آماده سازی پوست برای لایه برداری

دکتر علی حبیبی؛ مدرس دوره های مراقبت پوست

در این مبحث شرایط مختلفی که در آماده سازی اولیه پوست برای لایه برداری نقش بازی می‌کند را بررسی می‌کنیم.

آماده سازی پوست می‌تواند چندین هفته پیش ازاقدام به لایه برداری صورت گیرد.

حتی درزمان انجام لایه برداری درصورتی که از پیش آماده سازی شده باشد نتیجه فوری اولیه واکنش یکنواخت‌تر و بهتر پوست خواهد بود همچنین عوارض جانبی همانند‌هایپوپیگمنتاسیون، هیپرپیگمنتاسیون، بازسازی تاخیری اپیتلیال ( Delayed Re Epithelializtion)واریتم ماندگار نیزبه حداقل می‌رسد.

در نهایت اینکه نایل شدن به نتیجه دلخواه پس از لایه برداری بسیار سریع‌تر اتفاق می‌افتد.

آماده سازی پوست به دو فاز تقسیم می‌شود: فاز اول شامل بکارگیری موتد لایه بردارضعیف‌تر روزها تا هفته‌ها پیش از قبل از انجام لایه برداری اصلی است و چندین هدف را دنبال می‌کند:

1. کاهش ضخامت لایه اپیدرم به عنوان سد نفوذی پوست 

2. افزایش ضریب نفوذ یکپارچه ماده لایه بردار به داخل پوست 

3. تسریع زمان بهبودی پوست پس از لایه برداری اصلی

4. کاهش میزان عوارض پس لایه برداری که مهمترین آنها هیپرپیگمنتاسیون بدنبال التهاب می‌باشد (PIH)

فازدوم بلافاصله قبل از انجام لایه برداری بکارگرفته میشود و شامل چربی زدایی و پاک کردن پوست از عوامل خارجی است و در مواردی با نظر پزشک معالج میتوان از ترکیبات بیحسی موضعی برای راحتی بیمار و احساس درد کمتر استفاده کرد. 

اقدامات فازاول ودوم را با جزیییات بیشتر مورد بررسی قرار می‌دهیم. فازاول شامل فاصله زمانی دو تاچهارهفته قبل از  انجام لایه برداری است که درصورتی که برنامه‌ریزی درست انجام دهیم و رژیم دارویی مناسب بکاربگیریم تمامی مقاصد ما ازلایه برداری بسیار بهتر برآورده می‌شود.

دراین مرحله دو هدف اصلی ما نازک کردن لایه استراتوم کرنئوم وکاهش احتمال PIH می‌باشد.

یکی هدف کمترملموس ولی قابل توجه ارزیابی تحمل بیمار در براب رژیم‌های بکارگرفته شده برای قبل وبعدازدرمان همانند ضدآفتاب، مرطوب کننده وسایرفرآورده‌های ضدچروک میباشد.

رژیم‌هایی دارویی که پیش ازلایه برداری قابل استفاده هستند شامل اسیدلاکتیک، سالیسیلیک اسید، کوجیک اسید، هیدروکینون، ترتینویین، رتینول، گلیکولیک اسید و آزلاییک اسید است.

درکناراین رژیم بایستی برای بیماریک ضدآفتاب باپوشش وسیع الطیف UVA/UVB با قدرت محافظت حداقل 30 قراردهیم. از رژیم‌های دارویی فوق باتوجه به پرکاربرد بودن ترتینویین وگلیکولیک اسید اینها را با جزییات بیشتر بررسی می‌کنیم.

ترتینویین و دیگر مشتقات هم خانواده آن جز محبوب‌ترین داروهای مصرفی قبل از پیلینگ می‌باشند.

در برخی از مطالعات حتی کارایی ترتینویین در بهبود زخمها نیز به اثبات رسیده است. استفاده از ترتینویین .0.05درصد به مدت دو هفته جلوتر نتیجه چشمگیری در تسریع  بهبود زخم ایجادشده پس ازلایه برداری دارد.

همچنین در زمان انجام پیلینگ آثارلایه برداری با سرعت بیشتری ظاهر می‌گردند. حتی استفاده ازترتینویین پس از Derm brasion  نیز باعث تسریع بهبودی می‌شود.

یکی از رژیم‌های درمانی خوب برای لک ملاسما استفاده دوهفته جلوتر از ترتینویین و هیدروکینون و پس از لایه برداری با TCA می‌باشد که در این رژیم هم ترتینویین وهم هیدروکینون برروی کاهش لک ملاسما موثر هستند ولی هیدروکینون می‌تواند درکاهش PIH نیز موثر باشد.

ترکیب دیگر A.H.A میباشد که هم در مرحله پیش از درمان و هم در زمان لایه برداری و حتی پس از آن بکار می‌رود و تفاوت  این مراحل باهم تنها در غلظت بکاررفته است که با افزایش غلظت آن عمق لایه‌های برداشته شده و شدت لایه برداری هم افزایش می‌یابد.

عموما مصرف 3-2 هفته قبل ازاین گروه ترکیبات ما را به هدف نازک کردن اپیدرم می‌رساند. در بیماران دچارضایعات کراتوتیک مانند اکتینیک کراتوزیس مصرف A.H.A ضخامت لایه‌های کراتینیزه را کاهش داده و در نتیجه نفوذ مواد لایه بردار افزایش می‌یابد.

باتوجه به توانایی ضعیف  گلیکولیک اسید در ایجاد PIH می‌توان آن را در ترکیب با سایر داروها همانند هیدروکینون، هیدروکورتیزون و حتی ترتینویین در مدت 2 هفته پیش ازلایه برداری مصرف کرد ولی تسریع بهبود زخم در ترتینویین بیشتر و مقبول ترازگلیکولیک اسید است.

فازدوم شامل تمامی اقداماتی است که بلافاصله پیش ازلایه برداری بکارگرفته می‌شود وشامل چربی زدایی است که حتی در برخی موارد شاید واژه‌ای چربی زدایی عمقی که منظور استفاده از محلول جسنریا گلیکولیک اسید است.

در این مرحله می‌توان از ترکیبات بیحسی موضعی استفاده کرد و برخی از متخصصین برای پاکسازی ازالکل یااستون یا ترکیب این دو پیش از پیلینگ استفاده می‌کنند.

در برخی مراکز نیز در این مرحله کلرهگزیدین را بکار می‌برند اما به خاطر داشته باشیم با توجه به ایجاد کراتیت بدنبال مصرف کلرهگزیدین ایده خوبی برای استفاده در صورت نمی‌باشد.

میزان مواد مصرف در این مرحله و مدت زمان ماندگاری آن بر روی پوست در نتیجه بعدی و عمق نفوذ دارو به پوست و یکنواختی توزیع ترکیب لایه بردار موثر است.

می‌توان برای ارزیابی پاسخ بیمار هر کدام از ترکیبات فوق را بر روی پوست اسکالپ تست کرد.

به عنوان یک نکته مجزا یادآور می‌شوم که در صورت استفاده از دستگاه‌هایی که حرارت ایجاد می‌کنند همانند دستگاه‌های الکترسرجیکال بهتراست برای پاکسازی و چربی زدایی پوست از استون استفاده نکنیم! 

ترکیبات بیحسی موضعی که تماما از خانواده caine  هستند را می‌شود هم قبل از قرار دادن لایه بردار و هم پس از آن استفاده کرد.

یکی ازترکیباتی که در برخی از کتب بصورت تجربی به عنوان کنترل کننده موثر درد شناخته شده است شامل 20درصد بنزوکایین، 6 درصد لیدوکایین، 4درصدد تتراکایین است.

اقدام دیگر بلافاصله قبل لایه برداری هیدراته کردن پوست است که میزان نفوذ داروهای لایه بردار را افزایش می‌دهد. در صورت استفاده ازگلیکولیک اسید70درصد ومحلول جسنر دیگر نیازی به مرحله پاکسازی و مصرف این قبیل ترکیبات نیست و این اسیدها خود بالقوه قدرت نفوذ یکپارچه به درون بافت را دارند.