آسیب قلبی در بیمارانی که ضربه شدید به سر داشتند

چکیده

اگر چه آسیب های قلبی در بیمارانی گزارش شده است که در شرایط عصبی مختلفی هستند، داده های اندکی در مورد آسیب های قلبی در بیمارانی گزارش شده است که مبتلا به آسیب تروماتیک مغز (TBI) هستند. کمک این مقاله، بررسی آسیب های قلبی در بیمارانی است که مبتلا به TBI هستند. این مقاله همچنین اثرات این مسئله بر روی خروجی بیماران را نیز مورد ارزیابی قرار داده است.
روش: یک مطالعه ی آینده نگرانه بر روی یک گروه 50 نفره از بیمارانی انجام شد که از TBI رنج می بردند. تنها بیمارانی در این مطالعه، مورد بررسی قرار گرفتند که TBI شدید داشتند و مقیاس گلاسکو کوما (GCS) در آنها کمتر از 8 بود. ارزیابی سلامت فیزیولوژیکی و پیش زمینه ای (APACHE) GCS، داده های همودینامیک، سرم تروپونین I، نوار قلب (ECG) و بررسی اکوکاردیوگرافی و همچنین نتیجه ی حاصل از درمان بیماران، ثبت شد. یک امتیاز آسیب قلبی عصبی (NCIS)برای تمام بیماران محاسبه گردید (افزایش تروپونین= 1، اکوکاردیوگرافی غیر طبیعی =1، افت فشار خون=1). آنالیز تک متغیره و چند متغیره برای بررسی فاکتورهای ریسسک مربوط به مرگ و میر، برای تمام فاکتورهای ریسک، انجام شده است.
50 بیمار در این بررسی مشارکت داشتند. که سن آنها سن آنها 31+/-12 بود. میزان APACHE II در آنها برابر با 21+/-5 بود و 45 تا از بیماران که در حدود 90 % از آنها می باشد، مرد بودند. تروپونین I در 27 مورد (54 %) از بیماران بالا بود، اکوکاردیوگرافی غیر طبیعی و کاهش فشار خون نیز به ترتیب در 14 (28%) از بیماران و 16 (32%) از بیماران، مشاهده شد. مرگ و میر در بیمارستان برابر با 36 % بوده است . فاکتورهای ریسک مرگ ومیر، سن، GCS، نمره ی APACHE، سطح تروپونین سرم، NCIS و افت فشار خون، ارزیابی گردید.
به هر حال، در آنالیز چند متغیره، تنها دو فاکتور ریسک مستقل برای مرگ و میر، عبارتند از امتیاز APACHE II و امتیاز NCIS.

پیش زمینه

کاردیومیوپاتی استرس عصبی (یک شکل متداول از کاردیومیوپاتی ایجاد شده به دلیل تنش)، در شرایط عصبی مختلف، توصیف شده است. بسیاری از نویسندگان برهمکنش های مغز- قلب را در خونریزی زیر عنکبوتیه (subarachnoid hemorrhage)(SAH) ، ایسکمیک یا سکته مغزی عروق مغزی یا خونریزی، صرع، عفونت سیستم اعصاب مرکزی (CNS) ، تومورهای مغزی و رویدادهای استرس زای مختلف، گزارش داده اند.
در مورد آسیب های مغزی پس از سانحه(TBI)، آسیب های عصبی- قلبی، در گزارش های اندکی مورد بررسی قرار گرفته اند. در این گزارش ها و مقالات، اطلاعات اندکی در مورد نتیجه ی حاصله در بیماران، گزارش شده است. تنها یک مطالعه، در مورد آسیب قلبی در بیماران TBI گزارش شده است. به هر حال، طراحی خاص ممکن است مانع از ایجاد قابلیت این روش، برای تعریف نرخ بروز واقعی و نتیجه ی حاصل از آسیب قلبی در این جمعیت ها، باشد.
این مطالعه ی مشاهده ای، برای تعیین میزان بروز آسیب های قلبی و مرگ و میر ناشی از آن در بیمارانی است که مبتلا به TBI شدید می باشند.

روش ها

این مطالعه ی موردی در ICU جراحی بیمارستان دانشگاه کاریو انجام شده است که در آن، 24 تخت ICU وجود داشت. پروتکل این مطالعه، بوسیله ی کمیته اخلاق در پژوهش مورد تأیید قرار گرفته است.
50 بیمار که مبتلا به TBI شدید بودند، در بین ژانویه ی 2014 تا فوریه ی 2015 مورد بررسی قرار گرفتند.
بیماران بالای 50 سال و زیر 18 سال که سابقه ی عوارض قلبی داشتند، آنهایی که مشکلات قفسه ی سینه، ترومای شکمی و شکستگی های استخوانی داشتند، همچنین آنهایی که سابقه ی ایست قلبی قبل یا در حین بستری شدن در ICU را داشتند و آنهایی که هیپوولمیک و انسداد یا ناپایداری همودینامیک سپتیک داشتند، از این مطالعه، مستثنی شده اند.

مدیریت بیماران و جمع آوری داده ها

بعد از بستری در ICU، امتیاز GCS مربوط به بیماران ثبت شد. دما، فشار خون تهاجمی و غیر تهاجمی، الکتروکاردیوگرافی five-lead، به صورت ساعت به ساعت مورد ارزیابی قرار گرفت. بررسی های روز به روز نیز برای ارزیابی درمان فردی این بیماران، انجام شد. لوله گذاری داخل ریه و تهویه مکانیکی نیز نشاندهنده ی محافظت مسیرهای هوایی می باشد. در این حالت PaCO2 دربین 35 تا 40 mmHg حفظ شد. درمان با جراحی نیز انجام شد و این مسئله بوسیله ی جراح و متخصص انجام شده است.
اطلاعات دموگرافیک و بالینی جمع آوری شده شامل سن، جنس، سیستم امتیازدهی شدتی از طریق ارزیابی سلامت فیزیولوژیکی یا کرونیکی (APACHE II)، APACHE IV و نوع و مکان زخم نیز مورد بررسی قرار گرفت. داده های همودینامیک که شامل ضربان قلب، تعداد تنفس، دما و فشار خون بود، به صورت پیوسته، مورد ارزیابی قرار گرفت. GCS به طور روزانه ثبت شد تا زمانی که بیمار از ICU مرخص شد یا فوت کرد. برای بیمارانی که نیازمند مسکن بودند، GCS ، 3 تا 4 ساعت بعد از ختثی شدن اثر دارو، اندازه گیری شده است. مسکن مورد استفاده پروپوفول و فنتانیل می باشد.
ارزیابی قلبی برای بیماران شامل یک 12-lead ECG بوده است که هر 24 ساعت، انجام شده است. همچنین ارزیابی تروپونین هر یک روز مورد بررسی قرار گرفته است. اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک درکمتر از 12 ساعت بعد از پذیرش و در روزهای 3، 5 و 7 از بستری، اندازه گیری شده است.

بررسی اکوکاردیوگرافی

یک آرایه ی پروبی با فرکانس برابر با 4 MHz، برای بررسی الکتروکاردیوگرافی، مورد استفاده قرار گرفته است. ارزیابی بوسیله ی دو متخصص این دستگاه انجام شد که حداقل دو سال تجربه ی کاری داشتند. ارزیابی LV کل به صورت انقباضی و از طریق دیواره ی ناهنجاری (RWMA) انجام شده است. کسر جهشی (EF) و کوتاه شدتی نسبی (FS) بوسیله ی حالت فیزیکی M بر روی بطن چپ و در نوک بخش میترال و یا در بطن چپ انجام شده است.

اندازه گیری تروپونین

تروپونین قلبی I با استفاده از یک سیستم مجتمع شیمیایی زیمنس و بر اساس تکنولوژی LOCI کار می کند. بازه های زمانی مرجع برای تروپین I برابر با 0.000-0.056 ng/mL می باشد.

نتیجه ی اولیه

نتیجه ی اولیه نشاندهنده ی آسیب قلبی و موارد مربوط به وضعیت بیمار می باشد. آسیب میوکاردی در اصل بوسیله ی بررسی های انجام شده با اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک (TTE) بر روی عملکرد سیستولیک بطن چپ در روز اول، مورد بررسی قرار گرفته است.

نتیجه ی ثانویه

داده های همودینامیک: ضربان قلب و فشار خود سیستولیک به صورت روزانه، اندازه گیری شده است. تاکی کاردی در صورتی در نظر گرفته می شد که ضربان قلب بالاتر از 100 bpm بود. برادی کاردی در صورتی در نظر گرفته می شد که این میزان زیر 60 bpm بود. فشار بالا به صورت فشار سیستولیکی در نظر گرفته می شد که بالاتر از 140 mmHg بود. فشار پایین نیز به عنوان فشاری تعریف می شد که پایین تر از 90 mmHg بود.

آسیب میوکاردی:

تروپونین سرمی I
هر چیز غیر معمولی در ECG
زنده ماند بعد از 7 روز و بعد از 30 روز

مرگ در بیمارستان

ما امتیاز آسیب قلبی نوروژنیک (NCIS) را از طریق سه جزء معرفی کردیم: وجود اختلال در عملکرد قلب (تشخیص با TTE)، بالابودن سطح تروپونین و وجود افت فشار در خون (بدون وجود شواهدی در زمینه ی هیپوولمی و سپسیس). ارزیابی وجود سه جزء NCIS در طی سه روز اول از بستری شدن در ICU مورد ارزیابی قرار گرفت. رابطه ی میان NCIS و نتیجه ی حاصله از بیمار، مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

تجزیه و تحلیل آماری

تجزیه و تحلیل آماری با استفاده از SPSS 15 انجام شده است. داده های طبقه بندی شده، به صورت فراوانی (%) ارائه شده اند و داده های پیوسته ازلحاظ توزیع نرمال مورد بررسی قرار گرفته اند. داده های با توزیع نرمال، به صورت متوسط بیان شده اند و میزان خطای انها نیز بیان شده است. بیماران به گروه زنده و مرده، طبقه بندی شده اند. آزمون کای دو (Chi-square test) برای مقایسه ی فراوانی بین دو گروه، استفاده شده است. آزمون t جفت نشده و آزمون Mann–Whitney برای مقایسه ی متوسط داده های پیوسته، مورد استفاده قرار گرفته است. رگرسیون منطقی چند متغیره نیز مورد استفاده قرار گرفته است. متغیرهای دارای مقدار p کمتر از 0.05 در تجزیه و تحلیل چند متغیره، به عنوان مقادیر معنادار آماری، در نظر گرفته شده اند.

نتایج

211 بیمار در ICU ی ما بستری شدند که در یک دوره ی 14 ماهه، مبتلا به TBI بودند. 94 بیمار که مبتلا به سر درد شدید (GCS کمتر از 8) بودند، دارای معیار ما بودند و در این مطالعه ثبت نام کردند. 30 بیمار به دلیل داشتن سایر انواع جراحت، از بررسی خارج شده اند. 11 بیمار نیز به دلیل اینکه سنشان بالاتر از 50 سال بود، مستثنی شدند و سه بیمار نیز به دلیل سابقه ی ایست قلبی پیش از بستری شدن در ICU حذف شدند. 50 بیمار در نهایت در آنالیز، مورد بررسی قرار گرفتند که 45 تا از آنها مرد بودند(شکل 1).
ضایعات اولیه مغزی به صورت زیر هستند:
خونریزی داخل جمجمه در 38 بیمار (72 %)، ایجاد کوفتگی در مغز در 8 بیمار (16%) و ترومای آکسون در 4 بیمار (8 %).
خونریزی داخل جمجمه نیز در 12 بیمار(24 %) به صورت خارجی نیز بوده است. این نوع خونریزی در 5 بیمار به صورت خونریزی زیر عنکبوتیه بوده است. همچنین در دوبیمار (4%) نیز این خون ریزی به صورت داخل بطنی بوده است. همچنین 5 بیمار نیز دارای خونریزی های ترکیبی بوده اند (10%). این بدین معناست که GCS در بدو بستری شدن، برابر با 6 بوده است. بیست و سه بیمار (46 %) نیز متحمل جراحی شده بودند. این بدین معناست که امتیاز مربوط به ارزیابی سلامت APACHE II برابر با 21.1 ±5.4 می باشد. مقدار این ارزیابی برای APACHE IV برابر با 77.1 ±22.5 بوده است. در بین 50 بیمار، 13 تا (26%) در طی 7 روز، فوت شده اند. به هر حال، مرگ و میر کل در بیمارستان برابر با 18 بیمار (36 %) بوده است (جدول 1).
ارزیابی قلبی بیماران نشان داد که در بین 50 بیمار مورد بررسی، ECG برای 31 بیمار (62%)، حالت غیر نرمال داشته است (جدول 2). اندازه گیری مربوط به آنزیم تروپونین I در روز اول، نشاندهنده ی این است که در 27 بیمار (حدود 54 %) این آنزیم مشاهده شده است. ارزیابی اکوکاردیوگرافی برای بررسی انقباض، نشاندهنده ی وجود حالت غیر نرمال برای 14 بیمار (حدود 28 %) بوده است. 5 بیمار (10%) از آنها نیز هیپوکینزیای کل هستند. 16 نفر (32 %) از بیماران دارای افت فشار خون شریانی سیستمی هستند. امتیاز آسیب قلبی 0 در 16 بیمار (32%)، 1 در 15 بیمار (30%)، 2 در 14 بیمار (28%) و 3 در 5 بیمار (10%) مشاهده شده است.
تجزیه و تحلیل یک متغیره نشاندهنده ی این است که مرگ و میر در بیمارستان مرتبط با سن بالاتر (33.4 ± 12.7 versus 26 ± 9.6 years, P = 0.05) ، امتیاز APACHE II بالاتر (23.6 ± 4.4 versus 16.8 ± 4.2, P < 0.001)،="" gcs="" پایین="" تر="" (6.4="" ±="" 0.7="" versus="" 5="" ±="" 1.39,="" p="">< 0.001)،="" امتیاز="" ncis="" بالاتر="" (1.6="" ±="" 0.9="" versus="" 0.38="" ±="" 0.61,="" p="">< 0.001)،="" میزان="" سطح="" تروپونین="" سرم="" بیشتر="" در="" روز="" اول="" (1.1="" ±="" 2.3="" versus="" 0.79="" ±="" 1.7="" ng/ml,="" p="">< 0.001)="" می="" باشد.="" مرگ="" و="" میر="" داخل="" بیمارستان،="" همچنین="" به="" خونریزی="" مغزی="" نیز="" وابسته="" است="" (87.5="" %="" versus="" 61.1="" %,="" p="0.041)." میزان="" شیوع="" برای="" افت="" فشار="" خون="" بیشتر="" می="" باشد="" (جدول="">
مدل رگرسیون منطقی چند متغیره نشان داده است که فاکتورهای مستقلی که بر روی مرگ و میر اثرگذار هستند، عبارتند از GCS (OR = 0.18, 95 % CI: 0.041–0.869, p = 0.032)، APACHE II (OR = 1.26, 95 % CI: 1.028–1.550, p = 0.026) و NICS (OR = 16.02, 95 % CI: 2.029–126.607, p = 0.009) می باشد (جدول 4). نرخ مرگ و میر در بین بیمارانی که NICS آنها بالاتر از 1 است، برابر با 94.7 % می باشد.

بحث

این مطالعه دو یافته اصلی داشت: اولین اینکه، آسیب قلبی در نزدیک به 50 % از بیمارانی که متحمل TBI شده اند، رخ می دهد. دوم اینکه، یک ارتباط میان آسیب قلبی و نتیجه ی ضعیف برای بیمارانی مبتلا به TBI مشاهده شده است. حساسیت این مورد با استفاده از NCIS اندازه گیری شده است.
اگر چه برهمکنش مغز-قلب قبلا در بسیاری از شرایط CNS بیان شده است، تنها یک تعداد اندک از مطالعات، ارتباط میان آسیب قلبی و TBI را بیان کرده اند. بیشتر این مطالعات، بیماران اندکی را مورد بررسی قرار داده اند و بنابراین، نتیجه گیری در مورد این مسئله بسیار سخت است.
در این مطالعه، نیمی از بیماران آسیب قلبی متحمل کرده اند. این مسئله با افزایش در سطح تروپونین I حدود 54 % از بیماران، مشخص شده است. همچنین این آسیب از طریق وجود ECG غیر طبیعی در 62 % مشخص شده است. انجام بررسی های اکوکاردیوگرافی نیز نشاندهنده ی این است که 42 % از این بیماران، مشکل قلبی دارند. وقوع اختلال عملکرد قلبی گزارش شده بوسیله ی Prathep و همکارانش در بیماران مبتلا به TBI، مطابق با نتایج بدست آمده بوسیله ی ما نیست. آنها با استفاده از روش اکوکاردیوگرافی متوجه شدند که در 22.3 % از بیماران، ناهنجای وجود دارد. همچنین بررسی های انجام شده بر روی سطح تروپونین سرم، نشاندهنده ی این است که 24 % از بیماران دارای این ناهنجاری می باشند. این تفاوت احتمالا به دلیل فاکتورهای متعددی می باشد. اولین فاکتور این است که تمام بیماران موجود در این مطالعه، دارای TBI شدید بوده اند. در عوض، تنها 56 % از افرادی که در مطالعه ی Prathep شرکت داشتند، مبتلا به TBI شدید بودند. دوم اینکه، بیماران ما دارای سن متوسط در حدود 30.8 ± 12 سال بودند که عموما کمتر از بیماران شرکت کننده در مطالعه ی Prathep بودند. در نهایت، طراحی چشم انداز مربوط به این مطالعه، امکان انجام بررسی های اکوکاردیوگرافی را به تعداد سه بار می دهد. در عوض، به دلیل طبیعت گذشته نگر مربوط به مطالعه ی Prathep، تنها یک بررسی اکوکاردیوگرافی در بیش از95 % از بیماران انجام شده است و سطح تروپونین سرمی که ما اندازه گرفتیم، تنها 22 % بیماران آنهاست. علاوه بر این، این اندازه گیری ها، نیاز به بررسی های کلینیکی دارد .
Serri و همکارانش اخیرا یک شیوع اندک در آسیب های قلبی را در بین 41 بیمار مورد بررسی گزارش کرده اند که در این تحقیق، بیماران مبتلا به TBI بودند. یافته های این محقق از گزارش ما و همچنین یافته های Prethep، متفاوت می باشد. این تفاوت نیاز به مطالعات بیشتر در این زمینه را گوشزد می کند. در واقع در مطالعات بعد بهتر است از نمونه های بزرگتر استفاده شود.
تئوری های متعددی برای توصیف آسیب های قلبی ناشی از تنش در شرایط CNS واقعی، پیشنهاد شده است. یکی از مورد قبول ترین تئوری ها، "فرضیه کاتکول آمین" است که در واقع م گوید: یک نتیجه از تحریک اتونوم، ایجاد آسیب های قلبی مستقیم است. بسیاری از نویسنده ها، سطوح بالایی از کاتکول آمین ها را در سرم بیمارانی مشاهده کردند که مبتلا به SAH هستند. این مورد در بررسی سگ ها، هم مشاهده شده است. همچنین از این سطح در تنش های عاطفی شدید نیز مشاهده شده است.
در مطالعه ی کنونی، ما یک افزای در میزان مرگ و میر را در بیماران TBI گزارش کردیم که مبتلا به آسیب های قلبی هستند. مطابق با یافته های ما، آسیب های قلبی یک فاکتور ریسک مرگ و میر در بیماران TBI ، CVS و SAH ، است. برخی نویسندگان این را گزارش داده اند که آسیب های قلبی، یک وضعیت بازگشت پذیر است که در طی زمان، خوب می شود.
در مطالعه ی ما، ما یک سیستم امتیازبندی جدید (NCIS) ابداع کرده ایم که بوسیله ی آن میزان آسیب قلبی را طبقه بندی می کنند. فرمولاسیون اجزای مربوط به NCIS، بر اساس سه سوال می باشد:
آیا شواهدی در مورد آسیب قلبی وجود دارد؟ افزایش تروپونین I این سوال را پاسخ می دهد.
آیا آسیب قلبی بر روی عملکرد قلب اثر دارد؟ وجود یافته های اکوکاردیوگرافی، این سوال را پاسخ می دهد.
آیا این آسیب قلبی بر روی حالت هیدرودینامیکی بیمار اثر دارد؟ وجود افت فشار خون، این سوال را پاسخ می دهد.
ما یک ارتباط میان NCIS بالاتر و نتیجه ی ضعیف در بیمار را گزارش داده ایم. مرگ و میر 45.2 % در بیماران دارای NCIS کمتر از 1 (P = 0.001) ایجاد می شود. این یافته ممکن است توجه محققین را به منظور بررسی اعتبار این امتیاز بالا ببرد. از این رو، این روش را می توان بر روی جمعیت های بزرگتر اعمال کرد.
یافته های ما چندین مفهوم بالینی بالقوه را در زمینه ی مراقبت های ویژه و مسائل مربوط به بیهوشی بیماران مبتلا به TBI شدید را ارائه کرده است. آگاهی از وجود احتمالی آسیب های قلبی در این بیمارها و اثر آنها بر روی وضعیت بیمار، ممکن است توجهات را به سمت حفاظت قلبی در بیماران با ریسک بالا را جلب کند. اگر چه تاکنون اجماعی در مورد بازده حفاظت قلبی، در بیماران مغز و اعصاب، ایجاد نشده است. یک نقش محتمل برای پروپرانولول و فنتولامین در محافظت قلبی، بوسیله ی Neil-Dwyer پیشنهاد شده بود. این فرد عدم وجود نکروز میوکاردی را در نمونه های بیماران پس از مرگ، گزارش داده است. این بیماران که مبتلا به SAH بودند، این داروها را دریافت کرده بودند. به هر حال، این یافته ها اثری بر روی نتیجه ی بیماری در این بیماران نداشته است. حضور این آسیب های قلبی به احتمال زیاد نشاندهنده ی TBI شدید می باشد و در نتیجه، موجب بروز نتایج ضعیف می شود. بنابراین، این مسئله کمتر محتمل است که تلاش ها به منظور درمان شرایط قلبی، بتواند بر روی حال نهایی بیمار، اثری داشته باشد.
نتایج ما ممکن است همچنین بر روی رضایتمندی ریسک و همچنین در نظر گرفتن کارهای احتیاطی در مدیریت بیهوشی این موارد، اثر داشته باشد و از انحراف در همودینامیک بیمار، جلوگیری می کند. سطح بالای تروپونین در این بیماران، ممکن است تغییر در ارزیابی عملکرد قلبی در این بیماران را قبل از عمل، تضمین کند. به هر حال، این فرضیه نیازمند اعتبارسنجی می باشد.
مطالعه ی ما برخی محدودیت ها داشته است. اولین محدودیت، مربوط به اندازه ی نمونه ی کوچک بوده است. به هر حال، بیشتر مطالعات قبلی که در مورد آسیب های قلبی می باشد، شامل تعدادی مشابه با تحقیق کنونی ما می باشد. ما بیمارانی را که سن بالای 50 سال داشتند را حذف کردیم تا از ایجاد خطا در نتایج خود، جلوگیری کنیم. ما همچنین بیمارانی که دارای جراحت های دیگر بودند را به منظور جلوگیری از اختلال در نتایج، حذف کردیم. این مسئله ممکن بر روی عمومیت نتایج ما، اثرگذار باشد و موجب شود تا نتایج ما، به بیمارانی محدود شود که تنها دارای ترومای قلبی هستند. ما هیچ امتیازبندی حساس نسبت به آسیب را گزارش نکرده ایم. ما به طور بالقوه امتیازاتی که نسبت به بخش ICU حساس هستند را جبران کرده ایم (استفاده از APACHE II و APACHE IV). ما از مارکرهای غیر از تروپین مانند کراتین کیناز و پپتید ناتریورتیک مغز استفاده نکرده ایم.

نتیجه گیری

مطالعه ما نشاندهنده ی این است که آسیب قلبی یک رویداد متداول در مورد بیمارانی است که TBI دارند. این مورد با افزایش در مرگ و میر بیماران، در ارتباط است. ارتباط NCIS بالا و نتایج ضعیف مربوط به مرگ و میر در این بیماران، بررسی های دیگر را تضمین می کند.

پیام های کلیدی

آسیب قلبی یک مورد متداول در بیمارانی است که دارای ترومای قلبی شدید هستند. این آسیب با افزایش در مرگ و میر، درارتباط می باشد.
امتیاز آسیب های قلبی مربوط به سیستم اعصاب، یک امتیاز جدید است که برای گروه بندی میزان حساسیت آسیب قلبی در ترومای قلبی شدید، مورد استفاده قرار می گیرد. این امتیاز بر اساس ارزیابی تروپین سرم، یافته های اکوکاردیوگرافی و افت فشار خون، بدست آمده است.
یک ارتباط میان امتیاز آسیب های قلبی مربوط به سیستم اعصاب و نتیجه ی ضعیف مربوط به مرگ و میر، وجود دارد. این ارتباط بررسی های دیگر را تضمین می کند.
استفاده از مطالب این مقاله، با ذکر منبع راسخون، بلامانع می باشد.