اختلالات وستیبولر عصبی و مرکزی

دکتر شاهرخ خوش‌سیرت؛ متخصص گوش و حلق و بینی

اختلالات وستیبولر با علل عصبی  مرکزی طیف وسیعی از بیماریها را شامل می شود که در این مبحث به شایع ترین انها میپردازیم.

اختلالات وستیبولر مرکزی با علایم زیر مشخص می‌شود:

 آتاکسی همراه با سرگیجه نسبتاً خفیف

 ساکاد در طی پرسویت ساده((saccades during smooth pursuit tracking

 نیستاگموس Gaze-evoked یا نیستاگموس نامنظم که به بالا و پایین می‌زند: Up beat nistagmus) و (Down beat

 نیستاگموس که با فیکسیشن بینایی ساپرس نمی‌شود.

 اختلال رفلکس اپتوکینتیک

شایع‌ترین علت اختلالات وستیبولر مرکزی بی‌کفایتی عروقی در ساقه مغز می‌باشد.این ضایعات شامل نواحی خیلی کوچک یا بزرگتر ایسکمی یا خونریزی می‌باشد. سایر علل ممکن شامل التهاب (مثل MS)، عفونت (انسفالیت ویروسی)، تومورها (گلیوم)، اختلالات متابولیک (سندرم ورنیکه کورساکوف)، تروما (Brain stem contusion) می‌باشد.

پیگیری و درمان اختلالات وستیبولر مرکزی در حیطه تخصص نورولوژی می باشد.نشانه‌های وستیبولر مجموعه‌ای از اشکال مختلف نیستاگموس وستیبولر خود بخودی یا تحریک شده و کاهش پاسخ کالریک لابیرنتی می‌باشد. تومورهای بزرگتر ممکن است به ساقه مغز فشار آورده و منجر به علایم وستیبولر مرکزی مثل اختلال دنبال کردن پرسویت یا تعدیل نیستاگموس اپتوکینتیک می‌باشد.

تومورهای CP angle:

تومورهای CP angle یک علت ناشایع اختلالات وستیبولر می‌باشد. از آنجاییکه معمولاً این تومورها رشد آهسته‌ای دارند و علایمشان به‌آسانی در طول زمان تشخیص داده می‌شود، تومورهای CP angle باید در افتراق با اختلالات یک‌طرفه کوکلئووستیبولر قرار گیرند.

نوریت وستیبولر

نوریت ایزوله عصب وستیبولر به عنوان یک علت اختلال وستیبولر حاد یک طرفه می‌باشد. اختلالات عصب وستیبولر ممکن است در زمینه پلی‌نوریت کرانیال یا پلی‌نوروپاتی ایجاد شود. این موضوع به‌خصوص در تشخیص یا رد علل قابل درمان مثل هرپس زوستر و بورلیوز و توکسوپلاسموز مهم می‌باشد.

بی‌کفایتی ورتبروبازیلر

این حالت یک علت نادر شکایات سرگیجه می‌باشد. یک اشکال موقت در جریان خون در محدوده ورتبروبازیلر می‌تواند منجر به حملات سرگیجه چرخشی شود که معمولاً علت مرکزی دارد. اما چون لابیرنت هم نیاز خون خود را از منطقه مشابهی دریافت می‌کند (شریان لابیرنتین)، کاهش جریان خون در ارگان‌های وستیبولر محیطی قابل رد کردن نمی‌باشد.

به‌علاوه بی‌کفایتی ورتبروبازیلر با علایم نورولوژیک دیگری مثل اختلالات بینایی، دیپلوپی، حملات افتادن، کاهش سطح هوشیاری، اختلالات تکلم یا فلج همراه می‌باشد.

تحت فشار قرار گرفتن مستقیم شریان ورتبروبازیلر با ضایعات نخاع گردنی یا حرکات شدید سر نادراست اما کاهش جریان خون ممکن است در زمینه Transient Ischemic Attacks (TIA) یا Steal effect همراه با کاهش عمومی جریان خون مغزی رخ دهد. پیگیری تشخیصی شامل ارزیابی ریسک ‌فاکتورهای کاردیوواسکولار و ارزیابی سونوگرافیک عروق کرانیال می‌باشد.

گاهی سرگیجه و نیستاگموس به‌علت وضعیت خاص سر ممکن است ایجاد شود. مداخله و درمان بیشتر به یافته‌های قابل مشاهده بستگی دارد. افتراق از سرگیجه وضعیتی و سرگیجه با منشاء گردنی نیاز است.

سندرم والنبرگ

شروع این سندرم به‌صورت سرگیجه شدید ناگهانی و چرخشی، تهوع، استفراغ، آتاکسی شدید و علایم اضافی ساقه مغز شامل دیس‌فاژی و دیس‌ فونی می‌باشد. در این سندرم ایسکمی Lateral medulla oblongata (شریان ورتبرال یا PICA) وجود دارد و منجر به علایم در سمت مخالف می‌شود.

هسته اعصاب کرانیال 10ـ5 در همان سمت درگیر می‌شود و حس حرارت در سمت مقابل (به مقدار کم در صورت)درگیر می‌شود. (Spinothalamic tract)

انفارکت مخچه ای(PICA):

انفارکت درمحدوده شریان خلفی-تحتانی مخچه ممکن است منجر به اختلال حاد وستیبولر شود که نمای اختلال وستیبولر حاد یک طرفه رادارد و افتراق این دو را براساس تظاهرات بالینی مشکل می‌سازد. آتاکسی در راه رفتن و ایستادن مشخص تر است ودر MRIوجود انفارکت مخچه نشان داده می‌شود.

این بیماران بعلت داشتن پتانسیل هرنی اینتراکرانیال درگیرکننده ساقه مغز (mass effect)نیاز به مراقبت نزدیک دارند.

مولتیپل اسکلروزیس

سرگیجه و عدم تعادل بعنوان تظاهر اولیه MSدر حدود 5درصد موارد رخ می‌دهد. علائم مشخص اختلال وستیبولر مرکزی اغلب دربیماران جوان دیده می‌شود. اختلال شنوایی رتروکوکلئار هم در بیشتر موارد دیده می‌شود. MRIمناطق دمیلینه در ساقه مغز را نشان می‌دهد که نیاز به مداخله و درمان بیشتر توسط نورولوژیست را دارد.

سایر علل اختلالات وستیبولرمرکزی:

علت عروقی دیگر که سبب علائم وستیبولر مرکزی می‌شود میگرن شریان بازیلر می‌باشد. یک شرح حال از سردرد حمله‌ای تیپیک تشخیص را مطرح می‌کند.

سایر علل ممکن:

مالفورماسیون ها (basilar impression,Arnold-chiari) - بیماری‌های دژنراتیو CNS (الزایمر-پارکینسون( friedreich ataxia,cerebellar degeneration-  مسمومیت (الکل – باربیتورات – ضد تشنج ها) وبیماری‌های سیستمیک (DM,AIDS, renal failure) می‌باشد. ندرتا علائم وستیبولر ممکن است درزمینه تشنج تسریع شود (vestibular epilepsy) .