دکتر حسین کریمی؛ متخصص توانبخشی اعصاب اطفال
زمانی که مسیر Corticospinal در مغز دچار صدمه می‌شود روند پاتولوژی آن منجر به فلج مغزی کودک می‌شود بدین ترتیب، مسیرهای ساب‌کورتیکال با اختلال این مسیر، دچار عملکرد خودبه‌خودی می‌شوند و هرچه کنترل مسیر اصلی فوق کمتر باشد، این مسیرها Sub corticalبیشتر در مسیر خودبه‌خودی خود عمل خواهند کرد و در نتیجه، علائم کلینیکی واضح‌تری را نشان می‌دهند.
اگر سیگنال‌های حسی که از بدو تولد وارد مغز کودک می‌شود، در اثر تعاملات محیطی (مادر، اطرافیان، شرایط غنی و ضعیف محیط) منسجم‌تر و با شناخت دقیق نوروفیزیولوژی کودک انجام پذیرد، به احتمال زیاد در حین بازسازی مغز، مسیرهای کورتیکال و Sub cortical بیشتر به طرف بهبودی هدایت می‌گردند، این مسأله به قدری مهم است که اساس درمان توانبخشی در کلیه مشکلات مغزی کودک را تشکیل می‌دهد بطوریکه این عملکرد برای کودکان CP بیشتر صادق است.
سایر مسیرهای حرکتی ساب‌کورتیکال
مسیرهای رتیکولواسپینال، تکتواسپینال، و بالاخره روبرواسپینال که همه این مسیرها علاوه بر نقش فرعی که در کمک به حرکات تعادلی با مسیر وستیبولواسپینال دارند، نقش اصلی‌تری هم دارند این نقش اصلی برای مسیر ربرواسپینال به صورت کمک به مسیر پیرامیدال هم می‌تواند باشد و به خصوص در شرایط تخریب می‌توان جانشین مسیر اصلی حرکتی پیرامیدال شود، به شرط اینکه از این امکانات جانشینی در مواقع به کارگیری نرون‌ها، به خوبی اصول نروفیزیوپاتولوژی را در ضمن دادن تمرینات در نظر داشته باشیم.
علاوه بر مسیرهای حرکتی نامبرده مسیری که همیشه چه در سطح ساب‌کورتیکال و چه در سطح کورتیکال نقش کمک‌کننده بسیار مهمی برای مسیر Vistibulospinal دارد، مسیر شنوایی است که از هسته شنوایی Cochlear شروع می‌شود و تا سطح مغز ادامه می‌یابد این مسیر در ساقه مغز از پنج هسته‌ای که یا به طور مستقیم و یا به طور متقاطع با همدیگر مرتبط هستند.
در طول ساقه مغز عبور می‌نماید و در حین عبور از این هسته‌هاست که شاخه جانبی فراوانی از آن به تشکیلات مشبک داده می‌شود این شاخه جانبی است که در فعال کردن مسیرهای حرکتی ساب‌کورتیکال نقش بسیار مهمی دارد.
بررسی وضعیت کودک
کودک تازه متولد شده، چه در وضعیت air sitting نگه داشته شود و چه در حالت Landau reflex سر و گردن خود را بلند نمی‌نماید. وقتی کودک کمی بزرگ‌تر می‌شود، بر حسب نوع تحریکات حسی 1) Proprio Ceptive , extroceptive که از محیط توسط والدین دریافت می‌کند، مثلا نوازش کردن کودک، بغل کردن او، بازی کردن و سایر حرکاتی که والدین به طرق مختلف به او می‌دهند در اصل به طور ناخودآگاه در فعال کردن و کامل شدن سیستم Vestibular او نقش مهمی را ایفا می‌نماید، در صورتی که این تحریکات حسی سطحی و عمقی از ابتدای تولد سازمان یافته و بر اساس نیازهای نوروفیزیولوژی کودک باشد می‌توانددر سرعت بخشیدن به رشد نرمال او نقش مهمی را ایفا نماید.
اگر کودک بتواند در دو یا سه ماهگی در حالت Landau Reflex، سر و گردن و تن خود را نگه دارد. به مرورمی تواند سر خود را به طور مستقیم نگه داردو بدین معنی است که سیستم لابیرنتی در حال تکمیل عملکرد های خود و تحلیل سیگنال‌های لابیرنتی می‌شود.
تکامل کودک
در حدود 4 ماهگی است که کودک سر و گردن خود را در آغوش والدین به طور عمودی نگه می‌دارد و این حالتی است که هسته وستیبولار مراحل ابتدایی تکامل خود را طی نموده است و می‌تواند در مقابل سیگنال‌های اولیه لابیرنتی جوابگو باشد.
بعد از این مرحله روند غلطیدن شروع می‌شود که در کودک طبیعی،عمل غلطیدن به صورت چرخیدن از گردن شروع می‌شود. و بعد تنه و بالاخره Flexion پا که جهت غلطیدن و به وضعیت Prone و یا Supine در خواهد آمد، در این وضعیت است که به وسیله چرخیدن چگونگی ارتباط وستیبولار با مخچه و تشکیلات مشبک تنظیم می‌شود.
بعد از تکامل این مرحله است که کودک علاوه بر اینکه از این امکانات غلتیدن برای جابه‌جایی و انتقال خود کمک می‌گیرد، به مرور به مرحله خزیدن می‌رسد در خزیدن با استفاده از امکانات تکاملی هسته وستیبولار که به دست آمده است فرمان خزیدن به Pons کشیده می‌شود و در این مرحله است که با استفاده از Pons و به خصوص هسته‌های حرکتی Medullary Reticular Formation، pontion Reticular Formation مسیر سیگنالی به هسته Rednucleus کشیده می‌شود در اینجاست که کودک با کمک مسیر Rubrospinal مثل چهار پایان حالت حرکت کردن چهار دست و پا به خود می‌دهد و شروع به حرکت چهار دست و پایی خواهد کرد.
البته در کلیه این حرکات لازم است ذکر شود با کمک مسیر پیرامیدال است که در نهایت باید فرمان حرکتی Vertical شدن کودک را به دست بیاورد. هر چند در این مراحل مسیر اصلی Corticospinal نقش هدایتی را خواهد داشت و به مرور این مسیر هم در حال تکمیل شدن می‌باشد.
البته دخالت اصلی مسیر پیرامیدال در وضعیت sitting، با کمک تمام مسیرهای حرکتی ساب‌کورتیکال یا هسته Red nucleus به دست می‌آید و بالاخره با حالت‌های دو زانو نشستن تکامل‌تر خواهد شد که در ابتدا به صورت abduct خواهد ایستاد و به تدریج با استفاده از کورتکس از طریق مسیر پیرامیدال حالت مکمل آن به دست می‌آید تا اینکه در نهایت بر حسب رشد کودک هر روز به طور طبیعی به روند تکاملی مسیر پیرامیدال افزوده خواهد شد بخصوص ارتباط تنگاتنگی که باید در حین حرکت، مخچه با مغز داشته باشد افزوده می‌شود. این روند تا آنجا ادامه می‌یابد که کودک چهار ساله که مغز او به بالاترین وزن خود در دوران کودکی (در حدود 4 برابر وزن زمان تولد) می‌رسد. در این زمان کودک از اکثریت فعالیت‌های حرکتی برخوردار خواهد شد.
تشخیص
در صورتی که در کودک ضایعه دیده مغزی با استفاده از رفلکس‌های اولیه بتوانیم، چگونگی، اشکال عصبی کودک را بیابیم خواهیم توانست با استفاده از فیزیولوژی Neurodevelopment جهت به کارگیری امکانات درمانی از هر یک از مراحل و امکانات رشدی کودک بهره کافی ببریم و به مرور با دادن تمرینات شناخته شده Neurodevelopment مانع بروز تاخیر در رشد کودک شده و یا تاخیر رشد را به حداقل ممکن کاهش دهیم.
مسلم است در این پروسه درمان، عامل به وجودآورنده ضایعه ، شکل یا میزان ضایعه مغزی نقش بسیار مهمی در موفقیت و عدم موفقیت درمان ما می‌تواند داشته باشد. و در حین درمان، اگر بتوانیم با استفاده از امکانات هرچه دقیق‌تر کلینیکی و پاراکلینیکی، بیشتر به چگونگی ضایعه پی ببریم، بهتر می‌توانیم پیش آگاهی کودک را حدس بزنیم و در نتیجه با بصیرت بهتری خواهیم توانست به درمان کودک بپردازیم.
لازم به ذکر است کلیه حرکات تکاملی کودک دارای یک فرایند نسبتا دقیق نوروفیزیولوژیک می‌باشد که قادر به ذکر همه آن مراحل نمی‌باشیم و برای این فرایند را توسط شرینگتون در دهه‌های اول و دوم 1900 ترسیم شد. است صرفنظر از اینکه این نظریات بعضی از دانشمندان مخالف و موافق هستند ولی برای بازیابی و ارتقای تکامل کودک بسیار مفید می‌تواند باشد.
