چند روز پس از اجرایی شدن مصوبه هیأت دولت و مجلس در راستای محدودیت‌های بیمه سلامت همگانی که با نگرانی و انتقاد‌های مردم و بسیاری از بیماران به‌خصوص بیماران خاص و صعب‌العلاج همراه شد.
به گزارش ، همشهری نوشت: دکتر طاهر موهبتی، مدیرعامل و رئیس هیأت مدیره سازمان بیمه سلامت ایران این نگرانی‌ها پاسخ داد و با اشاره به صندوق بیمه‌ای در سازمان بیمه سلامت ایرانیان شامل صندوق‌های بیمه‌ای «کارکنان دولت»، «روستاییان»، «سایر اقشار»، «بیمه ایرانیان» و «بیمه رایگان همگانی» گفت: ابلاغیه اخیر تنها شامل بیمه‌شدگان صندوق «بیمه رایگان همگانی» است که 10میلیون نفر را در برمی‌گیرد و طی حدود 3سال گذشته تحت پوشش قرار گرفته‌اند؛ بنابراین حدود 23درصد جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایرانیان مشمول این ابلاغیه می‌شوند نه همه 40میلیون نفر بیمه‌شدگان.
در مراجعات میدانی خبرنگار همشهری متوجه شدیم که پس از ابلاغ مصوبه اخیر بیمه سلامت، بیماران در مراجعه به داروخانه‌ها دچار مشکل شده‌اند و نه‌تنها داروهایشان تحویل داده نمی‌شود بلکه به آنها گفته می‌شود که باید به بیمارستان دولتی مراجعه کنند تا پزشک دولتی برای آنها نسخه مجدد بنویسد. همچنین شاهد بودیم بیماران از چنین مصوبه‌ای اطلاع نداشتند.پاسخ شما به این نگرانی‌ها چیست؟
آنچه که اخیرا ابلاغ شده مصوبه مجلس شورای اسلامی است که در تبصره17 قانون بودجه سال96 (بند الف) بر آن تأکید شده است. تصمیم جدیدی هم نیست، بلکه مجدد بر اجرای قانون تأکید شده چراکه اجرای مصوبه چند‌ماه عقب افتاده بود و دستگاه‌های نظارتی پیگیر بودند تا قانون اجرایی شود و در دستور کار قرار بگیرد؛ ضمن اینکه این مصوبه ناظر بر همه بیمه‌شدگان نیست. البته قانونگذار گفته است 32میلیون نفر باید شامل این طرح شوند اما به‌دلیل اینکه در اجرای قانون موقعیت، فراهم بودن زمینه کار و زیرساخت و رضایت مردم برای ما مهم بود به کف حکم قانونگذار اکتفا کردیم در نتیجه نه روستاییان مشمول این حکم می‌شوند که 22میلیون نفر هستند، نه افراد تحت پوشش کمیته امداد و سازمان بهزیستی و نه حتی کارکنان دولت و کسانی که خودشان پول بیمه‌شان را پرداخت می‌کنند. در مقابل کسی که می‌تواند 144ماه پول حق بیمه را یکجا به بخش خصوصی بدهد، نیازمند نیست و حالا اگر می‌خواهد از خدمات بیمه سلامت استفاده کند، می‌تواند ماهی 20هزار تومان را بپردازد.
در همه این سال‌ها نباید اجازه داده می‌شد برای 32میلیون نفر 18هزار میلیارد تومان از بودجه عمومی دولت بدون مستندات قانونی استفاده شود درحالی‌که از این جمعیت تنها 1.8میلیون نفر کمیته امدادی هستند و حدود 700هزار نفر هم تحت پوشش بهزیستی. چرا افرادی که حقشان نیست، از این یارانه در مدیریت‌های قبلی استفاده کرده‌اند؟ این قانون که اجرایی شده صحیح است اما اگر مشکلی وجود دارد، باید قانون را اصلاح کنند. اگر قرار باشد دستگاه‌های اجرایی به صلاحدید خود قانون را اجرا کنند، که سنگ روی سنگ بند نمی‌شود.
آماری از این افرادی که معتقدید از بیمه سلامت سوءاستفاده کرده‌اند، دارید؟
حدود 45درصد از بیمه‌شدگان ما که می‌گویند توانایی مالی ندارند از بخش سرپایی به بخش خصوصی مراجعه کرده‌اند. این افراد اگر محروم هستند چطور به بخش خصوصی مراجعه کرده‌اند؟
اعلام کرده‌اید که افراد را براساس آزمون وسع پالایش کرده‌اید؟ این آزمون مگر اجرا شده است؟
نه.
پس چگونه می‌گویید براساس آزمون وسع؟
عملا آزمون وسعی انجام نشده است اما وقتی برخی دیده‌اند که سفره‌ای پهن شده و سختگیری هم وجود ندارد از صندوق‌های بیمه دیگر که پیش از این تحت پوشش آنها بوده‌اند، مهاجرت کرده و به صندوق جدید که بیمه سلامت است، آمده‌اند. جالب است بدانید حتی 4میلیون بیمه شده در صندوق بیمه ایرانیان که زیرنظر بیمه سلامت هم هست و افراد خودشان در آن مشارکت مالی می‌کردند نیز این کار را انجام داده‌اند. همچنین براساس مأخذ اطلاعات سال94 حدود 5.5میلیون نفر از افراد تحت پوشش بیمه سلامت همپوشانی با تأمین اجتماعی دارند. به‌طور مثال بیمه‌شده تأمین اجتماعی که در روستا زندگی می‌کند به محض اینکه مطلع شده که یک بیمه رایگان وجود دارد و می‌تواند به جای فرانشیز 30درصدی، 10درصد پرداخت کند، در این بیمه نیز ثبت‌نام کرده است. ارائه خدمات به این 5.5میلیون نفر حدود 2هزار و 500میلیارد تومان بار مالی دارد.
برای این 5.5میلیون نفر چه تصمیمی گرفته‌اید؟
ما مدت‌ها پیش به سازمان تأمین اجتماعی نامه زدیم که اطلاعات خود را در اختیار ما قرار دهند تا در این زمینه هم اقدام کنیم و همچنان منتظریم.
بسیاری از مردم در مورد ارزیابی آزمون وسع ابهام دارند.
مردم اجازه حقوقی و قانونی بدهند که دولت به حساب‌های بانکی و معاملات و مالیات و حریم خصوصی درآمدشان ورود کند، کاملا همه‌‌چیز مانند سایر کشور‌ها قابل اندازه‌گیری است. دولت ده‌ها یارانه از قبیل دارو، سلامت، گندم و... می‌دهد ولی هیچ مستندی غیر از اظهار فردی ندارد. دولت اجازه ارزیابی آزمون وسع را در قانون برنامه و بودجه بگنجاند تا در هر بخشی حریم مالی افراد قابل سنجش باشد. در این صورت می‌توانید بگویید که چند درصد مردم می‌توانند از بیمه رایگان، یارانه، یارانه دارو و... استفاده کنند. شک نکنید هر تصمیمی بگیرید که منجر به تغییر رفتار مردم شود، حتما در ابتدا منجر به مقاومت مردم می‌شود. مگر برای بستن کمربند ایمنی مقاومت نبود؟ حکومت باید به فکر مردم باشد و اگر تصمیمی به نفع مردم است، آن را اجرایی کند؛ کما اینکه پزشک هم برای معالجه تیغ به‌دست می‌گیرد.
درباره مصوبه مجلس بیشتر توضیح دهید.
براساس مصوبه مجلس، افراد تحت پوشش صندوق بیمه رایگان همگانی تنها باید خدماتشان را از بخش دولتی خرید کنند چراکه به لحاظ مبانی علمی و همچنین به لحاظ مبانی قانونی، کسی باید خدمات درمانی را به‌صورت رایگان دریافت کند که توان مالی پرداخت ماهانه 20 هزار تومان حق بیمه را نداشته باشد و قاعدتا در این صورت دولت باید حق بیمه وی را پرداخت کند. حال این سؤال مطرح می‌شود که اگر کسی امکان پرداخت این مبلغ را نداشته باشد چطور می‌تواند به بخش خصوصی مراجعه کند و بابت خدماتی که دریافت می‌کند دو سه میلیون و بعضا تا 12میلیون بیشتر پرداخت کند؟ طبیعی است که سازمان بیمه‌گر تنها هزینه‌های مربوط به بخش پایه را پرداخت می‌کند و مابه‌التفاوت آن بر عهده خود بیمار خواهد بود. قانونگذار به این موضوع توجه داشته و عنوان کرده کسی که چنین توانی داشته باشد، پس قاعدتا در پرداخت ماهانه 20 هزار تومان نیز ناتوان نیست. پس افرادی می‌توانند به بخش خصوصی مراجعه و از خدمات بیمه‌ای استفاده کنند که ماهانه 20هزارتومان حق بیمه را نیز پرداخت کنند.
خب این افراد حالا باید چه کنند؟
بقیه افراد کافیست دفترچه‌های خود را تغییر دهند و در صندوق بیمه ایرانیان ماهانه 20هزارتومان پرداخت کنند که هر جای کشور با هر سیستمی که می‌خواهند مراجعه کنند. نه معذوریتی دارد نه محدودیتی. ضمن اینکه تأکید می‌کنم بیماران خاص و صعب‌العلاج ازاین قانون مستثنی هستند و می‌توانند به بخش خصوصی مراجعه کنند. همچنین به این علت که مراجعات در بخش سرپایی و عمومی بسیار زیاد است برای اینکه به مردم فشار وارد نشود با وجود اینکه قانونگذار ممنوع کرده بود هماهنگی‌هایی انجام دادیم که اگر بخش دولتی توان ارائه خدمت به‌ویژه در بخش سرپایی را نداشته باشد اعلام کردیم در استان‌هایی که دانشگاه علوم پزشکی مربوطه و اداره کل بیمه تفاهم کنند که ظرفیت بخش دولتی آن استان در بخش سرپایی کافی نیست، اجازه داده می‌شود که بیمه‌شدگان مذکور همچنان از خدمات بخش خصوصی استفاده کنند. همچنین یکسری خدمات انحصاری هستند؛ مثلا شاید در یک استان تنها بخش خصوصی از خدمات پزشکی هسته‌ای برخوردار باشد. در این موارد هم اعلام شده که با تشخیص دانشگاه و اداره کل بیمه، بیمه‌شدگان می‌توانند به‌طور عام از بخش خصوصی استفاده کنند. از طرف دیگر ممکن است یکسری از بیماران پروتکل درمانی‌شان در بخش خصوصی آغاز شده باشد. به‌عنوان مثال شیمی درمانی سرطان چنانچه در بخش خصوصی آغاز شده باشد این افراد تا پایان دوره و پروتکل درمانی‌شان می‌توانند از خدمات بخش خصوصی استفاده کنند. همچنین بحث دارو از این مصوبه مستثنی شده و همچنان از سوی سازمان پرداخت می‌شود و اگر داروخانه‌ای چه دولتی و چه خصوصی خدمات ندهد تخلف کرده و بیماران می‌توانند به ادارات کل استانی مراجعه و این موضوع را اعلام کنند. برای تغییر این رفتار در مرحله نخست تذکر می‌دهیم و درجه دوم فسخ قرار داد خواهیم کرد.
پس بیماران خاص نگران نباشند؟
نه تنها بیماران خاص بلکه بیماران صعب العلاج و سرطانی‌ها هم از این مصوبه مستثنی هستند و افرادی که به آنها اشاره کردم. حتی کسانی که پروتکل درمانی را در بخش خصوصی از قبل از بخشنامه شروع کرده‌اند هم می‌توانند ادامه خدماتشان را بگیرند و به بخش دولتی ارجاع نمی‌شوند.
الان مردم به چه بیمارستان‌هایی به صورت مشخص می‌توانند مراجعه کنند؟ آیا به بیمارستان‌های تامین‌اجتماعی هم می‌توانند مراجعه کنند؟
مردم به تمام 570 بیمارستان دولتی می‌توانند مراجعه کنند. همچنین در شهر‌هایی که بیمارستان‌های دولتی وجود ندارد، می‌توانند به بیمارستان‌های تأمین اجتماعی مراجعه کنند. برای درمان سرپایی نیز با تشخیص دانشگاه و اداره کل بیمه سلامت در بیمارستان‌هایی که ظرفیت وجود ندارد، می‌توان از مطب‌های خصوصی (عمومی و متخصص) استفاده کرد. هر کسی که بخواهد می‌تواند یکروزه صندوق بیمه‌ای و دفترچه بیمه ایرانیان خود را تغییر دهد.
می‌گویید مردم به بیمارستان دولتی مراجعه کنند درحالی‌که این بیمارستان‌ها بسیار شلوغ هستند.
در بخش بستری مراجعات ما در بیمه سلامت تنها 7درصد است و این به بیمارستان‌های دولتی فشاری وارد نمی‌کند.
آیا زیرساخت‌ها برای این مصوبه فراهم است؟
این مصوبه تصمیم مجلس بود.
اما تعدادی از نمایندگان مجلس در گفت‌وگو با همشهری گفته‌اند که از چنین مصوبه‌ای خبر ندارند.
بند الف تبصره 17صراحتا گفته است کسانی که از بیمه رایگان استفاده نمی‌کنند از خدمات بخش دولتی باید استفاده کنند. همچنین مصوبه همه روستاییان و حتی مشمولان کمیته امداد را در این طرح آورده بود اما چون مردم دچار گرفتاری می‌شدند، تدبیر کردیم که این دسته از افراد شامل این مصوبه نشوند. ضمن اینکه دستگاه‌های نظارتی بر عدم‌اجرای مصوبه قانونی از ما ایراد گرفتند چرا که سازمان نباید از ابتدای سال برای ارائه خدمات بخش خصوصی به این گروه از بیمه‌شدگان، پولی پرداخت می‌کرد.
حاضرید در مراکز درمانی حاضر شوید و به سؤالات مردم پاسخ دهید؟
بله، مانعی ندارد. اگر اعلام محرومیت مستند باشد ما پاسخگو هستیم. اگر کسی آمد و گفت که تحت‌پوشش کمیته امداد و بهزیستی هستم و با دفترچه بیمه سلامت به بخش خصوصی یا تأمین اجتماعی مراجعه کردم و خدمت دریافت نکردم، پاسخگو خواهیم بود اما اگر کسی در محرومیتش خوداظهاری کند، به صرف اظهار وی ما اکتفا نمی‌کنیم.
مردم برای تغییر صندوق به کجا مراجعه کنند؟
با مراجعه به سامانه امید در سیستم الکترونیک ثبت‌نام کرده و پس از آن به دفاتر پیشخوان مراجعه می‌کنند و دفترچه جدید را می‌گیرند. اگر شما باور دارید که نیاز به اصلاح پارامتریک داریم، به ما کمک کنید. بالاخره اصلاحات مملکت باید از یک جایی شروع شود. متأسفانه ما منتظریم ببینیم آیا برایمان هورا می‌کشند بعد شروع کنیم. باید یک جاهایی از خودمان بگذریم.
