ماهیت قصور پزشکی را به عنوان یک پدیده اجتماعی بپذیریم

-*دکتر غلامرضا ترابی: این مطلب مروری بر صحبتهای جناب عبدالصمد خرمشاهی – حقوق­دان – با عنوان ((مجازات مالی برای قصور یا خطای پزشکی بازدارنده است؟)) منتشر شده در مورخ 5 مهرماه 96 است.

توجه حقوق­دانان به مسأله قصور پزشکی امری قابل تقدیر است. جامعه پزشکی بهتر است نگرانی به ­جای ایشان را درک نموده، از انکار پدیده قصور پزشکی خودداری نموده و با جامعه حقوقی بیشتر در تعامل باشد. بدیهی است که هر دو این علوم جزو ضروریات جامعه سالم هستند.

قصور پزشکی پدیده ­ایست که عوامل اجتماعی، روانشناختی و زیست­شناختی متعددی دارد. به همین دلیل اقدامات لازم برای کاهش آن باید در این عوامل ریشه داشته باشد.

شاید ساده­ ترین راه حل کاهش قصور پزشکی تشدید مجازات باشد. در واقع با این رویکرد صورت مسأله را برای خود ساده می­کنیم. گویی عده ­ای قصورکار از آسمان فرود آمده ­اند و باید با سلاحی به جنگشان رفت.

در این نگاه تقصیرها به گردن افراد می­افتند و دیگر لازم نیست به نقش سازمان­ها، قوانین، جامعه و فرهنگ بپردازیم. پس اولین قدم اینست که ماهیت قصور پزشکی را به عنوان یک پدیده اجتماعی بپذیریم.

قصور پزشکی به مثابه جرم

بر خلاف نظر برخی از حقوق­دانان عقیده دارم نگاه قوانین ایران به قصور پزشکی مجرمانه ­تر از بسیاری از کشورهاست. طبق بند جیم ماده 158 قانون مجازات اسلامی اگر عمل جراحی یا طبی مشروع با رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام نشود جرم محسوب می­شود.

همینطور قصور منجر به فوت قتل شبه عمد محسوب شده و مجازات زندان در انتظار آن است. این در حالیست که زندانی شدن پزشک در اغلب ممالک به علت قصور پزشکی فقط در مواردی صورت می­گیرد که پزشک علاوه بر قصور پزشکی مرتکب جرم نیز شده باشد. مثلاً به دروغ به بیماری بگوید سرطان دارد تا او را تحت شیمی­درمانی قرار دهد یا پزشکی که به ­صورت غیر قانونی اقدام به فروش یک داروی مخدر می­کند یا با زد و بند با یک شرکت دارویی اقدام به تجویز داروی خاصی خارج از ضوابط علمی می­کند و امثال این موارد.

در غیر اینصورت صرف قصور پزشکی مجازات زندان ندارد و در این شرایط پزشک موظف به جبران خسارت خواهد بود. هرچند برای پزشکانی که قصور مکرر دارند می توان از تنبیهات بیشتری مانند اجبار به آموزش مجدد، ارائه خدمات رایگان، جرایم بیمه ای، محرومیت های کاری موقت یا دائم بهره جست.

تشدید مجازات

تشدید مجازات در این زمینه مانند خیلی از پدیده های دیگر لزوماً بازدارنده نیست. در خیلی از پدیده ­های اجتماعی ناکارآمدی تشدید مجازات دیده شده ­است. تشدید مجازات در قصور پزشکی می­تواند منجر به شکل گیری پزشکی تدافعی شود. یعنی پزشکان از ترس درگیری در مسائل قانونی از پذیرش بیماران پر خطر اجتناب کنند. ضمناً تشدید مجازات منجر به افزایش اضطراب پزشک می­شود.

اضطراب به علت عوارض شناختی مانند کاهش دقت و تمرکز می­تواند منجر به بروز خطاهای بیشتری شود. خطاها به دو گونه هستند. آنهایی که از روی بی دقتی، عدم تمرکز، حواس­پرتی ویا کم تجربگی رخ می­دهند. گروهی دیگر آگاهانه و عامدانه رخ می­دهند که معمولاً با برنامه ­ریزی بوده و انگیزه بیرونی دارند. نگرش کلی بر اینست که تشدید تنبیه نمی­تواند جلوی خطای نوع اول را بگیرند. در خوش­بینانه ترین حالت می­تواند باعث کاهش خطاهای نوع دوم شوند.

روال کنونی در خارج از ایران به ­صورت زیر است. قصور پزشکی به دو دسته تقسیم می­شود. قصور پزشکی مجرمانه (که کیفری است) و قصور پزشکی غیرمجرمانه (که ماهیتاً حقوقی است).

قصور پزشکی مجرمانه قصوریست که همراه با عمل مجرمانه دیگری است (مانند تجویز داروی غیر قانونی) یا به علت عملی مجرمانه ایجاد می­شود (ابتلا به قصور هنگامی که پزشک مست است) یا به صورت عمدی و آگاهانه قوانین و ضوابط از سوی پزشک نقض می شود (آگاهانه بیمار اورژانسی را رها می­کند). در صورت فوت ناشی از قصور پزشکی غیرمجرمانه مجازات حبس تعیین نمی­شود. این در حالیست که در ایران مرتکبین به قصور پزشکی غیرمجرمانه حتی اگر یک درصد مقصر باشند با مجازات حبس روبرو خواهند شد.

جانبداری پزشکان کارشناس

در همه جای دنیا برای تعیین قصور حرفه­ای باید ثابت شود که مراقبت استاندارد در روند کار صورت نگرفته ­است. تعیین این مسأله فقط برای متخصصین همان رشته ممکن است. همانطور که انتظار نمی رود یک پزشک بتواند در زمینه قصور یک مهندس عمران اظهار نظر کند شخص دیگری هم بجز پزشک صلاحیت کارشناسی قصور پزشکی را ندارد.

به عقیده اینجانب یافتن پزشک بی طرف برای کارشناسی کار غیر ممکنی نیست همانطور که در سایر کشورها اتفاق می­افتد. ضمناً این ادعا که هم صنف بودن کارشناس باعث سوءگیری می­شود نیاز به مطالعه علمی و اثبات دارد.

جالب است بدانیم که بسیاری از پزشکان احساسی کاملاً متفاوت دارند و گمان می­کنند که کارشناسان به­علت حسادت حرفه­ای رویکردی سخت­گیرانه و غیرمنصفانه با ایشان دارند.

رضایت­نامه

حقوق­دانان بهتر از هر کسی می­دانند که اسناد حرف اول را در اثبات یا رد ادعاها می­زنند. نگاه فعلی به رضایت­نامه باید اصلاح شود. رضایت­نامه وسیله­ای برای سلب مسئولیت پزشک نیست بلکه اگر درست و اصولی تدوین شود می­تواند هم مدافع حقوق بیمار و هم پزشک باشد. بجای ترساندن بیماران از رضایت و برائت بهتر است اصول آن به همگان آموزش داده­ شود تا پزشک و بیمار بتوانند قرارداد درمانی خود را در فضایی خوش­بینانه و همدلانه امضا کنند.

راه­های کاهش قصور پزشکی

افزایش استانداردهای آموزشی: بسیاری از خطاهای پزشکی ریشه در عدم مهارت لازم دارد. اتخاذ رویکرد سختگیرانه­تر جهت جذب دانشجویان پزشکی، برگزاری امتحانات جدی­تر، تکیه بیشتر روی کار عملی مکرر، عدم تأیید گروه­های آموزشی که استانداردهای لازم را برای آموزش ندارند می­تواند منجر به ارتقاء سطح علمی فارغ­التحصیلان شود.

افراط در نگرش تأمین نیروی انسانی ارزان به­ کمک جذب دانشجو که اکنون سیاست غالب ماست می­تواند منجر به کاهش کیفیت آموزشی شود.

تامین کافی نیروی انسانی: برخی مراکز درمانی از کمبود نیروی انسانی رنج می­برند. گاهی مشاهده می­کنیم در یک شیف شبانه اورژانس یک پزشک و شاید یک یا دو پرستار در حال رسیدگی به انبوهی از بیماران هستند. مسلماً فشار کاری ناشی از این کمبود نیرو احتمال بروز خطاهای پزشکی را افزایش می­دهد.

جدی­تر کردن آموزش مداوم: هرچند آموزش مداوم تغییرات مثبت و قابل توجهی داشته است اما همچنان با جایگاه واقعی خود فاصله دارد. امتیاز در نظر گرفته شده برای یک سال در بسیار از موارد در طی یک کنگره یا سمینار چند روزه حاصل می­شود. مسلماً برای امری به این حیاتی بسیار کم و ناچیز است.

راه­ اندازی هرچه سریعتر نظام ارجاع: عدم رعایت نظام ارجاع به چند طریق باعث افزایش قصور پزشکی می­شود. گاهی بیماران به­علت نبود نظام ارجاع بسیار دیر به دست متخصص مربوطه می­رسند. مراجعات اشتباه و گردش­های بی­ هدف بیمار بین پزشکان متفاوت علی­رغم اتلاف هزینه هنگفت ریسک اشتباهات درمانی را می­ افزاید. گاهی نبود نظام ارجاع منجر به ازدحام بیماران در یک گلوگاه درمانی شده و احتمال بروز خطا دراین گلوگاه افزایش می­یابد.

تجهیز مراکز درمانی به تکنولوژی روز: انتظار جامعه ما از پزشکان حتی در محروم­ترین مناطق کشور عملکرد در سطح روز دنیاست. اما سؤال اینست که امکانات موجود چه ازنظر آموزشی و چه از نظر درمانی چقدر به استانداردهای روز دنیا نزدیک است. کمبود امکانات بویژه در شهرهای محروم می تواند منجر به افزایش خطاها و تلفات پزشکی شوند. البته کارشناسان قصور پزشکی سعی می کنند محدودیت­های اینچنینی را در بررسی ­های خود در نظر بگیرند اما گاهی دیده می­شود این موارد لحاظ نشده و پزشک مربوطه ناعادلانه محکوم می­گردد.

تدوین راهنماهای بالینی جامع: راهنماهای بالینی که پزشکان از آنها به عنوان گایدلاین یاد می­کنند نقش به­سزایی در کاهش خطاهای پزشکی دارد. این درحالیست که هنوز فقدان راهنماهای بالینی در کشور احساس می­شود. در خیلی از موارد یا وجود ندارند یا اگر وجود دارند کامل و جامع نیستند.

آموزش اخلاق و حقوق: در بسیاری از موارد کادر درمان با وظایف قانونی و اخلاقی خود آشنایی ندارند. نمی­دانند که با بیماری که قصد ترک درمان را دارد چگونه برخورد کنند و حقوق مدنی بیمار بی بضاعت چیست.

بهبود رابطه پزشک-بیمار: یکی از عوامل ایجاد قصور نقص در رابطه پزشک - بیمار است. بیمار از یک سو از دادن اطلاعات ضروری آگاهانه یا غیر آگاهانه خودداری می­کند. از سوی دیگر به علت بدبینی یا عدم اعتماد، به درستی دستورات پزشک را تبعیت نمی­کند. پزشک گاهی به دنبال رفتار بیمار نسبت به او دچار خشم شده و از عملکرد حرفه­ای خود دور می­گردد.

درگیری­های بین بیماران و کادر درمان در بسیاری از موارد منجر به بروز قصور در مورد همان بیمار یا در مورد سایر بیماران می­گردد. بیماری که برای راه­انداختن کار خود در اورژانس قشقرق می­کند میتواند خود یا دیگری را در چاله قصور پزشکی بیاندازد.

ارتقاء فرهنگ مراجعه به پزشک: مراجعات غیر ضروری به اورژانس­های شلوغ صحنه­ای آشنا برای کادر درمان است. فردی که به علت ارزانتر بودن تزریق در یک بیمارستان دولتی به اورژانس بیمارستان مراجعه می­کند با تحمیل اضافه ­بار کاری، به پرسنل و سایر بیماران آسیب وارد می­کند. بیماری که به طرق مختلف پزشک را وادار به تجویز درمان غیر منطقی می­کند نیز نمونه­ای دیگر از نقص فرهنگی ما در مراجعه به پزشک است.

*متخصص اعصاب و روان

*عضو کمیته روانپزشکی مرکز تحقیقات پزشکی قانونی