به قلم : سعید قنادی محمدی ؛ کارشناس ارشد تغذیه
saeedghannadi@yahoo.com
تحریریه زندگی آنلاین : عبور از دوران‌ها و زیر پا گذاشتن سال‌ها‌ی زندگی، جز چین و چروک و سپیدی مو، ارمغان‌ها و توشه‌ها‌یی به همراه دارد که تنها بهایش، جوانی است و بس. روزها می‌گذرد و فصل‌ها تغییر می‌کند و این گذرها، گذر عمر است؛ گشوده شدن دروازه‌ها‌ی سالمندی و طلوع آفتابی نو. بی‌شک نیازها تغییر می‌کند که یکی از آن‌ها، نیازهای تغذیه‌ای است. رعایت اصول تغذیه در سالمندی نه تنها می‌تواند کیفیت این دوره از زندگی را ارتقا بخشد، بلکه تا حد بسیار زیادی می‌تواند سبب کاهش نقص‌ها و کاستی‌ها‌ی طبیعی کهنسالی گردد. در این مقاله سعی کرده‌ام به شرح و توضیح بخشی از این اصول بپردازم؛ نحوه تغذیه با تاکید بر پروتئین دریافتی در کاهش تحلیل توده و قدرت عضلات اسکلتی (سارکوپنی).
سازمان جهانی بهداشت (WHO) بین سال‌ها‌ی 2016 تا 2030، سالمندیِ سالم را به عنوان اولویت کاریِ خود در زمینه سالمندی عنوان کرده و بر همین اساس چهارچوب سیاست خود را با تاکید بر ضرورت عملکرد و اقدام بخش‌ها‌ی مختلف شکل داده است. هدف از این برنامه، توانمندسازی سالمندان جهت ایجاد و حفظ توانایی این گروه سنی است که اجازه دهد بتوانند در رده‌ها‌ی مختلف جامعه و جایگاه‌ها‌ی گوناگون، نقشی کارا و مؤثر ایفا کنند. جامعه سالمندی (65 سال و بالاتر)، در سرتاسر جهان در حال افزایش هستند و تخمین زده می‌شود در ایالات متحده آمریکا تا سال 2050، تعداد این گروه به دو برابر کودکان زیر 5 سال برسد و همچنین از تعداد نوجوانان 15 تا 24 ساله پیشی بگیرد، اما با حفظ وضعیت تغذیه‌ای و توجه به این اصل مهم، نه تنها می‌توان کیفیت زندگی در سالمندی را ارتقا بخشید، بلکه می‌توان از بار و هزینه‌ها‌ی بیماری به طور قابل توجهی کاست. سوء‌تغذیه، کاهش توده و عملکرد عضلانی، ایجاد تغییراتی در اشتها (خصوصاً کاهش آن)، بیماری‌ها‌ی قلبی - عروقی، نرمی و یا پوکی استخوان و ضعف سیستم ایمنی، بخشی از اختلالات ناشی از سالمندی می‌باشد که به شدت متأثر از تغذیه می‌باشند که می‌توان با داشتن یک برنامه غذایی اصولی و شخصی‌سازی شده، بروز یا شدت آن‌ها را کم کرد و در نهایت بر طول و کیفیت زندگی این عزیزان افزود.
بیشتربخوانید:
عضلاتم مثل سابق نیست... تحلیل رفته‌اند و قوت‌شان کم شده است. تغذیه می‌تواند مؤثر باشد؟
بدون شک تغذیه می‌تواند تاثیر‌گذار باشد، اما قبل اینکه پای تغذیه را وسط بکشم، می‌خواهم شما را با اصطلاحی به نام سارکوپنی آشنا کنم. از اوایل دهه چهارم زندگی و به خصوص با ورود به 50 سالگی، سالانه تخریب عضلات اسکلتی 8/0 تا 1 درصد افزایش و میزان قدرت و توان آن 2 تا 3 درصد کاهش می‌یابد (نشریه nutrients. سال 2020). با افزایش سن، ساخت و ترشح برخی هورمون‌ها کاهش می‌یابد و همان هورمون‌ها‌ی موجود هم عملکردشان ضعیف می‌شود و یا اینکه گیرنده‌ها‌ی این هورمون‌ها تمایل خاصی برای پاسخ‌دهی به محرک‌ها نخواهد داشت. سارکوپنی نتیجه همین فرایند است. فرایندی که نتیجه‌اش می‌شود تحلیل عضلات و کاهش قدرت آن‌ها. بی‌اشتهایی، افسردگی، اختلالات مفصلی، کاهش سطح فعالیت فیزیکی و جسمانی و بستری شدن‌ها‌ی اجباری همه و همه در ایجاد سارکوپنی نقش دارند، به طوری که شیوع این اختلال روز به روز در حال افزایش است و تبدیل به یک نگرانی بزرگ شده است، چرا که با افت کیفیت زندگی، افزایش بیش از پیش خطر افتادن، اختلالات تنفسی و قلبی - عروقی و حتی بروز مرگ و میر ارتباط بسیار قوی و محکمی را نشان داده است.
سارکوپنی در بالین به چه صورت تشخیص داده می‌شود؟
طبق تعریف‌ها‌ی بالینی اگر قدرت گیرش دست کمتر از 27 کیلوگرم در مردان و کمتر از 16 کیلوگرم در زنان (بررسی قدرت عضلانی) یا آزمون بشین - پاشو بر روی صندلی در طول 30 ثانیه کمتر از میزان متوسط تعریف شده باشد (یا به صورت دقیق‌تر کمتر از 5 بار برخاستن اصولی از روی صندلی در مدت بیش از 15 ثانیه) (بررسی عملکرد فیزیکی) احتمالاً فرد به سارکوپنی مبتلا است و در نهایت اگر شاخص توده عضلانی فرد کمتر از 7 کیلوگرم بر متر مربع (کمتر از 20 کیلوگرم) در مردان و کمتر از 5/5 کیلوگرم بر مترمربع (کمتر از 15 کیلوگرم) در زنان باشد، سارکوپنی تأیید می‌شود (نشریه Journal of Clinical Medicine. سال 2021). اگر دور عضله ساق پا در مردان کمتر از 34 سانتی‌متر و در زنان کمتر از 33 سانتی‌متر باشد، ضرورت انجام پایش‌ها و بررسی‌ها قوت بیشتری پیدا می‌کند (نشریه JAMDA. سال 2019).
بیشتربخوانید:
تغذیه چه کمکی به کاهش سارکوپنی می‌کند؟
نتایج یک مطالعه فراآنالیز در سال 2023 به اهمیت تغذیه در بهبود وضعیت سارکوپنی در سالمندانی که به مقدار متعادل و در حد توان خود مشغول به انجام تمرینات قدرتی هستند، اشاره کرده است. طبق نتایج این مطالعه مکمل‌یاری با پروتئین و ویتامین D می‌تواند قدرت گیرش دست را بهبود بخشد. همان طور که اشاره شد، شاخص «قدرت گیرش دست» یکی از شاخص‌ها‌ی ارزیابی برای تشخیص سارکوپنی به حساب می‌آید (نشریه Frontiers in Nutrition. سال 2023). به سراغ پروتئین می‌رویم.
پروتئین
میزان کل پروتئین دریافتی در طول روز، یکی از مهم‌ترین شاخص‌ها‌ی تغذیه‌ای در رشد عضلات اسکلتی و همچنین حفظ آن می‌باشد. نتایج یک مطالعه فراآنالیز در سال 2022 بیانگر این نکته بود که دریافت ناکافی پروتئین می‌تواند خطر بروز سارکوپنی را افزایش دهد (نشریه Environmental Research and Public Health). مطالعه فراآنالیز دیگری از جنبه‌ای متفاوت به اثر پروتئین دریافتی بر سارکوپنی نگاه کرده است. نتایج این مطالعه نشان داده است که ارتباط مثبتی میان پروتئین دریافتی با عملکرد جسمانی بهتر و قدرت توده عضلانی وجود دارد (نشریه Aging Research Reviews. سال 2022) تا پیش از این میزان توصیه شده پروتئین روزانه 8/0 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در بالغین بود که برای دهه‌ها این میزان ثابت باقی مانده بود. بسیاری از محققین فعال در این امر، توصیه به دریافت میزانی بیش از مقدار یاد شده پروتئین یعنی 8/0 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن در سالمندان کردند. همچنین «جامعه تغذیه بالینی و متابولیسم اروپا» توصیه کرد مطلوب است سالمندان 5/1- 1 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن پروتئین دریافت کنند. دریافت این میزان پروتئین رژیمی به بهبود و افزایش ساخت پروتئین عضلانی در سالمندان کمک شایانی می‌کند.
بیان این نکته نیز حائز اهمیت است که انجام «حداقل تمرینات عضلانی» و مقاومتی به همراه دریافت میزان کافی پروتئین از طرق کاهش مقاومت عضلانی در برابر رشد و در نتیجه تسهیل رشد یا حفظ توده عضلانی می‌تواند کمک‌کننده و کلیدی باشد.
اما متاسفانه دیده شده که با افزایش سن، دریافت میزان پروتئین کاهش می‌یابد و برخی از علل مهم آن عبارت است از تغییر ذائقه افراد، دشواری در آماده‌سازی و طبخ غذا، کاهش اشتها و مشکلات اقتصادی.
پرسش اول) در بیمارانی که توامان به سارکوپنی و نارسایی کلیه که هنوز تحت درمان نگهدارنده با دیالیز قرار نگرفته‌اند، مبتلا هستند، دریافت چه میزان پروتئین توصیه می‌شود؟
پاسخ) بروز سارکوپنی در نارسایی کلیه افزایش چشم‌گیری پیدا می‌کند. علل احتمالی آن عبارتند از: کمبود ویتامین D، به هم ریختن تعادل باکتریایی روده بزرگ، کاهش اشتها، التهابات مزمن، کم‌خونی، اورمی (که منجر به کاهش اشتها می‌شود)، اختلال در چشایی، افزایش سطح هورمون‌ها‌ی کاتابولیک یا تجزیه‌کننده (مانند آنژیوتانسین 2 و PTH) مقاومت به انسولین و هورمون رشد، اعمال محدودیت در پروتئین دریافتی، دفع پروتئین و اسیدهای آمینه از طریق دیالیز و اسیدوز متابولیک.
به طور کلی توصیه می‌شود که در مراحلی از نارسایی کلیه که هنوز نیازی به آغاز دیالیز نیست، 8/0-6/0 گرم پروتئین به ازای کیلوگرم وزن بدن و همچنین 35-30 کیلوکالری به ازای کیلوگرم وزن بدن دریافت شود. دریافت مقادیر کافی کالری می‌تواند به کاهش تحلیل توده عضلانی کمک کند.
مطمئناً با آغاز فرایند دیالیز، نیاز به پروتئین نیز افزایش خواهد یافت (نشریه Nutrients. سال 2021). در صورت بروز سارکوپنی یا افزایش ریسک آن باید میزان پروتئین دریافتی به 8/0 برسد (نشریه Nutrients. سال 2021). قابل ذکر است که در بیماران مبتلا به دیابت که دچار نارسایی کلیه شده‌اند، اما هنوز نیازی به دیالیز ندارند نیز همین مقدار پروتئین توصیه می‌شود (نشریه Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. سال 2022). گروه مطالعاتی PROT-AGE میزان پروتئین مورد نیاز در سالمندان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که میزان فیلتراسیون گلومرولی آن‌ها کمتر از 30 میلی‌لیتر در دقیقه باشد را 8/0 و در صورتی که بیش از 30 باشد را بیشتر از 8/0 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن تعیین کرده است. در صورتی که پروتئین دریافتی روزانه کمتر از 4/0 باشد، باید مکمل‌ها‌ی آنالوگ‌ها‌ی کتواسید دریافت شود تا فرد دچار تحلیل شدید عضلانی نگردد (نشریه Journal of nephrology. سال 2021).
نتایج مطالعه فراآنالیز منتشر شده‌ای در سال 2022 نیز به ایمن بودن تجویز کتوآنالوگ‌ها در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه پیش از دیالیز و دیابت در رژیم‌ها‌ی کم پروتئین یا بسیار کم پروتئین اشاره کرد.
بر اساس راهنماهای بالینی منتشر شده در نشریه The New England Journal of Medicine، در صورت نیاز و در شرایط اعمال محدودیت شدید پروتئین (کمتر از 6/0 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن) در نارسایی مزمن کلیه با درجه 4 و 5، 1/0 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن مکمل آنالوگ‌ها‌ی کتواسید تجویز شود.
بیشتربخوانید:
پرسش دوم) در دوره پس از جراحی‌ها جهت تسریع بهبود زخم‌ها و شرایط بیمار، چه میزان پروتئین باید مصرف شود؟
پاسخ) پاسخ به این سؤال بستگی به شرایط فرد دارد، از این نظر که وضعیت تغذیه‌ای بیمار پیش از انجام عمل جراحی به چه صورت بود، وسعت جراحی به چه میزان است و سن بیمار چقدر است. با این حال تنظیم رژیم غذایی با میزان پروتئین 2 گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن قابل توصیه است (نشریه nutrients. سال 2019) .
پرسش سوم) مقدار مناسب پروتئین در هر وعده غذایی با هدف بالا بردن کارایی آن در جذب و عملکرد متعاقب چه میزان است؟
پاسخ) هر وعده غذایی فرصتی است برای افزایش سطح اسیدآمینه‌ها‌ی در گردش خونی. بالا بردن سطح اسیدآمینه‌ها‌ی خون، شرط لازم برای تحریک ساخت توده عضلانی می‌باشد. نکته مهم در رابطه با سنتز توده عضلانی، اشباع‌پذیری آن به پروتئین دریافتی است؛ یعنی مصرف مقدار بیش از حد پروتئین می‌تواند منجر به بی‌اثری آن در سنتز و ساخت توده عضلانی باشد. سالمندان نسبت به افراد جوان به مقدار بیشتری پروتئین در هر وعده غذایی جهت بیشینه‌سازی ساخت توده عضلانی نیاز دارند، به طوری که نشان داده شده است افراد جوان و سالمند در هر وعده غذایی جهت افزایش کارایی پروتئین رژیم غذایی در حفظ و ساخت توده عضلانی به ترتیب به 24/0 و 4/0 گرم پروتئین به ازای کیلوگرم وزن بدن نیاز دارند. تغییر در سطوح هورمونی، ایجاد مقاومت به هورمون‌ها‌ی سازنده مانند انسولین در عضلات اسکلتی و کاهش میزان کفایت هضم و جذب پروتئین در دستگاه گوارش افراد سالمند از علل مهم افزایش نیاز به پروتئین در وعده در این گروه سنی نسبت به افراد جوان می‌باشد.
به طور مثال اگر سالمندی 80 کیلوگرم وزن داشته باشد، مطلوب است در هر وعده غذایی اصلی حدوداً 30 گرم پروتئین دریافت کند تا پروتئین مصرفی بتواند بیشترین اثر مثبت را بر روی توده عضلانی اعمال کند، بنابراین توصیه می‌شود در وعده غذایی ناهار تقریباً 90 گرم گوشت و یک پیاله ماست کم‌چرب مصرف شود، اما رسیدن به این میزان به خصوص در دوره سالمندی کاری دشوار است و باید با برنامه‌ریزی دقیق و تدریجی به این میزان رسید و در صورت لازم از مکمل‌ها استفاده کرد.
نکته مهم دیگر کفایت سطح ویتامین D سرمی می‌باشد. ویتامین D به عملکرد نرمال سلول‌ها‌ی ستاره‌ای عضلات کمک می‌کند. سلول‌ها‌ی ستاره‌ای، سلول‌ها‌یی هستند که وظیفه آن‌ها شرکت در فرایند رشد و بازسازی عضلات می‌باشد. به نظر می‌رسد ویتامین D به بهبود عملکرد سلول‌ها‌ی ستاره‌ای در طول رشد (به طور مثال در بدنسازان)، آسیب‌ها و جراحت‌ها، سالمندی و بیماری‌ها‌ی مزمن کمک می‌کند و همچنین سبب افزایش تکثیر سلول‌ها‌ی ستاره‌ای به خصوص در اوایل زندگی می‌شود، البته نباید فراموش شود که مصرف مقادیر بسیار زیاد ویتامین D می‌تواند سبب کاهش در تمایز سلول‌ها‌ی ستاره‌ای شود و تشکیل فیبرهای عضلانی جدید را به تأخیر بیندازد. کمبود ویتامین D در سالمندی با کاهش پیام‌رسانی Notch همراه است که در نهایت منجر به از دست‌دهی سلول‌ها‌ی ستاره‌ای ساکن در عضلات اسکلتی می‌شود، بنابراین دریافت مقادیر کافی پروتئین در کنار سطح مطلوب ویتامین D سرمی می‌تواند اثر پروتئین را بر فعالیت سلول‌ها‌ی ستاره‌ای تقویت کند، هرچند پوشیده نیست که انجام تمرینات قدرتی نیز به این فرایند قدرتی بیشتر بخشیده و حتی مدت زمان ماندگاری این اثر را بر عملکرد سلول‌ها‌ی ستاره‌ای افزایش می‌دهد (نشریه Sports Medicine. سال 2018) .
پرسش چهارم) آیا نحوه توزیع پروتئین مصرفی در طول روز می‌تواند بر ساخت توده عضلانی یا کاهش شکست آن اثرگذار باشد؟
پاسخ) نتایج یک مطالعه مروری فراگیر در سال 2023 نشانگر این بود که توزیع تقریباً یکسان پروتئین مصرفی در وعده‌ها‌ی غذایی اصلی می‌تواند در مقایسه با مصرف نامنظم پروتئین به بهبود توده عضلانی در سالمندان کمک بیشتری بکند. منظور از مصرف نامنظم پروتئین صرفاً به معنای دریافت کم پروتئین نیست؛ یعنی ممکن است فرد حتی میزان بالاتری از پروتئین در طول روز از طریق وعده‌ها‌ی غذایی دریافت کند، اما میزان بالایی از آن را در وعده ناهار و میزان خیلی کم و ناچیزی را در دو وعده غذایی اصلی دیگر مصرف کند. چنین الگویی از مصرف پروتئین نمی‌تواند کارایی خوبی را داشته باشد، اما این مطالعه در رابطه با اینکه دریافت بالاتر پروتئین در کدام وعده یا وعده‌ها‌یی غذایی برای حفاظت از توده عضلانی مهم‌تر است، هیچ اشاره‌ای نکرده است (نشریه International Journal of Geriatrics and Gerontology. سال 2023). در نهایت شاید همان توصیه سابق مبنی بر مصرف حداقل 4/0 گرم پروتئین به ازای کیلوگرم وزن بدن در هر وعده غذایی اصلی با هدف بالا نگه داشتن سطح اسیدآمینه‌ها‌ی در گردش کفایت کند، اما به نظر می‌رسد مساله در مورد نوع پروتئین دریافتی در وعده‌ها‌ی غذایی باشد و نه فقط میزان آن، بنابراین سراغ پرسش پنجم می‌رویم...
پرسش پنجم) آیا باید به نوع و کیفیت پروتئین هم توجه کرد؟
پاسخ) دو شاخص برای تعیین کیفیت پروتئین تعریف شده که عبارت است از PDCAAS و DIAAS. هر دو این شاخص‌ها ساختار آمینواسیدی ضروری پروتئین و همچنین قابلیت هضم آن‌ها در دستگاه گوارش را نشان می‌دهد. PDCAAS بالاترین امتیاز را به پروتئین وی (whey) اختصاص می‌دهد (یعنی امتیاز 1)، اما کلاژن هیدرولیز شده را به عنوان ضعیف‌ترین نوع منبع پروتئینی می‌شناسد (امتیاز صفر) و علت آن این است که کلاژن هیدرولیز شده فاقد اسیدآمینه ضروری تریپتوفان می‌باشد. در یک جمله منظور از این امتیازدهی برای پروتئین وی این است که با مصرف این پروتئین سطح اسیدآمینه خون و همچنین به صورت اختصاصی سطح اسیدآمینه لوسین در خون افزایش قابل توجهی پیدا کرده و ساخت توده عضلانی هم در جوانان و هم در سالمندان تحریک می‌شود، بنابر امتیازدهی PDCAAS، گزینه کلاژن هیدرولیز شده به هیچ عنوان گزینه مناسبی برای تحریک ساخت توده عضلانی به حساب نمی‌آید.
اما امتیازدهی DIAAS، برخی از نواقص امتیازدهی PDCAAS را رفع کرده است. به طور مثال PDCAAS به پروتئین سویا و پروتئین شیر نگاه کرده و به هر دو بالاترین امتیاز یعنی 1 را می‌دهد. در حالی که سیستم امتیازدهی DIAAS به پروتئین شیر امتیاز 18/1 و به پروتئین سویا امتیاز 9/0 را اختصاص می‌دهد. به این ترتیب پروتئین شیر در مقایسه با پروتئین سویا قدرت بیشتری را برای تحریک ساخت توده عضلانی دارد (نشریه Nutrient. سال 2020).
در یک نتیجه‌گیری نوع و کیفیت پروتئین حیوانی و لبنی (گوشت، ماکیان، ماهی، تخم‌مرغ، شیر، پنیر و ماست) در مقایسه با پروتئین گیاهی (مانند سویا و گندم) بسیار بیشتر است و ساخت توده عضلانی و فرایند حفاظت از آن را بیشتر و بهتر تحریک می‌کند. علت آن هم کمبود برخی از اسیدآمینه‌ها‌ی ضروری در پروتئین‌ها‌ی گیاهی و همچنین قابلیت کم هضم‌پذیری این منابع می‌باشد.
بنابراین شاید چنین توصیه‌ای بهتر باشد که مصرف منابع پروتئینی با قابلیت هضم و جذب بالا به خصوص در وعده صبحانه که سطح هورمون کورتیزول بالا است، می‌تواند اثرگذاری بهتری بر توده عضلانی داشته باشد (نشریه Frontiers in Nutrition. سال 2021).
در این مقاله شما را با اصطلاح سارکوپنی آشنا کردم و اهمیت تشخیص و مقابله با آن را شرح دادم. اقدامات تغذیه‌ای جهت کاهش خطر بروز یا شدت سارکوپنی می‌تواند از فردی به فرد دیگر متفاوت باشد. در این نوشته تلاش کردم با بررسی مقالات به‌روز دنیا، به اهمیت پروتئین در سارکوپنی سالمندی به طور کامل بپردازم. پروتئین، تنها یک جزء از رژیم غذایی یک سالمند می‌تواند باشد که خطر سارکوپنی را دور کند. سلامت باشید.
منابع در دفتر مجله موجود است.
