دکتر کاظم آملی متخصص بیماری های داخلی(ریه) عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
سارکوئیدوز یک بیماری سیستمیک است که با ایجاد گرانولوم‌های بدون کازئوم به علت یا به عللی که هنوز دقیقا شناخته نشده‌اند، مشخص می‌شود. به این جهت، برخلاف بیماری‌هایی که منشاء آنها معلوم است، در تعریف آن با اشکال روبه‌رو می‌شویم. انجمن بیماری‌های ریه آمریکا همراه با انجمن بیماری‌های ریه اروپا و انجمن جهانی سارکوئیدوز تعریف توصیفی زیر را پیشنهاد کرده‌اند: «سارکوئیدوز یک اختلال مالتی سیستم به علت (یا علل) ناشناخته است.
معمولا جوانان یا بالغان میان سال را مبتلا می‌کند و غالبا با لنفادنوپاتی در ناف ریتین و انفیلتراسیون در ریه و ضایعات پوست و چشم تظاهر می‌کند. کبد، طحال، غدد لنفی، غدد بزاق، قلب، سیستم عصبی، عضلات، استخوان‌ها و سایر اعضاء نیز ممکن است مبتلا شوند. برای اثبات تشخیص سارکوئیدوز باید یافته‌های بالینی و رادیولوژیک باید با مدرک بافتی یعنی گرانولم‌های متشکل از سلول‌های اپی‌تلیوئید بدون کازئوم همراه باشند. گرانولوم‌هایی که علتشان معلوم و یا در نتیجه واکنش‌های موضعی پیدا شده باشند، مردود به‌شمار می‌آیند.
یافته‌های ایمونولوژیک عبارتند از کاهش حساسیت پوستی تاخیری و افزایش واکنش ایمنی Th1 در مواضع این بیماری، کمپلکس‌های ایمنی در جریان خون و علایم افزایش فعالیت لنفوسیت‌های B نیز ممکن است یافت شوند. سیر و پیش‌آگهی این بیماری با چگونگی آغاز و وسعت آن مطابقت دارد. آغاز حاد با اریتماندوزوم یا لنفادنوپاتی ناف ریتین بدون علامت، حاکی از محدود شدن خود به خود آن است اما چنانچه آغاز آن نهفته باشد و به‌ویژه اگر چند عضو غیر از ریه مبتلا شوند به فیبروز ریه و فیبروز اعضا منجر خواهد شد. کورتیکو استروئیدها سمپتوم‌ها را تخفیف می‌دهند و از تشکیل گرانولم‌ها جلوگیری و میزان آنزیم آنژیوتانسین کانورتینگ را به حال طبیعی درمی‌آورند.»
اپیدمیولوژی
سارکوئیدوز منحصر به یک کشور و یک منطقه نیست و به نظر می‌رسد، در سرتاسر گیتی وجود داشته باشد. اپیدمیولوژی آن تا اندازه‌ای بستگی به میزان آگاهی پزشکان از این بیماری و بررسی‌های بالینی و فرابالینی که در کشورهای مختلف صورت گرفته و می‌گیرد، دارد. از همه بیشتر و زودتر موارد آن از اروپای شمالی و ایالات متحده آمریکا و ژاپن و در پی آن از سایر کشورهای اروپایی و آمریکا و استرالیا و کشورهای جهان سوم معرفی شدند اما هنوز در بسیاری از اکناف جهان شیوع آن بررسی و گزارش نشده است. توزیع سارکوئیدوز هر چند جهان‌شمول است اما در همه جا یکسان نیست و وفور و انسید انس آن در کشورها و گروه‌های نژادی و تیره‌ها و مناطق جغرافیایی متفاوت است.
در ایالات متحده آمریکا سیاهان آمریکا و سپس هیسپانیک‌ها در مقایسه با سفیدان بیشتر مبتلا میشوند. چنانکه ابتلاء در سیاهان آمریکا 5/35 نفر از هر یکصد هزار نفر جمعیت کلی سفیدان( 9/10 نفر) گزارش شده است. در اروپا از همه زودتر مبتلایان به این بیماری را در ساکنین کشورهای اسکاندیناوی، ایرلند و انگلستان تشخیص دادند.
در سوئد وفور آن تا 64 نفر در هر یکصدهزار نفر جمعیت کلی دیده شده است. در کشورهای نیمه‌جنوبی و شرقی اروپا شیوع سارکوئیدوز نسبتا کمتر است. در ژاپن نیز بررسی‌های دقیق اطلاعات بسیاری به دست آمده است. در سایر کشورها باید بررسی‌های وسیع همراه با گزارش‌های دقیق‌تری صورت گیرد. شکل بالینی و فرابالینی و ابتلا بافت‌ها نیز در همه جا یکسان نیست. تفاوت‌های چشم‌گیری در فنوتیپ و سیر و پیش‌آگهی و پاسخ به درمان مشاهده می‌شود. در برخی مشاغل میزان ابتلاء بیشتر بوده است. در ایران سارکوئیدوز بیمای نادری است اما تحقیقات وسیعی انجام نگرفته است تا شیوع و انسیدانس آن معلوم شود.
اتیولوژی
با وجود مطالعات بسیار زیاد هنوز علت یا علل ایجادکننده سارکوئیدوز شناخته نشده است. نظر کلی بر این است که یک یا چند عامل در یک زمینه ساختمانی بدن اثر می‌گذارد و یک واکنش بیش از حد، به‌وسیله لنفوسیت‌های Th1، ضایعات بافتی را ایجاد می‌کند. عوامل خارجی بسیاری مورد نظر قرار گرفته‌اند. بیش از همه عوامل عفونی بررسی شده‌اند (به‌خصوص مایکوباکتریوم‌ها).
به علت تشابه بافتی گرانولم‌های سلی باگرانولم‌های سارکوئیدوز، عامل بیماری سل همواره مظنون بوده است. در این زمینه بررسی‌های انجام‌شده فراوان‌اند. میچل و همکارانش یک ماده هوموژنیزه از غده لنفی بیمار مبتلا به سارکوئیدوز را در موش تزریق کردند. در تعدادی از این موش‌ها گرانولم‌ها فاقد کازئوم پیدا شد. سپس در بررسی دیگری ماده گرانولوماتو از موش‌های مبتلا شده را به موش‌های دیگری تزریق کردند (پس از آنکه فرآورده را از صافی عبور دادند که فقط اجازه گذر ذرات دو میکرومتری را داده بود). در موش‌های تزریق‌شده گرانولم یافت شد. این امید ایجاد شد که ماده قابل انتقال و مولد این بیماری پیدا شده است ولی تحقیقات دیگران این یافته را تایید نکرد.
در انسان بسیاری از تحقیقات با استفاده از تست کوایم انجام شده است. سیلتزباخ گزارش داد که این تست در 84 درصد مبتلایان به سارکوئیدوز مثبت است. بعدا معلوم شد که در تعداد کمی (حدود 2 درصد) از گروه شاهد و در بسیاری از بیماری‌های دیگر از جمله بیماری کرون و کولیت اولسروز و لنفادنوپاتی‌های غیراختصاصی و لنفوم‌ها و ائوزینوفیلیک گرانولوما و چند بیماری دیگر نیز مثبت بوده است.
برعکس در عده‌ای از مبتلایان به سارکوئیدوز نتیجه این تست منفی بوده است. میزان فعالیت سارکوئیدوز و میزان واکنش افراد به زمینه ژنتیک آنان مربوط است. آیا ماده‌ای که در عصاره تست کوایم وجود دارد دراتیولوژی سارکوئیدوز موثر است؟ تحقیقات میچل نشان داد که این ماده تا هفت سال ثابت می‌ماند ولی در اتوکلاو از بین می‌رود. این یافته حاکی است که عامل کوایم منشاء سلولی دارد اما همچنان ناشناخته مانده و توانایی ایجاد بیماری را ندارد. منشاء دقیق آن معلوم نیست. آیا از باکتری‌ها یا از قارچ‌ها یا از ماده بی‌جان، ارگانیک یا معدنی است؟ بنابراین تست کوایم نتوانسته است ایتولوژی سارکوئیدوز را روشن کند.
سل و سارکوئیدوز
همراه بودن سل و سارکوئیدوز در برخی بیماران ممکن است ،دیده شود. هم سل در مبتلایان به سارکوئیدوز بروز می‌کند (چه آنان که کرتیکوستروئید مصرف کرده باشند و چه آنان که درمان نشده‌اند) و نیز سارکوئیدوز در مبتلایان به عفونت سلی رخ می‌دهد ولی این دو بیماری از یکدیگر جدا هستند و درمان هر کدام فقط بر همان بیماری اثر می‌گذارد.
در ضایعات سارکوئیدوز اسیدمیکولیک و اسید دی‌آمینوپی‌ملیک و مواد دیگری از ساختمان مایکوباکتریوم‌ها را یافته‌اند. یک شکل از مایکوباکتریوم‌ها به صورت L وجود دارد که فاقد جدار سلولی است (L forms) و آن را در پوست و غدد لفنی مبتلایان به سارکوئیدوز پیدا کرده‌اند اما این یافته‌ها مخصوص سارکوئیدوز نیست و در سرطان‌ها نیز دیده شده‌اند. در سال 1996 آلمنوف و همکارانش در خون 19 نفر از 20 بیمار مبتلا به سارکوئیدوز فعال باکتریوم‌های فاقد جدار سلوی را پیدا کردند که در هیچ‌کدام از 20 نفر شاهد وجود نداشت.
این یافته نیز در تحقیقات بعدی تایید نشد. از عوامل عفونی دیگر که در سارکوئیدوز بررسی شده‌اند باکتری‌های پروپیونی هستند که در طبقه‌بندی باکتری‌ها نزدیک به آکتینومیست‌ها محسوب و به صورت میله یا فیلامان‌های گرم مثبت شاخه‌دار دیده میشوند و گاهی در بافت‌های نرم ایجاد عفونت می‌کنند. در خون و مغز استخوان نیز بالقوه می‌توانند ایجاد بیماری کنند. در ژاپن انواع مختلف این گروه از جمله P.acnes و P.granulosum در مبتلایان به سارکوئیدوز بررسی شده‌اند. از 108 بیمار مبتلا به سارکوئیدوز در یک بررسی وسیع، DNA 106 بیمار مزبور را با روش PCR پیدا کردند ولی این یافته‌ها در ضایعات سلی و سیستمیک اسکلروزیس و IPF و نیز در پوست طبیعی دیده شده‌اند.
باکتری‌های بسیار دیگری نیز در ارتباط با سارکوئیدوز از جمله بورلیا بورگدرفری (عامل بیماری لایم) و کلامیدیاپنمونیه و نوکاردیا و ریکتزیا هلوتیکا و لپتوسپیرا بررسی شده‌اند. همچنین ویروس‌های متعددی از جمله ویروس هرپس 6 و 8، E(EB)(Epstein-Barr، ورترو ویروس‌ها، کوکساکی، وسیتومگالوویرس، HIV و ویروس‌های هپاتیت مظنون شده‌اند.
در مورد قارچ‌ها نیز هیستوپلاسما، اسپوروتریکس، کریپتوکوکوس، کوکسی دیواید و میست‌ها بررسی شده‌اند اما در هیچ مورد نتیجه قاطعی به دست نیامده است. به علاوه عفونت‌های قارچی محدودیت جغرافیایی دارند در حالی که سارکوئیدوز عالم‌گیر است. ممکن است قارچ‌ها در تعامل سارکوئیدوز نقش داشته باشند.
