آن فشارخون افزایش می‌یابد.

شیوع فشارخون

در افزایش فشارخون اولیه (Essential primary hypertention) علت مشخصی وجود ندارد و بیمار به طور علامتی درمان می‌شود. در افزایش فشارخون ثانویه معمولا علت مشخص است. برای کنترل فشارخون قبل از شروع درمان دارویی باید به بیمار درمان‌های غیردارویی نظیر ورزش، کاهش مصرف چربی، رژیم غذایی مناسب و... توصیه نمود.
بیماران اغلب هنگام مراجعه به پزشک اظهار می‌دارند، در زمان عصبانیت دچار افزایش فشارخون می‌شوند. بیشتر مردم افزایش فشارخون افراد را به عصبی شدن نسبت می‌دهند؛ ولی پزشک باید توجه داشته باشد معمولا این مورد صحت ندارد تا خلاف آن ثابت شود.

علت به وجود آمدن فشارخون اولیه

اگر به دلایلی مانند خونریزی، پرفیوژن کلیه مختل شود، آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II تبدیل شده و باعث افزایش انقباض عروقی و تحریک ترشح آلدسترون از غده فوق کلیه و سپس احتباس آب و نمک و در نتیجه افزایش فشارخون می‌گردد.

درمان فشارخون

درمان با ACE Inhibitors: (Angio Converting Enzym)

مکانیسم عمل: ACE I. مانع از تبدیل آنژیوتانسین I به II می‌شود.
عوارض ACE I.: ACE I.، ترشح برادی‌کینین را در ریه مهار می‌کند. مهار برادی‌کینین باعث تجمع این ماده در ریه و ایجاد تحریکات حساسیتی مانند کهیر، راش و قرمزی پوست می‌شود. عوارض حساسیتی 30-5 درصد ممکن است بروز کند. کاپتوپریل جزو داروهای گروه ACE I. است که داروهای بسیار مناسبی بوده و منع مصرف ندارد.

اثرات آنژیوتانسین بر قلب و عروق

آنژیوتانسین سبب تکثیر و پرولیفراسیون عضلات صاف عروق شده و به سیستم قلبی – عروقی آسیب می‌رساند.

اصول درمان در فشارخون اولیه

در فشارخون اولیه، درمان علامتی است. اصول درمانی شامل کنترل فشارخون برای تمام عمر است. نکته قابل توجه در مبتلایان به افزایش فشارخون اولیه شروع درمان فقط با یک نوع داروست، ولی اولویت اول درمانی، درمان‌های غیردارویی می‌باشد. پزشک باید بیمار را از افزایش وزن، مصرف نمک، سیگار و تحرک فیزیکی کم منع کند. لذا باید توجه داشت بیماری که به پزشک مراجعه می‌کند برای درمان نمی‌آید، برای کنترل بیماری به پزشک مراجعه می‌کند. اصولا مبتلایان به افزایش فشارخون در تمامی مراحل عمر نیاز به مراقبت و کنترل مرتب توسط پزشک دارند.

نوع و شدت فشارخون باید توسط پزشک مشخص شود
اصولا با توجه به اینکه افزایش فشارخون بیماری شایع و گاه کم‌علامتی است، پزشک هنگام مراجعه بیمار باید با او مانند بیمار فشارخونی برخورد کند؛ مگر خلاف آن ثابت شود. هرگز به تصور اینکه بیمار به جهت ترس از مطب و مراجعه به پزشک، دچار افزایش فشارخون شده است، نباید به سادگی از کنار بیماری گذشت. در تمامی جوامع 20-15 درصد افراد بالای 15 سال مبتلا به افزایش فشارخون هستند.
گاهی بیمار با فشارخون 12/20 بدون علامت به پزشک مراجعه می‌کند؛ بنابراین کم علامت و گاه بدون علامت بودن این بیماری ممکن است آسیب‌های جدی به بیمار وارد سازد. 
با توجه به عوارض جدی و گاه جبران‌ناپذیری که افزایش فشارخون به چشم، قلب، کلیه و ... وارد می‌کند، باید به طور جدی با این‌گونه بیماران برخورد کرد.

چگونه می‌توان ثابت کرد بیمار مبتلا به افزایش فشارخون دائمی است؟

ابتدا می‌بایست فشارخون بیمار 10 دقیقه پس از مراجعه به مطب و استراحت کنترل ‌شود. در صورتی که باز هم دچار افزایش فشارخون باشد، بایستی دستگاه Holter monitoring به بیمار وصل شود و به مدت 24 ساعت در منزل هر دو ساعت فشارخون بیمار کنترل گردد. (هنگام خواب، صبح زود و...)
در صورتی که فشارخون دیاستول بیش از 90-85 میلی‌متر جیوه باشد، افزایش فشارخون ثابت می‌شود. در این صورت رژیم کم‌نمک، وزن مناسب، ورزش مستمر در کنترل فشارخون نقش بسزایی دارد. (ورزش به مدت 45 دقیقه تا یک ساعت در روز و حداقل سه بار در هفته در کنترل فشارخون موثر است.)

پروتکل کلی در درمان فشارخون 

با توجه به شرایط بیمار، مانند ابتلا به دیابت، افزایش چربی خون، چاقی، سن بالا و بیماری عروق کرونر، درمان فشارخون از یک بیمار به بیمار دیگر متفاوت است. در ابتدا، با یک دارو و حداقل دوز، درمان را با توجه به زمینه ارثی بیماری شروع می‌کنیم. چنانچه در اولین ویزیت فشارخون دیاستولی باشد، باید درمان را از حد 115/160 شروع کرد.
اگر فشار دیاستولی در حد 105-90 میلی‌متر جیوه باشد و با کنترل مجدد فشارخون از بالا بودن آن اطمینان حاصل شود، ضمن اعمال توصیه‌های غیردارویی (در صورتی که بیمار علامت دیگری نداشته باشد) پس از دو هفته، مجددا بیمار ویزیت می‌شود. اگر امکان کنترل فشارخون بیمار در خانه وجود داشته باشد به وی توصیه می‌شود روزی دو بار (صبح و عصر) فشار خود را اندازه‌گیری و یادداشت کند. پس از این مدت در صورتی که فشارخون بالای 110 میلی‌متر جیوه باشد درمان شروع می‌گردد.

شکست در درمان

در موارد زیادی بیمار پس از ویزیت پزشک به دلایل مختلف دارو را درست مصرف نمی‌کند یا دیر مصرف می‌کند و یا در صورت مصرف به دلیل عدم تحمل دارویی، آن را قطع می‌کند. در این حالات پس از ویزیت دو هفته‌ای، پزشک با توجه به موارد احتمالی فوق و سوال از بیمار باید در مورد ادامه درمان تصمیم مناسبی اتخاذ کند. 

تداخلات دارویی    

مصرف NSAIDS؛ مصرف این داروها با توجه به بیماری‌های زمینه‌ای نظیر بیماری‌های روماتیسمی در سنین بالا بسیار شایع می باشد؛ لذا مصرف همزمان داروهای NSAIDS با داروهای مذکور اثر سوئی بر افزایش فشارخون دارد (در اثر کاهش پرفیوژن کلیه)
در مورد آسپرین، در صورت مصرف دوز بالای آن (بیش از 2 گرم در روز) نیز این اثر اعمال می‌شود، ولی در دوزهای پایین آسپرین با داروهای این دسته تداخلی ایجاد نمی‌کند.