درباره ی درد در روان شناسی سلامت

مرسکی (1) و همکاران1979 درد را به عنوان «تجربه حسی و عاطفی ناخوشایند می دانند که با آسیب واقعی یا بالقوه بافت همراه است و یا برحسب چنین آسیبی توصیف می شود» (به نقل از اسکوینگتون 1995، صفحه 8). تعریف بیانگر این مطلب است که درد همیشه ذهنی و همیشه ناخوشایند است (یعنی یک تجربه هیجانی). مرسکی و همکاران این بحث را پیش می کشند که تجربیاتی که خصوصیات ظاهری درد را دارند ولی ناخوشایند نیستند، نباید بعنوان درد تلقی شوند. همینطور، تجربیات ناخوشایند بدون کیفیات حسی نیز درد محسوب نمی شوند. نقش عوامل روانشناختی دوباره در اینجا آشکار می شود. زیرا،‌بطور ذهنی، راهی برای تمیز بین آنهایی که بر اثر آسیب بافتی درد را گزارش می دهند و آنهایی که درد را بدون آسیب بافتی تجربه می کنند، وجود ندارد. بنابراین بنظر می رسد که هیچگونه پیوستگی بین تجربه درد و محرک ویژه وجود ندارد (اسکوینگتون، 1995).

تاریخچه درد

ایده های مربوط به درد و بیماری در فرهنگهای غربی در طول قرون بطور چشمگیری تحول پیدا کرده است. در قرون وسطی، افراد ارتشی (نظامی) آن را به دیده سرپیچی و توهین می نگریستند و آن را به رفتار و صفت زنانه کاهش می دادند. ولی الهیون درد را نشانه ای از مجازات و تأدیب آسمانی (‌مربوط به خدا) می دانستند. (دوبی (2)، 1993 که در اسکونیگتون، 1995 نقل شده است). تا قرن 13 میلادی رنج حضرت عیسی برای تمام کسانی که به کلیسا می رفتند موضوع محوری شده بود. در این زمان این ایده شکل گرفت که درد چیزی است که باید درمان شود یا تسکین یابد. درد به مثابه بخش ضروری زندگی روزمره مورد ملاحظه قرار گرفت و با روشی که بی شباهت به انتظارات درباره بیماری های مهم فراگیر مثل آنفولانزا و سینه پهلو و سل نیست، پذیرفته شد. در عوض، امروزه، در موقعیت دردآور قرار گرفتن (‌بیمار دردمند) به معنی جلب توجه ویژه ای است. درد به عنوان شرایط و موقعیت زیستی نگریسته نمی شود بلکه مراقبت و مواظبت را می طلبد.
بنظر می رسد که مفهوم و تجربه درد در جریان موقعیتهای مختلف و هم فرهنگهای مختلف و هم در طول زمان تغییر می کند. مطالعات بین فرهنگی تفاوتهایی را در آستانه های ادراک درد نشان می دهد (پایین ترین سطح آستانه ادراک لازم به منظور آشکار کردن درد در 50 درصد موارد با یک سلسله تلاشها با شدت محرک درد افزایش می یابد). مطالعات همچنین تفاوتهای بزرگتری را در سطوح تحمل درد گزارش شده یا " بی علاقه نسبت به عیش و نوش" نشان می دهد (اسکوینگتون1995).
در مطالعه آزمایشگاهی، کلارک و کلارک 1980 دریافتند که گزارشهای گروه Sherpa اهل نپال نیازمند شدت بالاتری از ضربه الکتریکی در مقایسه با کارکنان اروپایی است. بنابراین بنظر می رسد که عوامل فرهنگی بر عوامل اجتماعی و عوامل تحولی پیشی گرفته اند و این ها تجربه گزارش درد را تحت تأثیر قرار می دهند. گرچه مشکلات مربوط به اندازه کوچک نمونه، ثبات یا پایایی ابزارهای اندازه گیری و انتظارات شرکت کنندگان در مطالعه، درجه تعمیم دادن این نتایج را محدود می کند.

یک مدل قدیمی درد

یکی از قدیمی ترین تلاشها برای توصیف اینکه درد چگونه عمل می کند، توسط دکارت در رساله ای درباره انسان (3) در سال 1664 ارائه شده است (‌به نقل از ملزاک و وال (4)، 1961). طبق نظر دکارت مسیر درد از بنای پا تا مغز گسترده شده است. وارد شدن ناگهانی در آتش به یک مکانیزم بازتابی منجر می شود که با شیوه ای شبیه به کشیدن یک طناب که به یک زنگوله چسبیده است، عمل می کند. به صدا درآمدن زنگ علامت و نشانگر تجربه درد خواهد بود.

ویژگیهای درد

گرچه بنظر می رسد که درد و جراحت بجای همدیگر استعمال می شوند، قدیمی ترین تعریف درد ادعا می کند که ممکن است آسیب بدون درد، درد تأخیری بدنبال آسیب، درد بدون آسیب و درد خارج از حیطه آسیب نیز تجربه شود. تمام این ارتباطات ممکن به پیچیدگی و تناقض آشکار این تجربه درد می افزاید.

1- آسیب بدون درد (5)

بی حسی نسبت به درد که بصورت مادرزادی و ارثی باشد (وضعیت نادری که در آن افراد بدون توانایی احساس درد از مادر متولد می شوند) و نیز بی حسی نسبت به درد بطور مقطعی (‌جایی که افراد با تأخیر چند دقیقه ای یا حتی چند ساعتی بعد از آسیب و صدمه احساس درد می کنند) مثالهایی برای آسیب بدون درد هستند. مورد غم انگیز خانم «س» یک زن کانادایی بود که بی حسی ارثی داشت که آثار عدم توانایی تجربه درد را نشان داد. خانم «س» وقتی که ضربه الکتریکی دریافت می کرد و یا با آب داغ تماس داشت و یا حتی با آب یخ حمام می کرد، هیچگونه احساسی نداشت.
او هیچ یک از تغییرات فیزیولوژیکی مورد انتظار را در پاسخ به این محرک ها نشان نداد. میزان ضربان قلب، تنفس و فشارخون او همگی ثابت ماندند. خانم«س» در بسیاری از مفاصل بدن خود بویژه در زانوها، باسن و ستون فقرات مشکل داشت. او در سن29 سالگی هنگامی که عفونت فراگیر پیشرفته غیرقابل کنترل داشت، مُرد (ملزاک و وال1991 که در بنیارد، 1996 نقل شده است.) بطور قابل توجهی معاینه پس از مرگ آشکار ساخت که هیچگونه نابهنجاری در سیستم عصبی او وجود نداشت. این مطلب بیانگر آن است که احتمالاً عوامل روانزادی (6) (غیر از عوامل آسیب شناختی) در این مورد دخیل باشند. این مطالعه همچنین خاطرنشان می کند که توانایی تجربه درد برای حیات انسانی سودمند است، زیرا درد بدن های ما را از خطرات و آسیبهای ممکن آگاه می سازد.

2- درد تأخیری پس از آسیب (صدمه)

موارد بیشتری از شکل بی حسی نسبت به درد، وقتی اتفاق می افتد که ما بعضی اوقات درد را پس از آسیب تجربه کنیم. یک مطالعه مبتنی بر مشاهده طبیعی در سربازان آسیب دیده (که از ساحل آنزیو در جنگ جهانی دوم نجات پیدا کرده بودند) نقش عوامل روانشناختی را در تعدیل تجربه درد نشان داد: بیچر (7) (1956) گزارش کرد که فقط 25 درصد از سربازان مجروح درخواست درمان ضد درد (تسکین درد) کردند (اسکوینگتون، 1995). این سربازان در جریان ضربه نبودند (شوکه نشده بودند) و کاملاً با گروه خود هماهنگ بوده و به لحاظ ذهنی و روانی سالم بودند. سربازانی که جراحات کوچک را تجربه کرده بودند، میزان درد بیشتری را گزارش نمودند.
بیچر این یافته ها را برحسب مفهوم تجربه درد در زمینه جنگ شرح داد. سربازانی که جراحات جدی داشتند، جراحات خود را بعنوان تدارک " جواز سلامت و ایمنی" تعبیر و تفسیر می کردند. در حالی که آن عده از سربازان که جراحات جزئی داشتند، می دانستند که بدن آنها بخیه می خورد و به خط مقدم جبهه جنگ باز فرستاده خواهند شد (بیچر، 1972، به نقل از اسکوینگتون، 1995). از نظر این تحقیق عوامل محیطی و اجتماعی تجربه درد را شکل می دهند. یافته های مشابه این تحقیق توسط کارلن (8) و همکارانش (1978) (به نقل از ملزاک و وال، 1991)گزارش شده است.کارلن واکنش سربازان رژیم اشغالگر قدس را در جریان جنگ یوم کی پور (YomKippur) در شرایطی که آن ها قطع اعضای بدن خود را به صورت تروماتیک تجربه کردند، توصیف کرد (احساس قطع اعضا در اثر انفجار و یا ترکش). به نظر نمی رسید که بسیاری از آنها در حالت شوک باشند ولی بطور کامل از وضعیت جراحات خود آگاه بودند.
چنین یافته هایی درباره بی حسی موضعی نسبت به درد، محدود به شرایط و موقعیتهای جنگی نمی شود. بسیاری از مجروحان ورزشی از تأخیر ذاتی در تجربه درد ناشی می شود که این پدیده ممکن است در اثر عوامل روانی- اجتماعی (‌رقابت شدید) باشد. ملزاک و همکاران در سال 1982 تعداد 138 بیمار تصادفی را در بخش تصادفات بیمارستان محلی مورد مطالعه قرار دادند و درباره ادراکهای انان از درد سؤال کردند.
بطور قابل توجهی، 37 درصد از آنها گزارش دادند که در موقع زخمی شدن هیچگونه احساس درد نداشتند و دستپاچگی رایج ترین هیجان اظهار شده بود. هر چند، اکثر زخمی ها اظهار داشتند که درد در طول یک ساعت بعد از صدمه دیدن شروع شد، در برخی موارد تجربه درد تا 9 ساعت بعد از مجروح شدن آنها به تأخیر افتاد. بَچ (9) و همکاران (1998) در مطالعه خود در بین بیماران بیمارستانی تعداد 25 نفر از افرادی که قطع عضو داشتند به این نتیجه رسیدند که اگر قبل از عمل جراحی دردشان تسکین می یافت (گرفتگی رگ کمر، سه روز پس از جراحی)، هیچکدام تا شش ماه بعد از عمل جراحی درد را تجربه نمی کردند و اکثر آنان هنوز بعد از یک سال بدون درد بودند (به نقل از اسکوینگتون و 1995).

درد بدون آسیب (10)

نمونه های زیادی از درد وجود دارد که علل و دلایل آشکار جسمانی برای آنها وجود ندارد مثل نورالژی (11) و کاسالژی (12) سردرد و درد عضو خیالی (13) (بنیارد، 1996). نورالژی یک درد تند ناگهانی است که در مسیر اعصاب توسعه می یابد و ممکن است بعد از اینکه بیماری ضایعه عصبی پایان یافت (مثل تب خال) رخ می دهد. کاسالژی درد سوزش آوری است که اغلب بدنبال جراحت شدید بوجود می آید (مثل جراحت ناشی از چاقو). بطور قابل ملاحظه ای هم نورالژی و هم کاسالژی بعد از بهبودی جراحت بوجود می آیند که هرچند درد دائمی نیستند، توسط محرکهای محیطی برانگیخته می شوند. توصیف سردردها (سردردهای تنشی، میگرن ها) مخصوصاً از آنجائی که توضیحات اولیه برحسب نقش های متقابل ماهیچه برای همه انواع کافی نیست، بطور تعجب آوری مشکل است. در حقیقت، توضیح عمومی میگرن که به ورم (اتساع) رگهای خونی نسبت داده می شود، کاهش زیادی کرده است. زیرا تحقیق نشان می دهد که تغییرات در رگهای خونی احتمالاً نتیجه سردرد است تا اینکه علت آن باشد (ملزاک و وال، 1991).

خلاصه ارتباط بین آسیب (صدمه) و درد

* این مطالعات بینش سودمندی درباره ویژگیهای مربوط به درد را فراهم می کنند. گرچه این یافته ها بدلیل مشکلات پایایی ابزارهای خود - گزارش دهی (به عنوان یک شیوه بررسی) و نیز بدلیل نمونه های نامنظم که در این مطالعات مشارکت می کنند، هنوز واضح نیستند.
* در مطالعه آسیب و درد، اغلب مشکل است که یک ارتباط علت و معلولی بین آنها تعیین شود، این امر نه تنها بدلیل ذهنی بودن ماهیت درد است بلکه آسیب و درد بسته به رویدادی که تجربه می شود، به شیوه های مختلف با یکدیگر ارتباط دارند.
* ممکن است در برخی موارد کشف آسیب بوجود آمده، مشکل باشد (آسیب به یک عصب واحد ممکن است به درد منجر شود ولی بطور واقعی نمایان نخواهد شد).

4-دردِ عضو خیالی (14)

درد عضو خیالی به عنوان منظر متفاوتی در تجربه درد، علاقه فزاینده محققان درد را به خود جلب کرده است. کسانی که عضوی از بدن خود را از دست داده اند یا حتی کسانی که بدون عضو متولد شده اند، ممکن است تمام حسهای داشتن عضو را داشته باشند و بطور قابل ملاحظه ای درد واقعی ناشی از عضو خیالی را تجربه کنند. ملزاک در سال 1992 (به نقل از بنیارد 1996) شواهد مربوط به اعضای خیالی را بررسی کرد و دریافت که بیماران مبتلا به درد عضو خیالی تجربیات بسیار عمومی و مشترک را گزارش می کنند. اعضای خیالی یک کیفیت زنده و فعال حسی دارند که می توانند دقیقاً بوسیله افراد در جائی قرار گیرند و در مکان مشخصی متمرکز شوند. بیماران ممکن است یک درد خیالی بازو را گزارش کنند که بطور هماهنگ با سایر اعضا در موقع قدم زدن حرکت می کند و حتی در بیشتر موارد این بازوی خیالی در موقعی که شخص می نشیند و یا می ایستد، آویزان است. این احساس عضو خیالی موقعی گسترش می یابد که شخص از پا یا بازوی (دست) مصنوعی استفاده کند. افراد با درد اعضای خیالی ممکن است دامنه ای از حسهای مختلف شامل فشار، گرمی، سردی، گرفتگی و خارش را تجربه کنند. علاوه بر این، بیش از دو سوم افرادی که دچار قطع اعضا شده اند، از درد در عضو خیالی رنج می برند. کسانی که دچار آسیب ستون فقرات شده اند نیز ممکن است درد عضو خیالی را تجربه کنند. افرادی که فلج هستند (‌کسانی که اعضای قسمت پایین بدن آنها فلج شده است) ممکن است از حرکتهای دورانی مداوم پاهایشان که منجر به خستگی دردناک می شود (حتی اگر پاهای واقعی آنها بطور ثابت روی تخت دراز شده باشند)، شکایت کنند.

5- درد خارج از محل ضایعه یا آسیب

جالب توجه است که مقدار دردی که گزارش و یا تجربه می شود، همیشه با مقدار آسیب برابر نیست. مثلاً بعضی سرطانها ممکن است آسیب زیادی به بدن برسانند ولی تا زمانی که خیلی پیشرفت نکرده اند، درد خفیفی را بوجود آورند. در حالی که کسالتهای جزئی که آسیب و تهدید خیلی کمی تولید می کنند (مثل خروج سنگهای کلیه به مجاری ادرار یا میزنای)، می تواند درد سختی را بدنبال داشته باشد (بنیارد، 1996). به علاوه بنظر می رسد که درد عمیقاً تجربه شخصی و ذهنی باشد. این امر ممکن است هم به عوامل جسمانی و آسیب شناختی مربوط باشد و هم ممکن است مربوط نباشد.

پی‌نوشت‌ها:

1.Merskey et al
2.Duby
3.Descartes`s Traite de l`homme
4.Melzack and wall
5.Injry without pain
6.Psychogenic
7.Beecher
8.Carlen et al
9.Bach et al
10.Pain without injry
11.بیماری دردناکی که ویژگی آن عدم وجود آسیب بافتی آشکار است. با این همه تحریک جزئی باعث ایجاد درد می گردد.
12.درد سوزش آور شدیدی که گاهی بعد از بهبود یافتن زخم و ترمیم عصبهای آسیب دیده بوجود می آید.
13.Phantom limb pain
14.Phantom Limb Pain

منبع مقاله :
کرتیس، آنتونی جیمز، (1384)، روانشناسی سلامت (بهداشت روانی)، ترجمه فرامرز سهرابی، تهران: انتشارات طلوع دانش، چاپ سوم