پیشگیری و تشخیص ضایعات پیش سرطانی و سرطان گردن رحم

دکتر فاطمه قائم مقامی؛ استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، فوق تخصص سرطان‌های زنان

سرطان گردن رحم دومین علت مرگ زنان را بعد از سرطان پستان در سنین 44-15 سالگی در جهان تشکیل می‌دهد و حتی در خیلی از کشورهای درحال‌ توسعه شایع‌ترین علت مرگ ناشی از سرطان در زنان می‌باشد.

سالیانه نیم میلیون مورد سرطان گردن رحم در دنیا تشخیص داده می‌شود که قریب به 2.500.000 مرگ ناشی از آن حادث می‌شود.

این بیماری یک بیماری مقاربتی است که در اثر ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) ایجاد می‌شود.

سرطان گردن رحم قابل‌پیشگیری‌ترین سرطان در زنان است بطوریکه پیشگیری اولیه با واکسیناسیون HPV و پیشگیری ثانویه با غربالگری به‌وسیله تست‌های پاپ اسمیر و تست‌های ویروس HPV و تشخیص مراحل پیش سرطانی با استفاده از کولپوسکوپی و نمونه گیری بافتی بالاخره درمان ضایعات قبل از رسیدن به مرحله سرطان امکان پذیر است.

ریشه‌کن کردن ضایعات قبل از سرطانی

قبل از شناخت عامل ایجادکننده سرطان گردن رحم (ویروس HPV)، پیشگیری از سرطان گردن رحم به‌وسیله انجام تست پاپ اسمیر امکان‌پذیر بوده که در حقیقت پیشگیری ثانویه با تشخیص مراحل اولیه بیماری و ریشه‌کن کردن ضایعات قبل از سرطانی است.

عفونت HPV شایع‌ترین بیماری مقاربتی است که بیشتر افراد از ابتلا به این عفونت آگاه نمی‌باشند و به‌این‌ترتیب باعث اشاعه عفونت به افراد مورد آمیزش خود می‌شوند.

این عفونت آمیزشی عمدتاً باعث ایجاد سرطان گردن رحم، سرطان واژن، ولو و زگیل تناسلی در زنان می‌شود. در مردان نیز باعث زگیل تناسلی و سرطان پنیس (دستگاه تناسلی آقایان) و سرطان مقعد نیز می‌شود.

قبل از سن 50 سالگی حداقل 80 درصد زنان دچار عفونت HPV در دستگاه تناسلی می‌شوند.

شیوع این عفونت در زنان و مردان بین 28درصد تا 57درصد می‌باشد.

این عفونت عمدتاً در اثر مقاربت جنسی و در موارد کمتری تماس پوست دستگاه تناسلی به پوست دستگاه تناسلی فرد مبتلا، تماس مخاط با دستگاه تناسلی فرد مبتلا ایجاد می‌شود.

مهم‌ترین مورد خطر در ابتلا به این عفونت تعداد افراد مورد آمیزش واقع‌ شده در طول زندگی می‌باشد.

به‌این‌ترتیب در افرادی که چند همسر داشته‌اند و یا همسر آن‌ها چند همسر داشته است شیوع عفونت بیشتر است.

احتمال ابتلا به عفونت در اثر استفاده از لباس‌زیر آلوده یا دستکش جراحی آلوده و یا وسایل جراحی، خیلی کم و به‌صورت تئوری ذکرشده است.

احتمال انتقال عفونت از مادر به جنین در هنگام تولد و ایجاد پاپیلوم حنجره در نوزاد نیز وجود دارد.

در حدود 50 تا 70درصد افراد در سال های اولیه فعالیت جنسی (افراد جوان) دچار عفونت HPV می‌شوند ولی این عفونت در اکثر موارد گذرا است و خودبخود در خلال یکی دو سال با سیستم ایمنی شخص پاک می‌شود، بدون آنکه تغییرات سلولی ایجاد شود.

در موارد اندکی تغییرات پیش سرطان در اثر تداوم عفونت HPV در گردن رحم ایجاد می‌شود که اگر در این مرحله بیماری کشف و درمان نشود علائم و شکایات سرطان گردن رحم بروز می‌نماید.

ویروس HPV بیش از 211 تیپ دارد که قریب به 40 تیپ آن در ایجاد سرطان در دستگاه تناسلی زنان عمدتاً‌ در گردن رحم نقش دارد که 15-10 مورد آن کم‌خطر بوده و ایجاد زگیل تناسلی می‌نمایند و 20-15 نوع آن پرخطر بوده و در ایجاد سرطان گردن رحم و انواع دیگر سرطان سیستم تحتانی دستگاه تناسلی نقش دارند.

شایع‌ترین ویروسی که در ایجاد سرطان گردن رحم نقش دارد. تیپ 16 و در درجه دوم تیپ 18 هست، بطوریکه قریب به 70 درصد موارد از سرطان گردن رحم در اثر عفونت با این دو تیپ ویروس HPV ایجاد می‌شود و تیپ‌های دیگری که در ایجاد سرطان گردن رحم نقش دارند عبارتند از تیپ 45-31-32-52، 58، 35، 59، 56 و تیپ‌های دیگر می‌باشند.

در اثر یک خراش تناسلی این عفونت وارد مخاط می‌شود و در صورت تداوم تغییرات پیش سرطانی درجه 1 به وجود می‌آید.

اگر تغییرات پیش سرطانی درجه 1 کشف نشود در مدت 4 تا 5 سال به درجات 2 و 3 تبدیل می¬شود و بالاخره در خلال 9 تا 15 سال عفونت باعث ایجاد سرطان گردن رحم می‌شود.

ارتباط سرطان گردن رحم با HPV

ارتباط سرطان گردن رحم با HPV نزدیک به 100درصد (99/9 درصد) تشخیص داده می‌شود ولی به‌هرحال عوامل محیطی دیگر در ایجاد سرطان گردن رحم می‌تواند نقش داشته باشد.

بطوریکه سرطان گردن رحم از نظر اپیدمیولوژیک، بیشتر در جوامعی با فقر اجتماعی و اقتصادی دیده می‌شود.

در زنان چندزا به دلیل همراهی با سن پائین ازدواج و سن پائین در اولین بارداری شایع‌تر است.

شیوع آن در زنان روسپی تأثیر مقاربت در سنین پائین و تعدد پارتنرهای جنسی را در بروز آن نشان می‌دهد.

در حقیقت مولتی پارتنر بودن بیمار و همین‌طور مولتی پارتنر بودن همسر مهم‌ترین فاکتور همراه است.

اعتیاد به سیگار و یا در معرض دود سیگار واقع‌ شدن (سیگاری بودن همسر) ریسک سرطان گردن رحم را افزایش می‌دهد.

کمبود ویتامین رُل مهمی در ایجاد سرطان گردن رحم دارد بطوریکه کمبود فولات استعداد به عفونت HPV را بیشتر می‌نماید.

استفاده از ویتامین A در پیشگیری از چندین سرطان از جمله سرطان گردن رحم نقش دارد.

پیشگیری اولیه از طریق تزریق واکسن

ایمونولوژیست ها برای پیشگیری اولیه سرطان گردن رحم در جهت تهیه واکسن HPV برآمدند، در سال 1990 از ذرات بدون بیماری ویروس که نقش عفونی یا سرطانی ندارد توانستند واکسن HPV را تهیه نمایند، این واکسن سطح آنتی‌بادی قابل‌توجهی بر علیه ویروس HPV ایجاد می‌نماید.

واکسن‌های ضد سرطان گردن رحم

واکسن‌های ضد سرطان گردن رحم شامل نوع چهارگانه است که بر علیه ویروس شماره 16 و 18 و 6 و 11 ساخته‌شده و نه‌تنها پیشگیری از سرطان گردن رحم بلکه پیشگیری از زگیل‌های تناسلی نیز می‌نماید و دیگری واکسن دوگانه است که تنها برعلیه ویروس HPV شماره 16 و 18 ساخته‌شده است.

واکسن 9 گانه نیز از سال 2016 در آمریکا استفاده می‌شود که علاوه بر ایمنی برای 4 نوع ویروس که در واکسن چهارگانه وجود داشت ایمنی برای انواع دیگر HPV که شامل 31، 33، 45، 52، 58 و عامل 20 درصد دیگر سرطان‌های گردن رحم می‌باشد، ایجاد می‌نماید.

واکسن ضد سرطان گردن رحم توصیه می‌شود که درسنین قبل از ازدواج یعنی 9-26 سالگی تزریق شود اگر چه تا سن 45 سالگی با بهره کمتر نیز قابل‌استفاده است.

در کشورهای توسعه‌یافته حتی برای پسران نیز این واکسن در این سنین تزریق می‌شود تا بروز زگیل تناسلی و سرطان تناسلی و مقعد در مردان پیشگیری نماید، بخصوص چون مردان باعث اشاعه عفونت می‌شوند این روش پیشگیری می‌تواند به‌طور ثانویه ازبروز بیماری‌های وابسته به عفونت HPV در زنان نیز پیشیگبری نماید.

واکسن معمولاً شامل سه تزریق است که در مورد واکسن چهارگانه دومین تزریق در فاصله دو ماه بعد از تزریق اول و سومی 6 ماه بعد از تزریق اول انجام می‌شود.

البته مطالعات نشان داده است که اگر قبل از سن 15 سالگی واکسن تزریق شود دو دوز آن به فاصله 6 ماه کافی است.

این واکسن کاملاً بدون خطر است و ایجاد بیماری و یا سرطان نمی‌نماید و هیچ‌گونه عارضه جدی و مرگ بعد از تزریق واکسن گزارش نشده است، عوارض خفیف مثل قرمزی و تورم محل تزریق و تب مختصر گزارش‌شده است.

تزریق واکسن در بارداری توصیه نمی‌شود اگرچه هیچ‌گونه عارضه‌ای در اثر تزریق آن در خلال بارداری که نیاز به ختم بارداری داشته باشد گزارش نشده است، تزریق واکسن در دوران شیردهی بلامانع است.

پیشگیری ثانویه با انجام تست‌های غربالگری و تشخیص مراحل اولیه

 باوجود شیوع زیاد عفونت HPV در سنین جوانی احتمال سرطان تهاجمی گردن رحم در سنین زیر 21 سال نادر است و تنها 0/1 درصد سرطان گردن رحم در زنان جوان‌تر از 21 سال دیده می‌شود به این جهت توصیه به شروع غربالگری از سن 21 سال به بعد بدون توجه به زمان اولین مقاربت می‌باشد.

در دستورالعمل جدید انجام تست پاپ اسمیر تنها از سن 21 سال تا 29 سال هر سه سال یک‌بار می‌باشد و برای زنان در سنین 30 سال به بعد توصیه می‌شود که تست توأم پاپ اسمیر و تست ویروسی HPV هر 5 سال یکبار در صورت منفی بودن هر دو تست انجام شود.

اهمیت تست توأم آن است که حساسیت تست پاپ اسمیر کم درحالی‌که ویژگی آن بالا است و در مورد تست HPV برعکس است بطوریکه حساسیت بیشتر و ویژگی کمتر دارد.

بنابراین همراه کردن این دو تست باعث غربالگری دقیق‌تر می‌شود. به‌هرحال آلترناتیو دیگر انجام تست پاپ اسمیر (تست سیتولوژی تنها) در این سنین به فواصل هر سه سال یکبار می‌باشد.

توصیه می‌شود که غربالگری تا سن 65 سال درصورتی‌که سابقه ضایعات پیش سرطانی در خلال 20 سال گذشته وجود نداشته است متوقف شود.

در افرادی که واکسینه می‌شوند غربالگری تغییر نمی‌یابد چون ممکن است تیپ‌های دیگر HPV به‌غیراز تیپ‌های 16 و 18 که برعلیه آن واکسن وجود دارد عامل ضایعات پیش سرطانی و سرطان گردن رحم باشد.

در خانم‌هایی که قبلاً به دلیل ضایعات خوش‌خیم رحم برداری شده‌اند نیازی به غربالگری سرطان گردن رحم نیست.

به‌هرحال درصورتی‌که سرطان گردن رحم ایجاد شود باعث ایجاد علائم خونریزی بعد از تماس و خونریزی‌های غیرعادی و افزایش ترشحات واژینال در مراحل اولیه می‌گردد که در این موارد ضایعه در روی دهانه رحم ممکن است وجود داشته باشد که نیاز به نمونه برداری یا کولپوسکپی بیوپسی و در مراحلی لایه‌برداری دهانه رحم داشته باشد.

پیشگیری با تشخیص مراحل پیش سرطانی و درمان آن

در جهت غربالگری ضایعات پیش سرطانی و سرطان گردن رحم بجز استفاده از روش سیتولوژی به دلیل مشخص شدن موارد منفی کاذب در پاپ‌اسمیر، کولپوسکوپی اهمیت می‌یابد.

کولپوسکوپی رویت سرویکس و واژن با یک میکروسکوپ سه‌بعدی است. بیشترین ارزش آن تعیین محلی است که بیشترین پاتولوژی در آنجا وجود دارد و انجام نمونه برداری از آن محل می‌باشد.

از دو محلول برای تشخیص ضایعات غیرطبیعی سرویکس استفاده می‌شود.

1- اسید استیک 5-3 درصد: این محلول، هم باعث برداشته شدن موکوس و ترشحات اضافی واژن و گردن رحم می‌شود و هم باعث انعقاد پروتئین‌های داخل سلول شده و چون سلول‌های غیرطبیعی هسته بزرگ‌تر و پروتئین بیشتر دارا می‌باشند، به رنگ سفید دیده می‌شوند.

این اثر موقتی است بعد آر 15 ثانیه تا 2 دقیقه باقی می‌ماند واکنش آلرژیک به این محلول نادر است ولی در صورت وجود عفونت واژینال ممکن است باعث ایجاد سوزش شود.

2- محلول لوگل 25 درصد: با اضافه کردن این محلول به دلیل وجود گلیکوژن در داخل سلول‌های اپیتلیوم اسکواموس نرمال، اپیتلیوم اسکوامو به رنگ قهوه‌ای تیره درمی‌آید ولی اپیتلیوم غددی، متاپلاستیک نارس و اپیتلیوم غیرطبیعی بدلیل آنکه فاقد گلیکوژن می‌باشند رنگ نمی‌گیرند، احتمال حساسیت به ید بسیار کم است.

آمادگی بیمار جهت انجام کولپوسکوپی

1- بیمار در طی دو روز قبل از کولپوسکوپی مقاربت نداشته باشد.

2- از کرم یا دوش واژینال در طی دو روز قبل استفاده نکرده باشد.

3- بهترین زمان کولپوسکوپی بلافاصله بعد از اتمام عادت ماهیانه بین روزهای 12-8 سیکل است.

4- در بیماران حساس و برنامه‌ریزی شده از قبل بهتر است از مسکن برای تسکین درد ناشی از بیوپسی استفاده نمایند.

5- سرویکس نباید به وسیله معاینه یا کارهای تشخیصی مثل بیوپسی یا عکسبرداری رحمی آسیب دیده باشد در اینصورت باید کولپوسکوپی دو ماه بعد جهت ترمیم دهانه رحم به تأخیر افتد.

6- بهتر است قبل از کولپوسکوپی در یک مرحله قبل بیمار پاپ¬اسمیر انجام داده باشد تا در صورت غیر طبیعی بودن آن کولپوسکوپیست بدنبال ضایعات غیر طبیعی حتی جزئی باشد.

انجام پاپ اسمیر قبل از کولپوسکوپی باعث ایجاد خونریزی تماسی و اشکال در انجام کولپوسکوپی می‌شود بعد از اتمام کولپوسکوپی هم ممکن است به دلیل شسته شدن سلول‌ها به‌وسیله اسید استیک تعداد سلول‌های کافی با اسپاچولا به دست نیاید.

دلایل انجام کولپوسکوپی

1- بهترین علت و دلیل انجام کولپوسکوپی، پاپ اسمیر غیرطبیعی است.

2- یافته‌های غیرطبیعی درتست های غربالگری مثل تست HPV مثبت

3- تداوم عفونت‌های شدید در پاپ اسمیر با وجود درمان

4- دهانه رحم غیرطبیعی در معاینه با چشم غیرمسلح

5- خونریزی یا لکه بینی بعد از نزدیکی یا خونریزی غیرقابل‌توجیه بین سیکل‌های عادت

6- ترشحات واژینال مداوم غیرقابل‌توجیه

7- سابقه تماس با DES (دی اتیل استیل بسترول) در دوران جنینی

8- بدخیمی‌ها ولو یاواژن و زگیل تناسلی

9- شریک جنسی مبتلابه بدخیمی‌های یازگیل تناسلی

10- بعنوان مراقبت بعدازدرمان پیش سرطانی

11- بعنوان ارزیابی روتین مبتلابه جراحی‌های زنان در بعضی از رفرانس‌ها ذکر می‌نمایند.

به نظر می‌رسد که پیشگیری اولیه به‌وسیله واکسیناسیون علیه سرطان گردن رحم در کشورهای در حال‌ توسعه که روش پیشگیری ثانویه یعنی غربالگری به‌وسیله تست پاپ اسمیر چندان موفق نبوده است و 70 درصد مرگ‌ومیر ناشی از سرطان گردن رحم در این کشورهااست، ارزشمندتر باشد

همچنین چون سرطان گردن رحم سیر طولانی و تدریجی دارد با غربالگری در مراحل مناسب می‌توان بیماری را در مراحل قبل از سرطان تشخیص و درمان نمود.