راهکارهــای درمـــان ســنگ‌های ادراری

دکتر حمیدرضا اکبری گیلانی

شیوع سنگ‌‌های ادراری 2 تا 3 درصد تخمین زده می‌‌شود. احتمال عود سنگ در کسی که سنگ کلسیم اگزالات داشته تا  50 درصد طی 10 سال آینده می‌‌رسد. نقش ژنتیک و رژیم غذایی در سنگ‌‌های ادراری ثابت شده است. در افراد با سابقه فامیلی احتمال تولید سنگ بیشتر است و رژیم غذایی نامتعادل خصوصا رژیم غذایی با مصرف مایعات کم باعث احتمال بیشتر تولید سنگ می‌‌شود.

سنگ‌های اگزالات

اگزالات محصول طبیعی متابولیسم در بدن ما می‌‌باشد و حلالیت بلورهای آن در ادرار پایین است. لذا باعث رسوب بر روی هسته‌‌های اولیه سنگی شده و در نهایت به بزرگ شدن سنگ می‌‌انجامد. به طور معمول 10 الی 15درصد اگزالات ادرار از رژیم غذایی ما  است و بقیه حاصل متابولیسم طبیعی انسان است. ولی همین درصد پایین اگزالات رژیم غذایی نقش تعیین کننده‌ای در سنگ‌سازی دارد. در حالی که کلیه‌‌ها باید این محصول اضافی بدن را از راه ادرار دفع کنند، میزان بالای آن در ادرار و غلیظ بودن ادرار باعث تولید سنگ خواهد شد. میزان معمول اگزالات ادرار 20 الی 45 میلی گرم در روز است. با توجه به اینکه اسید اسکوربیک (ویتامین C) پیشساز اگزالات محسوب می‌‌شود، مصرف بیش از 2 گرم ویتامین C در روز احتمال تولید سنگ اگزالاتی را بالا می‌‌برد. در بیمارانی که مشکل گوارشی و سوء جذب دارند (مثل اسهال مزمن) و یا به دلایلی قسمتی از روده باریک آنها با جراحی برداشته شده است، افزایش میزان اگزالات ادراری و افزایش تولید سنگ ادراری را به همین علت خواهیم داشت.

سنگ‌های با منشأ سدیم

سدیم بالای ادراری نقش مهمی در تشکیل هسته اولیه سنگ‌‌های ادراری و پس از آن در بزرگ شدن سنگ به عهده دارد. بر عکس کاهش مصرف نمک در افراد سنگ ساز با کاهش تولید سنگ همراه خواهد بود.  در تمامی مطالعات ثابت شده که مصرف زیاد نمک باعث افزایش تولید سنگ می‌‌شود.

سنگ‌های با منشأ سدیم

سدیم بالای ادراری نقش مهمی در تشکیل هسته اولیه سنگ‌‌های ادراری و پس از آن در بزرگ شدن سنگ به عهده دارد. بر عکس کاهش مصرف نمک در افراد سنگ ساز با کاهش تولید سنگ همراه خواهد بود.  در تمامی مطالعات ثابت شده که مصرف زیاد نمک باعث افزایش تولید سنگ می‌‌شود.

سنگ‌های با منشأ سیترات

سیترات ادرار نقش محافظتی در برابر به هم چسبیدن کریستال‌‌های موجود در ادرار و تولید سنگ دارد. شاید بالا رفتن سیترات ادراری خانم‌‌ها در اثر هورمون زنانه استروژن باعث شیوع کمتر سنگ در زنان نسبت به مردان باشد. یکی از درمانهای پیشگیرانه خوب در افراد سنگ ساز با میزان سیترات پایین ادرار استفاده روزانه از پودر یا محلول سیترات پتاسیم است.

سنگ‌های اسید اوریکی

اسیداوریک محصول سوختن پورین که در پروتئین حیوانی یافت می‌شود در بدن است. لذا مصرف کمتر این مواد غذایی نقش کاهش دهنده تولید سنگ خواهد داشت. همچنین با قلیایی کردن ادرار کریستال‌‌های اسید اوریک حل می‌‌شوند و برعکس با اسیدی کردن ادرار بلور‌‌های اسید اوریک به هم می‌‌چسبند و سنگ تولید می‌‌کنند. سیترات پتاسیم از داروهایی است که ادرار را قلیایی می‌‌کند. مصرف آب مرکبات (پرتقال، لیمو) نیز باعث قلیایی شدن ادرار می‌‌شوند.

مصرف پروتئین

مصرف پروتئین حیوانی زیاد احتمال تولید سنگ را افزایش می‌‌دهد.
بیماری‌‌های همراه، سیستینوری، گزانتینوری و‌‌ هایپرپاراتیروئیدی با افزایش احتمال تولید سنگ همراه هستند.
در آب و هوای گرم و در فصول گرم سال تولید سنگ بیشتر است زیرا تعریق بیشتر به ادرار غلیظ‌تر منجر می‌‌شود.

نشانه‌های وجود سنگ‌های کلیه

سنگ ادراری در صورتی که در مسیر خروج ادرار، انسداد ایجاد نکرده باشد معمولا علامت ندارد. به همین دلیل سنگ‌‌های بزرگ شاخ گوزنی اکثرا درد ندارند ولی سنگ‌‌های کوچکی که در داخل حالب گیر می‌‌کنند، درد شدیدی می‌‌دهند.
سنگ‌‌های زیر 4 میلیمتر معمولا به راحتی و بدون درد و با مصرف تنها آب زیاد دفع می‌‌شوند. در اکثر موارد فرد متوجه  دفع سنگ نیز نخواهد شد.
سنگ‌‌های بین 4 تا 10 میلیمتر که در مسیر بین کلیه و مثانه( لوله حالب) گیر می‌‌کنند، باعث باقی ماندن ادرار در کلیه (هیدرونفروزیس) و ایجاد درد شدید می‌‌شوند. این درد با حالت تهوع و استفراغ همراه بوده و در برخی مواقع علائم ادراری مثل سوزش و تکرر و احساس فوریت در ادرار نیز وجود دارد. ذکر این نکته ضروری است که هیدرونفروزیس کلیه (تورم کلیه در اثر باقی ماندن ادرار در آن) نشانه تحت فشار بودن کلیه است و باید سریعا با بر طرف کردن انسداد بر سر راه خروج ادرار، هیدرونفروزیس بر طرف شود.
سنگ‌های بالاتر از 10 میلیمتر، نیاز به سنگ شکنی دارند و باقی ماندن آنها در کلیه( حتی در صورت درد نداشتن) باعث بزرگ شدن آنها و در نهایت آسیب به کلیه می‌‌شوند.

سنگ شکنی

کلا دو نوع سنگ شکنی وجود دارد:

سنگ شکنی خارج اندامی
در جریان تحقیقاتی که بر روی اثرات هواپیماهای مافوق صوت بر اشیاء در دهه 50 میلادی انجام می‌‌شد، ایده سنگ شکنی با استفاده از صوت شکل گرفت و به تدریج پیشرفته‌تر و کامل‌تر شد. این روش در درمان بسیاری از سنگها (نه البته همه سنگ‌‌ها) موثر است و نیاز به جراحی را در بسیاری از مواقع مرتفع می‌‌کند. در این روش که به صورت سرپایی و بدون نیاز به بستری صورت می‌‌گیرد از انرژی صوتی برای شکستن سنگ استفاده می‌‌شود. برای سنگ‌‌های از  8 میلیمتر تا 20-25 میلیمتر انجام می‌‌شود و میزان موفقیت آن 80 الی 90درصد است. لازم به ذکر است که این روش برای سنگ‌‌های داخل کلیه مناسب‌تر است و برای سنگ‌‌های حالب بهتر است از روش سنگ شکنی داخل اندامی استفاده شود.

سنگ شکن داخل اندامی یاTUL 
 این روش نیازمند بستری در بیمارستان و گرفتن بیهوشی است. در این روش، پزشک با استفاده از وسیله‌ای به اسم یورتروسکوپ وارد مثانه و حالب می‌شود و با کمک پروب سنگ شکن سنگ را مستقیما دیده و می‌‌شکند. تکه‌‌های سنگ با گراسپر و یا با جریان ادرار خارج خواهند شد. برای بیمارانی که به هر دلیلی امکان بیهوش کردن و یا بی حسی از کمر برای آنها وجود ندارد این روش مناسب نمی‌باشد. در برخی موارد بعد از این نوع سنگ شکنی لوله‌ای باریک داخل حالب قرار داده می‌‌شود تا دفع خورده‌‌های سنگ تسهیل شود وبرای مدتی بیمار این لوله که به آن استنت دبل جی می‌‌گویند را خواهد داشت. بعد از دفع کامل سنگ‌‌های خورد شده این استنت خارج می‌‌شود.

عمل جراحی سنگ کلیه

اعمال جراحی برای سنگ‌هایی که به علت اندازه بزرگ، سختی بسیار بالا و یا جای نامناسب امکان سنگ شکنی آنها وجود ندارد انجام می‌‌شود. عمل جراحی به صورت عمل باز و یا عمل به روش لاپاروسکوپی و پی سی ان انجام می‌‌شود. مزیت دو روش آخر عمل جراحی برش کوچک‌تر محل است.

پی سی ان
روش پی سی ان، عمل جراحی سنگ کلیه با استفاده از نفروسکوپ است. در واقع با ایجاد سوراخی در پوست که مستقیم وارد فضای داخل کلیه می‌‌شود، سنگ خرد شده و خارج می‌‌گردد. برای سنگ‌‌های بالای5/2سانتی متر و سنگ‌‌هایی که  به علت سختی بیش از حد با سنگ شکنی خارج اندامی شکسته نمی‌شوند، مناسب است.

لاپاروسکوپی
در این روش با استفاده از سوراخی در سطح پوست، لاپاروسکوپ که در واقع لنز مخصوصی برای رویت داخل شکم است، وارد فضای شکمی شده  وسپس عمل جراحی سنگ بدون باز کردن شکم و با استفاده از وسایل مخصوص این عمل انجام می‌‌شود.