دکتر هوشنگ شفیعی؛ متخصص داخلی
از نظر آناتومی پرده صفاقی شامل پریتوئون جداری و احشایی است پریتوئن جداری در قسمت قدامی طرفی و خلفی جدار شکم قرار گرفته و پریتوئین احشایی که ارگان‌های داخل شکمی و مزانتر را می‌پوشاند از دیافراگم تا کف لگن ادامه دارد تجمع مایع بین این دو پرده یا حفره صفاقی را آسیت گویند که علل گوناگونی دارد و شایع‌ترین علت آن سیروز کبدی است.
تظاهرات کلینیکی
چنانچه مقدار مایع در حفره شکم کم باشد بیمار بدون علامت است با ازدیاد مایع، آسیت با احساس پری و اتساع شکم خود را نشان می‌دهد هر چه حجم مایع زیادتر شود با تظاهرات شدیدتری همراه است مثل دیسترس تنفسی، تهوع، سیری زودرس، ترش کردن و ازدیاد وزن. اگر آسیب با مصرف اتانول یا نئوپلاسم همراه باشد، وزن ثابت یا به شدت کاهش پیدا می‌کند.
در معاینه فیزیکی شکم متسع و با برآمدگی پهلوها همراه بوده و در دق مات است. این ماتیته با تغییر وضعیت بیمار از پهلو به پهلوی دیگر تغییر می‌کند (SHIFTING DULINESS) در مواردی که حجم مایع زیاد باشد (MASSIVE ASCITIS) چنانچه با انگشت ضربه به شکم زده شود عبور موج مایع از پهلو به پهلو در جهت مخالف دیده میشود بنام علامت موج (FLUID WAVE) که برای انجام این تست باید از فرد دیگری با گذاشتن کنار دست روی خط وسط شکم کمک گرفت مجموع (SHIFTING DULLNESS) و علامت موج، نشانه آزاد بودن مایع در حفره صفاقی است.
با مثبت بودن این دو مانور می‌توان آسیت را از بزرگی شکم، علت چاقی، کیست‌های بزرگ تخمدان، تومورهای شکم و حاملگی در خانم‌‌ها که نمای آسیت را تقلید می‌کنند افتراق داد.
نکات مثبت دیگری که با توجه به علت آسیت دیده میشود عبارتند از:
فتق نافی، کاشکسی، ادم اندام تحتانی، آنژیوم عنکبوتی، اریتم کف دست‌ها که بیشتر در بیماران سیروزی وجود دارد.کاپوت مدوزا که به صورت اتساع وریدی به شکل خوشه‌ای در اطراف ناف است و به علت انسداد ورید پورت در اطراف ناف ایجاد می‌گردد.
بزرگی طحال هم در بیشتر بیماران سیروزی دیده میشود ولی زمانی که حجم مایع آسیت زیاد باشد به طور کلی بررسی ارگان‌های داخل شکمی میسر نیست.
وجود ندول‌های سفت در اطراف ناف که نشانه متاستاز بیماری‌های بدخیم است به ندول‌های MARRY معروف است.
تشخیص
راه‌های تشخیص و بررسی آسیت از طریق رادیولوژی، سونوگرافی، سیتی اسکن و MRI است و ممکن است بررسی دستگاه گوارش با آندوسکوپ کاربرد پیدا کند. ولی تشخیص نهایی که می‌تواند بیانگر اتیولوژی آسیت باشد؛ آنالیز مایع، لاپاراسکوپی و انجام بیوپسی بویژه بیوپسی پریتوئن می‌باشد. در زمینه رادیولوژی، عکس ساده شکم، سونوگرافی، سیتی اسکن می‌تواند گویای وجود آسیت باشد.
عکس ساده شکم
موقعی که مقدار مایع 1000- 800 سی‌سی باشد قابل تشخیص است.
نکات مثبت در عکس ساده شکم به نفع وجود مایع آسیت عبارتند از:
1- تیرگی یکنواخت در فیلم
2- اضافه شدن دانستیته لگن در وضعیت ایستاده
3- شناور شدن لوپ‌های روده در مایع
4- از بین رفتن کنار عضله پسوآس
5- گاهی جابجایی کناره کبد
سونوگرافی
سونوگرافی یک وسیله غیر تهاجمی است و می‌تواند وجود مایع به مقدار 100 تا 300 سی‌سی را در حفره صفاقی تشخیص دهد از طرفی با سونوگرافی می‌توان توده کیستی که اغلب با مایع آسیت اشتباه میشود و همچنین کیست‌های بزرگ تخمدان یا مایع آزاد را از مایع laculated و هماتوم را افتراق داد به کمک سونوگرافی تا حدودی ضایعات التهابی- بدخیمی توده‌های شکمی متاستاز کبدی و لمفادنوپاتی‌ها قابل بررسی هستند و می‌توانند راهنمایی برای پونکسیون مایع آسیت باشد بخصوص در مواردی که بدون گاید سونوگرافی، پونکسیون مایع با مشکل روبرو شود.
سی‌تی‌اسکن شکم
با انجام سیتی اسکن شکم، مقدار کم مایع و توده‌های کیستیک و توپر و هماتوپریتوئن و به طور کلی ضایعات ارگان‌های داخل شکمی و رتروپریتوئن و مزانتر قابل بررسی است و وجود مایع در ناودان پری‌کولیک و کولداک قابل تشخیص است.
MRI
هزینه آن نسبت به سیتی اسکن و سونوگرافی زیاد است و اطلاعاتی در مورد وجود مایع و پیشرفت آن می‌دهد ولی در حال حاضر کابردی در مورد آسیت ندارد.
آندوسکپی
کاربرد آندوسکپی صرفا برای بررسی واریس در مری- معده و وجود ضایعات بدخیم در قسمت فوقانی و تحتانی دستگاه گوارش است.
پاراسنتز و آنالیز مایع آسیت
حداقل cc55 مایع آسیت لازم است تا بتوان آزمایش‌های مورد نظر را جهت تائید تشخیص علت آسیت انجام داد.
مناسب‌ترین محل پاراسنتز midline یا left lower quadrant شکم است. برای انجام پاراسنتز از سوزن شماره 22 استفاده میشود با در نظر گرفتن ضدعفونی و بی‌حسی محل پونکسیون ریسک عوارض پاراسنتز پایین است ولی عوارض در بیماران مبتلا به انسداد روده، اسکار عمل جراحی و اختلال انعقادی بیشتر است عوارض شامل سوراخ شدن روده وپریتونیت است. در بررسی مایع آسیت در وحله اول بایستی به رنگ مایع توجه داشت...
برای خواندن بخش دوم- مروری بر آسیت- اینجا کلیک کنید.
