گرفتاری چند سینوسی

تحریریه زندگی آنلاین- پزشک امروز

مرد 55 ساله‌ای که بیش از یک سال است که دچار علامت‌های CRS مانند احتقان بینی، سردردهای فشارنده پیشانی و پس سر، PND و کاهش بویایی شده است و با وجود درمان با سه آنتی‌بیوتیک گوناگون: Augmentin، Avelox و Biaxin و نیز استروییدهای سیستمیک و استنشاقی، به درمان دارویی پاسخ نداده و علامت‌های او بدتر شده است.

سه CT خارجی او، نشان‌دهنده بیماری گسترده است؛ به گونه‌ای که در تازه‌ترین CT ضخیم شدن مخاط سینوس فرونتال راست، ماگزیلای چپ و اتموئید راست به همراه انحراف شدید دیواره بینی دیده می‌شود. در آندوسکوپی تشخیصی بینی، انحراف دیواره بینی به راست از دیده شدن مئاتوس میانی جلوگیری می‌کند.

در سمت چپ، پره میانی بزرگ شده (احتمالا با هواگیری) است و در مئاتوس میانی ادم و ضخامت مخاط (اما بدون پولیپ مشهود) دیده می‌شود.

بررسی‌ها بیانگر انحراف دیواره بینی، سینوزیت مزمن ماگزیلر و سینوزیت مزمن اتموئید مقاوم به درمان دارویی است. ادامه درمان به روش دارویی در برابر دخالت جراحی مورد بحث قرار گرفت. گزینه‌های جراحی عبارتند از: سیتوپلاستی و احیانا جراحی اندوسکوپیک سینوسی بر روی سینوس‌های ماگزیلر و فرونتال با کمک دستگاه Relieva Balloon Sinuplasty™ به همراه اتموئید کتومی که در نهایت بیمار روش جراحی را برگزید.

درمان

بیمار به اتاق عمل برده شد و تحت بیهوشی عمومی قرار گرفت. اطلاعات حاصل از CT پیش از عمل بیمار بر روی دستگاه هدایت‌کننده plus) 3500GE health care Insatrak ( قرار داده شد و مورد بازبینی قرار گرفت. یک آسپیراتور مستقیم مانند کانترهای راهنمای سینوسی Relieva به دستگاه هدایت‌کننده Reli ENT که تنظیم شده بود متصل شد. خطای تعیین هدف دستگاه یک میلی‌متر تخمین زده شد.

پس از برطرف کردن احتقان حفرات بینی، سپتوپلاستی استاندارد انجام گرفت. مئاتوس میانی چپ با تلسکوپ درجه صفر مشاهده و تیغه خارجی پره میانی چپ بریده شد. یک قسمت کوچک از زائده‌های قدامی جدا شد و سپس اتموئید کتومی صورت گرفت. یک کاتتر هدایت‌‌کننده سینوسی (110-M) که در منفذ ورودی سینوس ماگزیلار قرار داده شد و هنگامی که مسیر مناسب مشخص شد یک سیستم هدایت‌کننده سینوسی (035/0) Relieva به داخل سینوس ماگزیلری فرستاده شد و محل قرارگیری آن با فلوروسکوپی مورد بررسی قرار گرفت.

یک کاتتر بالونی سینوسی Relieva با اندازه 5×16 میلیمتر از طریق سیم هدایت‌کننده سینوس فرستاده و تا فشار 8 اتمسفر در طول دهانه طبیعی سینوس ماگزیلر متسع شد. پس از بیرون آوردن کاتترهای بالونی سینوسی و هدایت‌کننده سینوسی یک تلسکوپ 45 درجه مورد استفاده قرار گرفت و دهانه متسع شده ماگزیلری به آسانی مشخص شد.

در طرف راست بیمار، پره‌میانی به آرامی به سمت داخل جابه‌جا شده بود. قسمت بیرون‌زده زائده قدامی و دیواره‌ قدامی فوقانی زائده اتموئید نیز بریده شد.

با استفاده از کاتتر راهنمای سینوسی (70-F) Relieva™ و گیرنده‌ سیستم هدایتی ReliENT™ رسس فرونتال مشخص شد و یک سیم راهنمای سینوسی از طریق سینوس فرونتال به داخل فرستاده شد. کاتتر بالونی سینوسی از طریق سیم راهنمای سینوسی به داخل فرستاده و در محل مناسب قرار گرفت و تا فشار 8 اتمسفر متسع شد. محل قرارگیری ابزارها بار دیگر به وسیله فلوروسکوپی بررسی شد. این بالون سینوسی تقریبا 5/1 میلی‌متر به سمت پایین حرکت داده و دوباره متسع شد. محل قرارگیری جدید نیز مجددا به وسیله فلوروسکوپی تایید شد.

با استفاده از کاتتر (110-M) راهنمای سینوسی وارد سینوس ماگزیلر شده و باز به وسیله فلوروسکوپی بررسی صورت گرفت. یک سیم راهنما در محل مورد نظر قرار داده و از طریق آن بالون سینوسی عبور داده و در طول دهانه ماگزیلر تا فشار 8 اتمسفر متسع و دهانه دیلاته ایجاد شده، به وسیله یک تلسکوپ 45 درجه دیده شد.

سینوس ماگزیلر با استفاده از کاتتر لاواژ سینوسی Relieva شست‌وشو داده شد. سپس خون، موکوس و سالین از مئاتوس میانی، حفره بینی و نازوفارنکس آسپیره شد. مقدار کمی خونریزی وجود داشت، اما نیازی به پانسمان نبود. بیمار extubate شد و به اتاق ریکاوری برده شد، در حالی که وضعیت وی رضایت‌بخش بود.

بحث

به نظر می‌رسد سیستم هدایت GE در این مورد کمک‌کننده است، به ویژه در دسترسی به سینوس فرونتال. مسیر حرکت، جهت مناسب را مشخص می‌کند و دقت محل قرارگیری وسایل را افزایش می‌دهد، در حالی که زمان عمل را کاهش می‌دهد.

شش روز پس از عمل، بیمار از احتقان و سردرد شکایت داشت. اندوسکوپی تشخیصی بینی با دبریدمان با یک اسکوپ غیرقابل انعطاف در طرف راست و چپ انجام شد. لخته و قسمت‌های خشک‌شده باقی مانده از اتموئیدکتومی با استفاده از فورسپس و ساکشن خارج شد.

حفرات اتموئید به خوبی بهبود یافتند و پره‌های میانی به خوبی به سمت داخل تغییر مکان دادند. سپتوم کاملا سالم بود و در خط وسط قرار داشت و هیچ‌گونه سوراخی در آن وجود نداشت.

در روز بیستم پس از عمل حال بیمار بهبود یافته بود. وی از احتقان کمی در قسمت راست شکایت داشت، اما حس بویایی وی سالم بود و علامتی از سردرد را ذکر نمی‌کرد. اندوسکوپی مجدد تشخیصی بینی نشان داد که حفرات اتموئید کاملا مشخص هستند و رسس فرونتال تغییرات التهابی ندارد.

دهانه ماگزیلر چپ دیده نشد، چرا که بیمار از اندوسکوپی، احساس ناراحتی می‌کرد. سپتوم بینی در خط وسط قرار داشت و سوراخی در آن دیده نشد. وضعیت بیمار پس از عمل همچنان رضایت‌بخش است و استروییدهای استنشاقی خود را مجددا با برنامه پیگیری برای چندین هفته آغاز کرد.