چگونگی سقط های القا شده

سقط القاء شده
 

Induced Abortion
سالیانه درحدود 1/4 میلیون سقط در ایالات متحده انجام می شود،درحالی که 20 تا 30 میلیون سقط قانونی در طی سال درسراسر جهان به وقوع پیوسته و مطابق گزارشات 10 تا 20 میلیون دیگر نیز بطور غیر قانونی انجام می شود.صرفنظر از در دسترس بودن روشهای جلوگیری ازبارداری،درحدود نیمی از 60 میلیون حاملگی که درطی یک سال اتفاق می افتند ناخواسته اند.درحدود نیمی از این حاملگی ها به سقط القاء شده ختم می شوند.این میزان از 1980 نسبتاً ثابت بوده است. بیماری که مشخصاً در جستجوی سقط بر می آید،جوان،سفید پوست،غیرمزدوج و فقیراست.

قانونی کردن سقط
 

از زمان تصمیم دادگاه عالی مبنی بر قانونی کردن سقط در 1973،صدها قانون اساسی و ایالتی،پیشنهاد یا تصویب شده اند که این مقوله را به پرمرافعه ترین و پرتبلیغات ترین مقوله درزمینه پزشکی مبدل ساخته اند.بسیاری ازاین قوانین به دستور دادگاه مقررشده اند،لذا قابل اجراء نمی باشند. آنها احکام بحث انگیز مختلفی را مطرح می کنند:شروطی برای اثبات قابلیت زنده ماندن قبل ازختم حاملگی،اطلاع به والدین یا همسر،دوره های انتظاراجباری،مشاوره شفاهی اجباری،عدم پذیرش پشتوانه اجتماعی،عدم پذیرش بیت المال برای مشاوره،و شروطی برعلیه بعضی روشهای خاص سقط.قوانین بعضی ایالتها این اعمال را جرم قلمداد می کنند و انجام بعضی سقطهای خاص را جرم قانونی توسط انجام دهنده سقط می دانند.30 ایلات اطلاع یا رضایت والدین را اجباری کرده اند. 9 دادگاه ایالتی مانع ازاین قوانین می شوند. سی و چهار ایالت سقط را برای زنان کم درآمد قدغن کرده و 12 ایالت این قوانین را مسدود نموده اند.

قبل ازRoe V Wade
 

قبل ازقرون نوزدهم،اغلب ایالتها قوانین خاصی برای سقط نداشتند.شروط قانون عمومی انگلستان دراولویت بود و زنان حق داشتند که حاملگی را قبل از قابلیت زنده ماندن جنین ختم کنند.با شروع یکی از قوانین ایالت کانکتی کات که در 1829 با قانون دیگری در نیویورک دنبال شد،20 سال بعد ازآن شاهد تصویب یک سری قوانین بودند که سقط را محدود می کردند، انجام دهندگان آن را مجازات می کردند، و در بعضی موارد خود زن مورد سقط را نیز مجازات می نمودند.اولین قانون فدرال در خصوص این موضوع قانون معروف سال 1873 کامستاک بود که یک مامورخاص پستخانه را مجاز می ساخت که نامه های مربوط به سقط یا جلوگیری از بارداری را به منظور جلوگیری ازجریان موارد وقیح باز کند.ازسال 1900 تا 1960، بسیاری از موارد سقط توسط قانون ممنوع شدند. با وجود این،گزارش کینسی حاکی از آن است که از هر 10 مورد حاملگی قبل از ازدواج، 9 مورد بطورانتخابی سقط می شدند. نظرات مردم و پزشکان بواسطه گزارشهای اعلام خطرکننده از موارد روز افزون سقط غیرایمن غیر قانونی شروع به شکل گیری کردند.درسال 1965، 265 مورد مرگ بعلت سقطهای غیرقانونی بوقوع پیوستند. 20% مشکلات حاملگی در نیویورک و کالیفرنیا بعلت سقط بودند.یک سری از تصمیمات دادگاه عالی افزایش در حقوق زنان تصویب کردند و حق خودمختاری آنان را در این فرایند به رسمیت شناختند.هیچ تصمیمی مهمتر از گریزولد و کانکتی کات نبود که درسال965 مطابق قانون اساسی حق زنان را برای پنهان سازی برقرار ساخت.

Roe V Wade
 

درپاسخ به پشتیبانی فراوان سیاسی برای سقط،Roe V Wade نقطه اوج کار کنسرسیوم وسیعی ازافراد و گروههایی بود که جمعاً یک استراتژی برای لغو کردن قوانین سقط طرح ریزی کردند.درسال 1969،طرفداران حقوق سقط،کنفرانسی بر پاکردند تا اهداف خود را رسمی سازند و سازمان ملی برای لغو قوانین سقط (NARAL) را تشکیل دادند.وکلای این جنبش متعهد به دستیابی متفق القول به حقوق خاص،درزمانی بودند که ایالتها بتدریج قوانین مناسب را آزاد می کردند. دو وکیل یعنی لینداکافی و ساراودینگتون در تگزاس با Norma McCorvey ملاقات کردند.او پیشخدمتی بود که مایل به سقط جنین بود ولی توسط قانون ازآن منع می شد.او بنام Jane Roe مدعی دعوی شد. اگرچه حکم برای سقط مک کوروی خیلی دیرصادر شد،پرونده او در دادگاه عالی با موفقیت مورد بحث قرار گرفتن و بسرعت موجب تصمیمی مبنی بر تصویب حق یک زن برای طلب کردن سقط شد.
درسال 1973،درنظریه ای که توسط فرد منصوب دادگاه عالی نیکسون یعنی هری بلک مام نوشته شده است،دادگاه تصویب کرد که یک زن در طی سه ماهه اول و دوم بارداری حق اقدام به سقط القاء شده را دارد.این ایمنی نحوه عمل و حق اساسی زنان برای رها بودن از قوانین ایالتی مربوط به تصمیم گیریهای پزشکی در مورد آنان درسه ماهه اول حاملگی را ذکر کرد. بلک مام که ازطرف اکثریت می نوشت از کنار سوال قابلیت زنده ماندن جنین گذشت و خصوصاً ذکرکرد که محققین در بسیاری از مراکز آموزشی نتوانسته اند این مقوله را حل کنند.لذا او احساس کرد که داده نیز مجبور نیست این مقوله را حل کند.اززمان این حکم،ایالتها کنترل فراوانی را مجدداً بدست آوردند و محدودیت های جدی بر خدمات سقط وضع شدند.اصلاحیه Hyde در 1976 استفاده از بیت المال برای سقط را ممنوع کرد، مگر در مواردی که زندگی مادر در خطرباشد.از آن زمان تاکنون، تخمین زده می شود که تا یک سوم دریافت کنندگان حقوق بیکاری بعلت فقدان سرمایه قادر به دستیابی به سقط نیستند.

تعیین قابلیت زنده ماندن
مطابق تعریفی بی قاعده، قابلیت زنده ماندن توانایی جنین است برای زنده ماندن در محیط خارج رحم با یا بدون حمایت و پشتیبانی،تعدادی ازتصمیمات اختصاصی دادگاه عالی با این مقوله سروکار داشتند.درسال 1989 درمحکمه وبستر برعلیه سرویسهای خدمات بهداشتی تولید مثل، دادگاه ادخواست ایالت میسوری برای آزمایش قابل زنده ماندن پس از هفته 20 حامملگی و قبل از سقط را تایید کرد.با وجود این ،قبل ازهفته 28 حاملگی آزمایش قابل اعتماد مقبول از لحاظ پرشکی برای این منظور وجود ندارد. درمقدمه این قانون ذکرشده است که زندگی با لقاح شروع می شود و جنین متولد نشده از همان حقوق اساسی برخوردار است که سایر افراد دارند. در 1992 در یک مباحثه تصمیم گیری بعلت شمول دوره های انتظار اجباری،فرآینده های موافقت نامه ای مفصل،و قوانین حفظ اسناد سوابق پزشکی، سازمان برنامه ریزی والدین در محکمه ای بر علیه Casey سعی کرد عللی برای گوناگونی قابلیت زنده ماندن درموارد مختلف ذکرکند و شرح داد که بعضی جنین ها هرگز قابلیت زنده ماندن نمی یابند(انسفال ها).درمحکمه کلوتی بر علیه فرانکلین،دادگاه قانونی ایالتی پنسیلوانیا را که پزشکان را مجبور می ساخت در بعضی شرایط پزشکی خاص از دستورات بخصوصی پیروی کند،نقض کرد و قضاوت پزشک را مهم و واجب الحرمت دانست.
 

رضایت والدین
 

رضایت والدین درمورد به ترم رساندن حاملگی،جستجوی راههای جلوگیری،یا تحت درمان قرارگرفتن برای شرایط گوناگونی ازحمله بیماریهای منتقل شونده از راه جنسی ضرورت ندارد. طی دو تصمیم گرفته شده در1991،دادگاه عالی تصویب کرد که داشتن قوانینی برای مطلع ساختن والدین درموارد سقط،مشروع و شایسته است.این شروط اغلب شامل دوره های انتظارو شرایط نسبتاً محدودی برای مجاری قضایی می شوند.تحقیقات جامعه شناسی نشان می دهند که بیشترافراد صغیر والدینشان را درتصمیم گیری برای سقط سهیم می کنند.با این حال این قوانین تمایل شوم جدیدی را ترویج داده اند:افراد صغیری که در زمانهای دیرتری از حاملگی اقدام به سقط می کنند و اغلب مسافت زیادی را به سوی ایالاتی که چنین قوانینی ندارند سفرمی کنند.

دیلاتاسیون بدون عیب و بیرون کشیدن جنین
 

واژه ی«سقط با تولد نسبی» که اخیراً باب شده است به معنای زایمان واژینال نسبی یک جنین زنده قبل از کشتن جنین و تکمیل زایمان است.این توصیف چنان وسیع است که به گواهی قانون و متخصصین زنان در حقیقت تمام روشهای سقط سه ماهه دوم از جمله دیلاتاسیون و بیرون کشیدن جنین و القاء زایمان را در بر می گیرد.قوانین در 19 ایالت این روشها را ممنوع کرده اند و تنها درهشت ایالت این روشها قابل اجراء می باشند.رئیس جمهورآمریکا کلینتون در اولین سوگند خود به دو لایحه قانونی رای داد که چنین سقطهایی را ممنوع می ساختند.

انجام دهندگان
 

انجام دهندگان سقطهای القاء شده انتخابی، عموماً متخصصین زنان و زایمان هستند. با وجود این،بسیاری مطالعات ایمنی اجازه به افراد گوناگونی ازرشته های مختلف،
هم پزشکی و هم پرستاری،را درانجام این روشها نشان داده اند.عوامل گوناگونی در طی سالها بر تعداد انجام دهندگان سقط تاثیر گذاشته اند.سقط تنها روند شایع جراحی انتخابی در دوره تخصصی زنان و زایمان است.بدین ترتیب از متخصصین زنان دارای بورد تخصصی واقعاً معدودی صلاحیت انجام آن را دارند.افزایش خشونت قوانین برعلیه انجام دهندگان سقط و کلینیک های آنان تمایل انجام دهندگان را در انجام خدمات سقط کاهش داده و تعداد انجام دهندگانی که به انجام سقط ادامه می دهند کم شده است.دراغلب موارد با جمعیت مسن تری از پزشکان روبرو هستیم که پس از توجه به زن جوانی که از عوارض سقط غیر قانونی رنج کشیده یا فوت شده است، مرتکب سقط قانونی ایمن می شوند.فقدان انجام دهندگان سقط با این حقیقت قطعیت می یابد که 80% از ایالات در ایالات متحده خدمات سقط ندارند.

مشاوره سقط
 

برای بعضی بیماران تصمیم به انجام سقط آسان است ولی برای سایرین وقت زیادی می گیرد.مشاوره قبل از جراحی برای سقط باید شامل توضیح تمام انتخابها در خصوص حاملگی باشد.مهم است که به بیماران یادآوری شود که چارچوب اخلاقی فعلی آنان ممکن است همیشه با نقطه نظرات آینده شان سازگارنباشد.بحث بر روند تصمیم گیری و سیستم پشتیبانی بیماران تاکید داشته باشد.اطمینان یافتن از اینکه بیمار به اجبار رام این تصمیم نشده باشد،اهمیت بسزایی دارد.درجلسات مشاوره باید اطلاعات پزشکی ارائه شوند،سوابق پزشکی مربوطه بررسی شوند و در خصوص اعمال جراحی قبلی صحبت شود. بیماران باید از خطرات این عمل آگاه شوند و روشن نمودن کامل اطلاعات باید شامل توضیح خطرات ادامه حاملگی نیزباشد. اگر بیماری در طی فرایند سقط رضایت به ادامه آن را پس بخواهد،قبل ازادامه سقط باید رضایت شفاهی یا کتبی مجدداً گرفته شود.درمشاورات قبل از عمل باید همچنین موضوعات جلوگیری از بارداری در آینده و پیشگیری در مقابل بیماری های منتقل شونده ازراه جنسی شرح و بسط داده شوند.

مقولات اخلاقی در سقط القاء شده
 

بحث عمومی درخصوص سقط با پیشرفت های سریع درفن آوری علمی رشد فزاینده ای یافته است و اعتقاد عمومی افراد و گروههایی که خشم و ناراحتی شان متوجه انجام دهندگان سقط است بر لزوم اعمال و پیشنهادات حاد و شدید در جهت دستیابی به اهداف ذکرشده و از بین بردن دسترسی به سقط قانونی است.
اخلال گرایان زیستی عقیده دارند که سونوگرافی با تصاویردقیقی که فراهم می کند همراه با پیشرفت درفن آوری نوزادی که شانس بقاء جنین درمراحل زودرس حاملگی را بهبود بخشیده اند،درتصورکلی که جنین،یک فرد مستحق حفاظت از طریق قانون است سهیم بوده اند.کمبود کودکان به فرزندی پذیرفته شده و افزایش پیشرونده عقیمی نیزتوسط سایرین بعنوان عامل انگیزنده دروضعیت و نظر افراد معتقد به اعمال حاد و شدید علیه سقط ذکرشده اند. پیشرفتهای علمی درزمینه های استفاده از بافتهای جنین،فن آوری های کمک به تولید مثل و روشهای احیاء انتخابی ناسازگاری موجود بین جایگاههای قانونی،اخلاقی/ وجدانی،ومذهبی درخصوص سقط را روشن کرده اند.اگرچه اطلاعات دراین زمینه اندک می باشند،بعضی از زوجها از سقط بعنوان روش انتخاب جنسیت فرزند استفاده می کنند.محققین دربرپا ساختن چارچوبی که استعمال مقبول این فن آوری ها را مجاز کرده اند،درعین حال استفاده به اصطلاح «صرفاً انتخابی» یا «جهت جلوگیری از بارداری» از سقط را که بسیاری به آن معترض اند،به مشکل برخورده اند.

اندیکاسیونهای سقط
 

اندیکاسیونهای پزشکی
 

همراه با پیشرفت در مراقبتهای پره ناتال، اندیکاسیونهای پزشکی سقط محدود شده اند. بسیاری ازمتخصصین مراقبتهای پره ناتال و مشاوره دهندگان درمورد سقط ترجیح می دهند که خطرات را بطورآماری در معرض دید بیمار قراردهند و تصمیم نهایی را برعهده بیماربگذارند و خود سقط را توصیه نمی کنند.سقط القاء شده عموماً ایمن تراز پیشبرد حاملگی به ترم است.درحدود سالهای 1980 تخمین زده می شد که مرگ و میر مادران بواسطه سقط سه ماهه اول تا هفت برابرکاسته شد،و اطلاعات اخیر دال بر آنند که ممکن است از این هم بی خطرتر باشد،درنتیجه هرگونه توضیحی در مورد خطرات باید درمنظر بیمار قرار داده شود(جدول 2).بیماریهای مادر که می توانند تحت عنوان اندیکاسیونهای طبی درنظر گرتفه شوند شامل نارسایی کلیه،رتینوپاتی دیابتی،بیماری گلبول داسی شکل،بیماری قلبی،نئوپلازی،بیماریهای اتوایمیون، وبیماری روانی می باشند.بیماری های قلبی که می توانند منجر به به مرگ و میر شوند شامل تنگی شدید میترال،کوآرکتاسیون آئورت با درگیری عروقی،تترالوژی فالوت اصلاح نشده،تنگی آئورت،انفارکتوس میوکارد قبلی،انفارکتوس میوکارد در طی حاملگی،دریچه های مصنوعی قلبی و سندرم مارفان با درگیری آئورت هستند. یک بیماری قلبی با مرگ و میر بالقوه بیشتر سندرم آیزن منگرهمراه با فشارخون شریان ریوی است.سایراندیکاسیونهای طبی سقط عبارتند از عفونتهای داخل رحمی و پارگی نارس پرده قبل ازترم،به هیچ زنی که خطرات موجود را درک می کند،نباید بطور قاطع دستوربه انجام سقط داد.ضرورت دارد که مشاوره دراین زمینه جهت دهنده نباشد.

اندیکاسیونهای جنینی
 

تشخیص قبل ازتولد پیشرفت کرده است، ولی بیشتربیماریهای تشخیص داده شده راه واقعی درمانی بجزسقط ندارند. اندیکاسیونهای جنینی برای سقط القاء شده شامل وضعیتهای آناتومیک مغایر با زندگی (مانند آننسفالی) و اختلالات مادرزادی اصلی (مانند قلب چپ هیپوپلاستیک) می شوند.(جدول 3).هنگامی که بیماری در زمانی تشخیص داده می شود که انجام سقط امکان پذیراست،50 تا 80% بیماران سقط را انتخاب کردند،اگرچه حتی بیماریهای شدید قلبی بطور تئوریک می توانند با پیوند قلب درمان شوند.انجام دهندگان معدودی درسطح کشور سقط را سه ماهه سوم در حدود 32 تا 34 هفتگی انجام می دهند. بحث شدیدی درخصوص آنچه امروزه مراقبت استاندارد را تشکیل می دهد وجود دارد و نیز درخصوص اینکه آیا مشاوره مناسب درمورد این بیماریها باید شامل پیشنهاد ارجاع به این امکانات باشد یا خیر.

جدول 2.میزان کشندگی برای سقط القاء شده و حاملگی برحسب مورد
 

کورتاژ مکشی    12   هفته        0/05 دیلاتاسیون و تخلیه 15-13 هفتهa    2 دیلاتاسیون و تخلیه 20-16 هفته  6/5 دیلاتاسیون و تخلیه       21 هفته   11/9 مرگ ومیر کلی مادران                20-10

a.مرگ درهر 100000سقط القاء شده. b. مرگ های مادری در هر 100000تولد زنده

سقط با جراحی
 

آمادگی قبل ازعمل برای اکثر زنان پس از گرفتن شرح حال و رضایت نامه نسبتاً ساده است.حاملگی ارزیابی می شود تا معلوم شود که آیا سن حاملگی با محدوده سنی آن مرکز مطابقت دارد یا خیر؛ارزیابی همچنین شامل رؤیت کافی سرویکس،لمس رحم، آزمایش ازلحاظ عفونت و تعیین روش مناسب بیحسی موضعی یا بیهوشی عمومی است.بررسیهای آزمایشگاهی باید شامل تعیین هموگلوبین یا هماتوکریت و مشخص کردن وضعیت Rh بیمارباشد.بعضی پزشکان ازلحاظ کلامیدیا تراکوماتیس و نیسریا گنوره آ نیزآزمایش درخواست می کنند،ولی هزینه ها معمولاً مانع آزمایشات اضافی برای سیفلیس،ایدز،و یا هپاتیت می شوند،اگرچه این افراد بوضوح یک جمعیت درمعرض خطر از لحاظ این موارد می باشند.تستهای غربالگری پاپ اسمیردر پروتکل های معمول توصیه شده اند ولی برای سقط ضروری نیستند.

جدول 3.جنینهای ناهنجار
 

غیر قابل زنده ماندن*	قابل زنده ماندن
قلب چپ هیپوپلاستیک         تریزومی 13  تریزومی 18 آژنزی کلیه دیسپلازی تاناتوفوریک هولوپروزنسفالی آلوبار هیدرآننسفالی	سندرم داون اسپاینا بیفیدا هیدروسفالی /سندرم دندی و اکر هرنی دیافراگماتیک اکندروپلازی اغلب ناهنجاری های قلبی شکاف   لب/کام هیدرونفروز پاچنبری یا سایر بدشکلی های اندام هیگروم کیستیک آترزی /فیستول مری آترزی دئودنوم امفالوسل

جنین غیرقابل زنده ماندن جنینی است که مرگ آن یک نتیجه تقریباً قطعی است،یا فقدان ظرفیت رشدی شناختی درآن تقریباً قطعی می باشد.
اولتراسونوگرافی درستی سن حاملگی را اثبات می کند و همچنین تعداد جنین ها، محل قرار گیری جفت و وجود آنومالی های رحمی و فیبروئیدها را مشخص ساخته، نیز غربالگری توده های غیرقابل لمس تخمدانی را بعمل می آورد.مطالعات وسیع آناتومیک جنینی معمولاً به بیمارانی که مایل به ادامه ی حاملگی هستند محدود می شوند. ازسونوگرافی می توان برای راهنمایی انجام عمل سقط وبرای تایید کامل بودن تخلیه بافتی استفاده کرد.
بیحسی برای روشهای سقط سه ماهه اول یا اوایل سه ماهه دوم معمولاً انفیلتراسیون موضعی پاراسرویکال با لیدوکائین(گزیلوکائین) 1% یا کلروپروکائین (نزاکائین) است.آمادگی قبل ازعمل می تواند شامل استامینوفن یا یک داروی ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID) باشد.آرامبخشی در حالت هوشیاری را می توان با دادن میدازولام (Versed) با دوزهای 2/5 تا 5 میلی لیترایجاد کرد که براحتی با فلومازنیل (Romazicon) قابل برگشت است. نارکوتیکهای سریع الاثر نیز گاهی مورد استفاده قرار می گیرد.

دیلاتاسیون سرویکس
 

دیلاتاسیون سرویکس با اعمال زور زیاد می تواند موجب پارگی،آسیب،یا نارسایی دایمی سرویکس شود که همه این موارد با فن آوری های نوین فوق العاده نادرند. روشهای سقط برای اوایل سه ماهه اول اغلب برای بیمار چندزا نیاز به دیلاتاسیون ندارند و برای بیمار با حاملگی اول نیاز به دیلاتوسیون کمی دارند.برای اعمال مورد انجام در قبل ازهفته 9 تا 12 از آخرین دوره قاعدگی(LMP)،دیلاتاسیون با استفاده پیشرونده ازگشاد کننده های سرویکس انجام می شود:ازگشاد کننده های نوع Pratt وگشاد کننده های پلاستیکی Denniston به ترتیب استفاده می شود تا کانال سرویکس بزرگ شود.پس ازاین سن حاملگی،وسایل کمکی طبی یا مکانیکی برای دیلاتاسیون بسیار کمک کننده اند.چیزی که شایعتر از همه بکار گرفته می شود جلبک دریایی لامیناریاجاپونیکا است که طی 3 تا 24 ساعت منبسط می شود و دیلاتاسیون را افزایش می دهد.کاربرد موفقیت آمیزافزایش تعداد لامیناریا می تواند مؤثر باشد و برای بیش از 24 ساعت مورد استفاده قرارگیرد.هنگامی که گشاد کننده ها کار گذشته می شوند،ضروری است که بیماربداند که فرآیند سقط باید تکمیل شود.
عدم موفقیت در دیلاتاسیون سرویکس نادر است،ولی اگردهانه آن به حدی تنگ باشد که اجازه ورود حتی یک گشاد کننده شماره 3 را ندهد،استفاده قبل ازعمل از میزوپروستول (Cytotec)،میکروگرم داخل واژن،می تواند کمک کننده باشد و همچنین می توان صبرکرد تا حاملگی پیشرفت کند.

سقط سه ماهه اول
 

سقط هی زودرس تقریباً منحصراً بوسیله کورتاژمکشی انجام می شوند.زودرس ترین سقطهای با جراحی در3 تا 5 هفته پس از LMP انجام می شوند.دربعضی مراکز، سقط زودرس قبل از رؤیت سونوگرافیک ساک حاملگی انجام می شود،ولی اغلب سقطهای زودرس پس از تایید ماهیت داخل رحمی حاملگی به انجام می رسند.قبل از رؤیت ساک در سونوگرافی واژینال،تیتر سرمی گنادوتروپین جفتی انسانی (hCG) بیش از1500 واحد بین المللی در میلی لیتر پیشنهاد کننده حاملگی نابجا است.گرفتن لب قدامی با یک تناکولوم تک دندانه سرویکس را تثبیت می کند،و داروی بیحسی موضعی بصورت زیر مخاطی در ناحیه پاراسرویکال انفیلتره می شود.سرویکس متناسب با طول مدت حاملگی و سوراخ لوله مورد نیازدیلاته می شود.برای یک حاملگی 7 تا 9 هفته پس ازLMP،لوله هایی به عرض 5 تا 9 میلی متر مورد استفاده قرار می گیرند که می توانند لوله های نرم و
انعطاف پذیریا سخت،مستقیم یا خمیده باشند.ازمیله های اکتشاف عمق رحم باید اجتناب کرد،چرا که شیوع پارگی رحم را افزایش می دهند و عمق رحم را می توان با وسایل دیگری ارزیابی کرد.تخلیه واقعی بوسیله ساکشن انجام می شود که بوسیله یک سرنگ قفل شونده یا یک دستگاه آسپیراتور بافشار60 تا 70 میلی مترجیوه ایجاد می شود.کامل شدن عمل،با ظهورحبابهایی در لوله ساکشن و صدای مشخصه پرخورد کاتتر با دیواره ی برهنه شده رحم تایید می شود.شستن ویلی ها و مشاهده آنها در نور زمینه می تواند میزان رؤیت بافت را افزایش دهد.تایید بصری بافت باید قبل ازاینکه بیمارمرکز درمانی را ترک کند انجام شود.بررسی بافت شناسی محصولات حاملگی می تواند موارد نادرحاملگی مول را شناسایی کند.در موارد ناهنجاریهای شناخته شده جنین،این موضوع حتی اهمیت بیشتری دارد.ازدست دادن خون بسیار اندک و در بیشترموارد بین 15 تا 50 میلی لیتر است.

سقط سه ماهه دوم
 

دیلاتاسیون و تخلیه (D&E) شایعترین و ایمن ترین روش سقط سه ماهه دوم است. این عمل نیازمند دیلاتاسیون اضافی سرویکس(2تا3 سانتی متر) است،و بخشی از تخلیه باید با استفاده از فورسپس انجام شود.برای ایمنی بیشتر،فورسپس برای دستکاری بخش تحتانی رحم بکار گرفته می شود.استفاده هرازگاهی از عوامل منقبض کننده رحمی توانایی حصول محصولات حاملگی را افزایش می دهد.از دست دادن خون با این عمل معمولاً در محدوده 100 تا 300 میلی لیتراست. چهار واحد وازوپرسین در زمان بلوک پاراسرویکال بطور چشمگیری خونریزی را کاهش می دهد.

سقط های القاء شده با سالین و پروستاگلاندین
 

پس از هفته 16 حاملگی،سقط می تواند با تزریق داخل رحمی داروهای سقط کننده انجام شود.محلولهای متعددی از جلمه گلوکز،سالین،اوره هیپرتونیک یا منقبض کننده های رحمی همچون پروستاگلاندین ها یا اکسی توسین مورد استفاده قرار گرفته اند.رحم دراین مرحله به القاء با اکسی توسین نسبتاً مقاوم است.مقالات اخیر پیشنهاد می کنند که اکسی توسین می تواند به اندازه پروستاگلاندین ها موثر باشد. اگر چه معمولاً دوزهای بالاتری از اکسی توسین مورد نیازهستند. پروستاگلاندینهایی که وسیعاً مورد استفاده قرارمی گیرند عبارتند از Dinoprostone) PGE2) به صورت شیاف 20 میلی گرمی و یا 15-methyl-PGF2a( میکروگرم tromethamin,Carboprost) 83 میکروگرمی برای تزریق عضلانی.ازآنجا که سالین و اوره هیپرتونیک هستند،تزریق آنها موجب از بین رفتن جنین می شود. موارد معدودی از زنده ماندن جنین در موارد القاء با پروستاگلاندین گزارش شده اند.تکنیکهای القاء ممکن است از لحاظ ارزیابی پس از مرگ ناهنجاریهای آناتومیک جنینی مزایایی داشته باشند،ولی تقریباً 97% ناهنجاریها پس از D&E نیز قابل ارزیابی می باشند.تعیین کاریوتیپ قبل ازعمل می تواند بررسی کروموزومی دقیق را تضمین کند.

مراقبت پس از عمل
 

پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی علیه عفونت، شیوع سرویسیت،سالپنژیت بعد از عمل را کاهش می دهد،چراکه معمولاً قبل از انجام کشت قابل دسترسی نمی باشد.داکسی سایکلین و اریترومایسین از لحاظ طیف وسیع پوشش شان بسیارخوب هستند،اگر بیمار به این داروها حساسیت داشته باشد،بسته به دسترسی بیماربرای پیگیری می توان تجویز مترونیدازول یا آمپی سیلین را در یک دوره کوتاه 3 تا 7 روزه در نظرگرفت.درد بعد ازعمل معمولاً خفیف است و به استامینوفن جواب می دهد.رژیم درمانی دیگر شامل استفاده ازیک NSAID است که عارضه جانبی ناخواسته پوشاندن تب بعد ازعمل را به همراه دارد.درروزعمل باید به بیماران Rh منفی ایمونوگلوبولین (Rho( D تجویز شود.درروز عمل می توان یک وسیله داخل رحمی (IUD) کار گذاشت،اگرچه میزان بیرون آمدن آن مختصری بالاتر ازحالتی است که پس ازبرگشت کامل رحم به حالت طبیعی کار گذاشته شود.تزریق های مدروکسی پروژسترون استات (Depo-provera) یا ایمپلنت های کاشتنی لوونورژسترل ( سیستم Norplant) را می توان ازروز عمل شروع کرد.
با ویزیت بیماریک تا سه هفته پس از عمل میتوان از برگشت بحال طبیعی بموقع رحم اطمینان حاصل کرد،کامل بودن سقط القاء شده را تایید کرد،ازلحاظ عوارض ارزیابی بعمل آورد،وضعیت رحمی بیمار را مجدداً ارزیابی کرد،و مراقبتهای زنان و جلوگیری از حاملگی را ادامه داد.با وجود این،میزان رعایت ویزیتهای بعد ازعمل از طرف بیماران کم است.
سقط های طبی می توانند با کاهش خطر پارگی سرویکس و سوراخ شدن رحم برای بیماران سقط مفید باشند و همچنین این امکان را برای بیمار فراهم می سازند که بدون یک عمل جراحی تهاجمی تحت سقط قرار گیرند.این مزیت در مناطقی از کشور که انجام دهندگان سقط وجود ندارند چشمگیراست.پزشکان گیاهی و طب قدیم طی قرنها داروهای سقط کننده گیاهی را تجویزکرده اند.با این حال این داروها غیر مؤثر و خطرناک هستند و حداقل یک زن از تجویز پونه فوت شده است.زنان در سنین باروری باید خصوصاً درمورد این ترکیبات محتاط باشند.تا سالهای حوالی 1970 پروستاگلاینها مورد استفاده قرار می گرفتند و تأثیرشان نیز عالی بود ولی عوارض جانبی استفراغ و اسهال را به همراه داشتند.بعدها آنالوگهای پروستاگلاندین ها ساخته شدند که بسیاری از آنها میزان نسبتاً بالایی از موفقیت به همراه داشتند ،ولی عوارض جانبی هنوز شدید بودند و بعضی بیماران باز هم مجبور می شدند برای تکمیل فرایند سقط یا توقف خونریزی تحت عمل سقط جراحی قرار گیرند.

میف پریستون (RU486)
 

در سال 1988 فرانسوی ها داروی آنتاگونیست پروژسترون، RU486 را جهت استفاده بعنوان یک داروی سقط کننده عرضه کردند که بعداً میف پریستون نام گرفت.درابتدا این دارو به تنهایی بکار گرفته می شد و بعدها همراه با یک آنالوگ پروستاگلاندین مورد استفاده قرار گرفت. میف پریستون میل ترکیبی قوی برای گیرنده پروژسترون دارد که از آن یک داروی ضد پروژسترون مؤثر می سازند. دوز پروستاگلاندین مورد نیازبه حدی کم است که عوارض جانبی را به حداقل می رساند.بسیاری از آنالوگهای پروستاگلاندین بطور موفقیت آمیز مورد آزمایش قرار گرفته اند،ولی تنها میزوپروستول،اگرچه آنهم نه برای این مصرف بالینی،مورد تایید سازمان غذا و دارو (FDA) در ایالات متحده قرار گرفته است.اصل اساسی این است که حمایت پروژسترون در اوایل حاملگی ضروری است و جلوگیری از این حمایت موجب بیرون رانده شدن محتویات حاملگی می شود.سقط با استفاده ازمیف پریستون در فرانسه،چین،سوئد و انگلستان در دسترس می باشد و آزمایشات بالینی متعددی درایالات متحده نیزصورت گرفته اند.
رژیمهای درمانی بسیارمتفاوتند.درزنان تا روز 49 آبستنی، 200تا 600 میلی گرم میف پریستون دریک دوز واحد تجویز می شود که سپس ،36 تا 60 ساعت بعد، با جم پروست(در ایالات متحده دردسترس نیست)،یک میلی گرم واژینال، یا سول پروستون (بازهم در ایالات متحده قابل دسترسی نیست)، 250 میکروگرم عضلانی،دنبال می شود.ظرف چند ساعت پس از تجویز پروستاگلاندین،بیش از 50% بیماران سقط کرده اند و طی 24 ساعت بعد،بیش از 85% بیماران دچار سقط شده اند،اگرچه خونریزی ممکن است تا 60 روز دوام یابد.میزان ادامه حامگلی کم است و کمتر از 1% بیماران نیاز به کورتاژ بعلت خونریزی پیدا می کنند.متعاقباً،رژیمهای درمانی مورد مطالعه قرارگرفته اند که درآنها میف پریستون با میزوپروستون دنبال شده که هم بصورت خوراکی و هم واژینال با دوزهای 200 تا 800 میکروگرم تجویز شده است.
گوارش را ایجاد کند.متوترکسات در محدوده 50 تا 150 میلی گرم نباید سمیت تخمدانی ایجاد کند و سمیت طویل المدتی در خصوص فعالیت تناسلی ندارد.پروتکل ها پیچیده تر از موارد سقطهای جراحی هستند و نیاز به بررسی بیشتر و ویزیت های بیشتر دارند و میزانهای شکست درمان نیز بالاترند.
پس از یک شمارش کامل سلولهای خونی و تستهای شیمیایی خون و کبد دربیماران پس ازروز 63 حاملگی، 50 میلی گرم بر متر مربع سطح بدن متوترکسات بطور داخل عضلانی تجویز می شود.سپس ،10 تا 7 روز بعد، 800میلی گرم میزوپروستول در واژن داخل می شود.سونوگرافی پس از خونریزی سنگین تری که یک تا دو روز بعد انتظارآن می رود انجام می شود.عدم موفقیت در تکمیل سقط را در این مرحله می توان بابکار بردن دوباره میزوپروستول واژینال درمان کرد.برای بعضی بیماران کامل شدن سقط تا چهارهفته طول می کشد و 4 تا 6% بیماران نیاز به سقط جراحی پیدا خواهند کرد.برای بعضی بیماران کامل شدن سقط تا چهارهفته طول می کشد و 4 تا 6% بیماران نیازبه سقط جراحی پیدا خواهند کرد.میزان موفقیت 90 تا 93% است و میزان عوارض مشابه میف پریستون می باشد.سقط طبی درمقایسه با سقط جراحی یک روش کند و نسبتاً غیر موثراست و باید تنها برای یک جمعیت انتخابی نگهداشته شود.امکان دسترسی به یک انجام دهنده ی سقط جراحی برای ایمنی این روش ضروری است.

عوارض سقط
 

روشهای سقط درایالات متحده فوق العاده ایمن هستند و عوارض شدید تنها دریک درصد بیماران بوجود می آیند و مرگ دریک در 100000 مورد اتفاق می افتد.ایمن ترین سقط آنهایی هستند که در هفته 7 تا 10 پس از LMP انجام می شوند.میزان مرگ برای D&E در حدود 7 در 100000 مورد گزارش شده اند.عقیم سازی همزمان، بیماریهای ازپیش موجود،و بیهوشی عوارض را افزایش می دهند.مرکز کنترل و پیشگیری بیماریها عوارض مهم سقط را خونریزی نیازمند انتقال خون،عفونت با 2 روزیا بیشترتب که اوج آن حداقل به 40C)104F) برسد،بستری بودن برای 11 روز یا بیشتر،یا جراحی های بزرگ ناخواسته ذکرمی کند.سایرعوارض فوری مشتملند بر پارگی حاد سرویکس،عدم موفقیت در دیلاتاسیون سرویکس،عدم موفقیت درحصول بافت،درد بعد از عمل، هماتومتری حاد رحمی،و ندرتاً آمبولی ریوی (جدول 4و5)،عوارض فوری می توانند شامل تراکم خون پستانی علامت دار، درد متوسط تا شدید،و واکنشهای آلرژیک به داروها باشند.عوارض دیررسی شامل باقیماندن محصولات حاملگی،عفونتها،و ادامه ی حاملگی هستند.عوارض طویل المدت ترممکن است شامل ضعیف شدن سرویکس،چسبندگیهای داخل رحمی،یا حساس شدن به Rh باشند.میزان تمام عوارض فوق العاده کم است.

جدول 4.عوارض سقط و میزان آنها
 

عارضه	درصد
فوری
عدم موفقیت در دیلاتاسیون سرویکس	1/0
سوراخ شدن	5/0-09/0
هماتومتری حاد	1-1/0
واکنش به بیهوشی ،خفیف /شدید	2/0
پرخونی پستان	5/0
خونریزی (>500میلی لیتر)	9/4-05/0
درد (خفیف،شدید)	5-5/0
واکنش آلرژیک به داروها	05/-0
انتقال خون	6 0/0
تاخیری
باقیماندن محصولات حاملگی	1-5/0
آندومتریت /سالپنژیت	5-1
عفونت	1-5/0
تب گذرا	2
پایدار ماندن HCGمثبت(>3 هفته)	5-5/0
ادامه ی حاملگی	05/0
حاملگی مول پس از سقط	05/0-0- 01/0
طویل المدت
آسیب سرویکس	6/1-1/0
سندرم آشرمن ،کامل /نسبی	3/2-1/0
عقیمی	2-1
بیماری التهابی لگنی مزمن	2-1
عواقب روانی	1-5/0

خونریزی رحمی
 

میزان خونریزی رحمی (از دست دادن خون بیش از 500 میلی لیتر)پایین و کمتر از 5% موارد است و نیازبه انتقال خون بینهایت نادراست.آتونی رحم می تواند با تخلیه کامل رحم،استفاده ازتزریق وازوپرسین دربلوک پاراسرویکال(4 واحد یا 0/2میلی لیتر)،یا استفاده از متیل راگونوین مالئات (0/2 میلی گرم) خوراکی یا عضلانی پس از عمل کاسته شود.عدم پاسخ به این درمان را می توان با کاربوپروست ترومتامین درمان کرد و درصورت ادامه آتومی می توان درمان را با باد کردن بالون فولی داخل رحم جهت تامپوناد حفره ی رحمی انجام داد.

سوراخ شدن رحم
 

سوراخ شدن رحم در حدود یک در 250 مورد ختم حاملگی اتفاق می افتد و معمولاً توسط انجام دهنده با مهارت سقط در زمان عمل تشخیص داده می شود.درسوراخ شدگیهای فوندوس در سه ماهه اول،تحت نظر گرفتن تنها اقدام مورد نیازاست.اگر ماهیت و وسعت سوراخ شدگی معلوم نباشد یا اگر در حین سوراخ شدن ساکشن مورد استفاده بوده است.بررسی با لاپاروسکوپی ضرورت دارد.درسقطهای زودرس سه ماهه اول،عمل را می توان بطورایمنی در دست پزشک با تجربه با هدایت سونوگرافیک کاتترها تکمیل کرد.سوزاخ شدن درحین D&E عارضه جدی تری است و مقدار خونریزی می تواند لاپاراتومی را ضرورت بخشد.دارنی و همکاران نشان دادند که 14 از 15 مورد سوراخ شدگی در حین D&E با آسیبهای مهم اعضاء همراه بودند. اعضاء صدمه دیده شامل رحم،روده و مثانه بودند.مداخله جراحی در صورت ضرورت، نباید به تأخیر افتد.

چسبندگیهای آندومتر
 

شک به سندرم آشرمن باید درمورد بیماری که برای چند دوره پس از سقط قاعدگی نداشته است،ایجاد شود.این یک عارضه نادر است و با پیشگیری از آندومتریت و اجتناب از کورتاژ تیز پس از تخلیه رحم می توان از وقوع آن جلوگیری کرد.

بافت باقیمانده
 

بررسی محصولات حاملگی در زمان سقط می تواند بنحو بارزی تعداد موارد باقیماندن بافت را کاهش دهد.گزارش مواردی از باقیماندن خیلی طولانی بافت بطورناقص برداشته شده دیده شده است،ولی در این موارد باید احتمال حاملگی جدید را نیز در نظرداشت.پایدارماندن تست حاملگی مثبت می تواند نشان دهنده محصولات باقیمانده حاملگی باشد ولی ارزیابی دقیق پس از عمل توسط پزشکان آشنا با سیرطبیعی برگشت به حالت اول رحم معمولاً نشان می دهد که این یک فرآیند خود محدود شونده است. برگشت طبیعی تست حاملگی به طول مدت حاملگی درزمان سقط و حساسیت تستهای HCG مورد استفاده بستگی دارد. سونوگرافی می تواند کمک کننده باشد،ولی در بسیاری ازحاملگی ها مقداری تجمع مایع داخل رحم وجود دارد که ظرف چند ساعت پس از سقط آشکار می شود و درحاملگی سه ماهه اول تا چندین روز ناپدید نمی شود. محصولات باقیمانده حاملگی را می توان به مؤثرترین نحو با اسپیراسیون آندومتر(با پیپتهای ساکشن 3 تا 5 میلی متر) درمان کرد که برای درمان هماتومتری نیز مفید است و می تواند از لحاظ بافتهای باقیمانده ارزش تشخیصی داشته باشد.درمانهای دیگری که ممکن است در موارد انتخابی مفید باشند عبارتند از تحت نظر گرفتن، داروهای منقبض کننده رحمی یا تکرار کورتاژ با ساکشن.در بعضی موارد بافت باقیمانده می تواند موجب خونریزی رحمی شود و شیوع عفونت پس از سقط را افزایش دهد.

عوارض عفونی
 

آندومتریت می تواند با یا بدون محصولات باقیمانده ی حاملگی بوقوع پیوندد.علایم بالینی عبارتند ازدرد شکمی،افزایش کرامپها،تب،و افزایش خونریزی،تشخیص آندومتریت مشکل است ولی هنگامی که حساسیت موضعی،خصوصاً همراه با ناتوانی و تب (بیش از 100/4F یا 38C) یا افزایش تعداد گلبولهای سفید،وجود داشته باشد،می تواند آن را در نظر گرفت. انتظار می رود که آندومتریت در حدود 0/5% اعمال کورتاژ با ساکشن، 1/5% اعمال D&E، و 5% تزریقات رحمی، علیرغم پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی اتفاق افتد.محتملترین ارگانیسمهای مسئول آندومتریت،فلور واژن می باشند.یک آنتی بیوتیک وسیع الطیف خوراکی معمولاً درمان کافی است،ولی ممکن است تکرار کورتاژاندیکاسیون داشته باشد.

عوارض روانی سقط
 

بهبود سلامت عاطفی پس از سقط رایج ترین پاسخ اثبات شده از لحاظ آماری است. شکایات ناشی از افسردگی احتمالاً ادامه احساسات قبلی هستند.بیشتراحتمال دارد که بیماران قبل ازسقط افسرده باشند.تا بعد از آن،و اگرچه تقریباً یک سوم بیماران احساس گناه را بعدازسقط گزارش می کنند،این احساسات معمولاً خفیف اند.در موارد عدم موفقیت سقط،بندرت کودکان به فرزند خواندگی سپرده می شوند.

جدول 5. مرگهای مرتبط با سقط: ایالات متحده 1990-1987
 

عارضه	درصد	تعداد
خونریزی	5/18	10
آمبولی	1/11	6
فشارخون القاء شده حاملگی	2/1	1
عفونت	4/49	25
بیهوشی	6/8	4
سایر موارد/ناشناخته	1/11	6

نتیجه
 

درهرسال از 10 سال گذشته،حدود 1/2 تا 1/6 میلیون سقط درایالت متحده صورت گرفته است.عوارض بسیار اندک اند ومیزان مرگ در ایالات متحده کمترازیک در 100000 باقیمانده است.برای ارائه کنندگان مراقبتهای بهداشتی مهم است که فرآیند سقط القاء شده را درک کنند و خطرات،مزایا و عوارض بالقوه آن را بشناسند.مطالعات گسترده دلالت بر آن دارند که صرفنظر ازعقاید مذهبی یا چارچوب تاریخی،سقط القاء شده همچنان یک عمل جراحی مورد تقاضای زنان خواهد بود.وظیفه حرفه پزشکی است که سقط را ایمن و بی خطر نگهدارد.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث(جلد دوم)
/ج