پروتئینوری در سندرم نفروتیک (۱)

دکتر ساسان اریس؛ فوق‌تخصص بیماری‌های کلیه

سندرم نفروتیک یکی از بیماری‌های کلیه است که به پارانشیم کلیه خصوصا گلومرول‌ها آسیب می‌رساند. تعریف کلی این سندرم، پروتئینوری بیش از سه گرم در شبانه‌روز است ولی تعریف دقیق‌تر آن عبارت است از دفع پروتئین بیش از 5/3 گرم بر حسب سطح بدن (m2 73/1) و بعضی از مکاتب معتقدند که اگر این مقدار پروتئینوری با (ادم – هیپوآلبومینمی – هیپرلیپیدمی) همراه نباشد نام سندرم نفروتیک نمی‌گیرد.

وقتی صحبت از پروتئینوری است آیا منظور آلبومینوری است که ایزوله باشد و یا همه پروتئین‌ها؟

آلبومینوری: اگر مقدار کمی آلبومین در ادرار یعنی بیش از 30 میلی‌گرم در شبانه‌روز دفع شود (حال پروتئینوری هر مقدار باشد) که تشخیص زودرس نفروپاتی دیابتیک مطرح می‌شود.

در کسانی که دیابتیک هستند و یا به علت بیماری‌های دیگر تشخیص اولیه گلومرولو اسکلروز و نفرواسکلروز داشته باشند ممکن است پروتئینوری کم تا حدود یک گرم نشان دهند و نیز در ضایعات فوکال گلومرولی همین مقدار پروتئینوری می‌تواند در ادرار ظاهر شود که بعدها منجر به نارسایی مزمن کلیه گردد و یا حتی در آغاز سندرم نفروتیک پروتئینوری می‌تواند کمتر از عدد 3 گرم در شبانه‌روز باشد و حتی در سندرم‌های دیگری از جمله در نفریت بینابینی (Tubulo intrestitiel Nephritis) پروتئینوری تا حد 3 گرم در شبانه‌روز می‌تواند باشد ولی در اینجا باید گفته شود که اگرچه وظیفه اصلی لوله پروگزیمال خراب شده و موجب دفع پروتئین‌هایی می‌شود که باید باز جذب شوند ولی مسأله به اینجا ختم نمی‌شود زیرا دیده شده است که با خرابی لوله‌ها، گلومرول هم آسیب دیده که این مقدار پروتئین و آلبومین را عبور می‌دهد، چرا؟ زیرا نفرون یک دستگاه متصل به هم است و گلومرول‌ها نمی‌توانند جدا از آسیب قسمت‌های دیگر این دستگاه باشند در همین‌ جا باید گفته شود که اگرچه این درست است که تشخیص دقیق نوع ضایعه بافتی با بیوپسی کلیه است اما آزمایش ادرار خود یک بیوپسی کلیه است زیرا دقت در سدیمان ادراری و نیز دقت در علائم کلینیکی و سابقه بیماری، قبل از انجام بیوپسی کلیه، راه‌گشا در تشخیص بوده و بسیار مفید است، زیرا ده‌ها بار می‌توان به طور کامل ادرار بیمار را آزمایش کرد در حالی که تعداد بیوپسی کلیه محدود است.

البته ممکن است پروتئینوری هم داشته باشیم که علامت بیماری‌ دیگری باشد و حتی ممکن است پروتئینوری بی‌گناه هم داشته باشیم. در بعضی افراد Transiant or Intermitent Proteinuria داریم که در مواقع تب، فعالیت سنگین و استرس‌های شدید ایجاد می‌شود که احتمالا به علت ترشح آنژیوتانسین II و نوراپی نفرین زیاد است که موجب افزایش پرمابلیته می‌شوند مثلا در عفونت ادراری که آلبومین همراه ملکول‌های کوچک پروتئین در ادرار دیده می‌شود، علتش غیر از افزایش پرمابلیته، خرابی پروگزیمال و عدم توانایی در شکستن پروتئین و بازجذب آنها است که اگرچه غیرطبیعی بوده ولی خوش‌خیم است و منجر به بیماری‌های خاصی نمی‌شود.

دسته دیگر پروتئینوری که آن هم خوش خیم است پروتئینوری ارتواستاتیک است که بیشتر در نوجوانان دیده می‌شود خصوصا در آنان که زیاد در حالت Supine , Upright قرار می‌گیرند که هر دو مورد گاهگاهی هستند ولی اگر پروتئینوری (حتی کم ولی بیش از 150 میلی‌گرم) دائمی باشد (Persistent) حکایت از یک نقص ساختمانی کلیه بوده و یا یک بیماری سیستمیکی در آغاز پیشرفت است به طور مثال میکرو آلبومینوری دیابتی که در ادمه نفروپاتی دیابتی را به همراه خواهد داشت.

خود شاهد بوده‌ام که مواردی از دیابت دیده شده است که بدون تظاهرات کلینیکی و تشخیص اولیه با بیوپسی کلیه (برای تشخیص علت پروتئینوری در حد کمتر از سندروم نفروتیک و حتی در حد سندروم نفروتیک) تشخیص داده شده‌اند.
دیگر بیماری‌های قابل ذکر در پروتئینوری دائمی ولی کمتر از عدد سندرم نفروتیک، بیماری فشارخون است که می‌تواند به علت نفرواسکلروز، پروتئینوری متوسطی در طول سالیان زیاد ایجاد نموده و سپس تا حد سندرم نفروتیک، پروتئینوری داشته باشد.

پروتئینوری تا حدود یک گرم می‌تواند به علت FSGN (فوکال سگمنتال گلومرولونفریت) باشد یا در بیماری نفروپاتی IgA و حتی در بیماری مامبرانوز چه ایدیوپاتیک و چه در زمینه سیستمیک قبل از ایجاد سندرم نفروتیک هم همینطور است. در بیماری‌های مزمن کلیوی CKD به علت نشستن IGM در مامبرال بازال و سلول‌های پاریتال هم پروتئینوری خواهیم داشت.

در سندروم نفروتیک معمولا پروتئینوری بدون اختلال دیگری در ادرار مثل دیدن گلبول قرمز و سفید و یا اختلال در تست‌های فونکسیون کلیه می‌باشد ولی ممکن است سندرم نفروتیک همراه اینها هم باشد ولی همان نام سندرم نفروتیک بدان اطلاق می‌شود (پروتئینوری بیش از 3 گرم در شبانه‌روز) و یا سندرم نفروتیک می‌تواند با فشارخون همراه باشد و یا با نارسایی کلیه (یعنی بالا بودن اوره و کراتنین)

در چه بیماری‌هایی سندروم نفروتیک می‌بینیم:

Membranous Nephropathy                MN-1

Minimal Change disease                    MCD-2

Focal Segmental GlomeruloSclerosis            FSGS-3

Membrano Prolifative Glomerulo nephritis        MPGN-4

5- دیابت

6- آمیلوئیدوز

این شش دسته مهمترین و شایع‌ترین علت‌ها هستند ولی گاهی دیده شده که در بیماری‌های دیگری هم پروتئینوری در حد سندروم نفروتیک باشد مثلا در بیماری IgA نفروپاتی.

طبق آمارهای جهانی حدود 30 درصد سندرم‌های نفروتیک به علت بیماری‌های سیستمیک مثل دیابت لوپوس و آمیلوئیدوز است. در اطفال شایع‌ترین علت MCD و در بالغین بالای سن 65 سالگی آمیلوئیدوز شایع‌ترین علت می‌باشد.

علائم و عوارض

غیر از پروتئینوری بیمار دچار ادم – هماچوری میکروسکوپیک – هیپوآلبومینمی – هیپرلیپیدمی (به‌خصوص هیپرکلسترولمی)- لیپیدوری – هیپرتانسیون – اختلالات انعقادی و اختلالات غددی خواهد شد. مثلا به علت از دست دادن پروتئین‌هایی مثل گلوبولین بیماری تیروئید ایجاد می‌شود و نیز اختلالات استخوانی و موارد دیگری که به ترتیب اهمیت از آن صحبت خواهد شد...

برای خواندن بخش دوم- پروتئینوری در سندرم نفروتیک - اینجا کلیک کنید.