شب‌‌ادراری در کودکان، علل و درمان

دکتر رضا دلیرانی  : متخصص کودکان و فوق تخصص بیماری های کلیوی کودکان - عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

تحریریه زندگی آنلاین : شب ادراری یکی از مشکلات شایع است که حدود 25-15 درصد کودکان 5 ساله با این مشکل روبه رو هستند. حدود 7-5 میلیون کودک در ایالا ت متحده آمریکا این مشکل را دارند و میزان آن در پسران حدود سه برابر دختران است. شب ادراری شایع ترین مشکل مزمن در کودکان بعد از اختلالا‌ت آلرژیک است. شب ادراری به دفع غیرارادی ادرار در طی شب در کودک با سن بیشتر از 5 سال اطلا ق می شود که بیش از دو بار در هفته برای حداقل سه ماه متوالی تداوم داشته باشد. برای شب ادراری تقسیم بندی های متعددی بر اساس وجود علا ئم دیگر و زمانی که کودک شب ادراری نداشته است وجود دارد. فرم تک علا متی یا غیرعارضه دار به شب ادراری بدون وجود علا ئم دیگر در ارتباط با دستگاه ادراری یا گوارشی گفته می شود.

بیشتربخوانید:

پیشگیری از شب ادراری کودکان با تغذیه

در حالی که فرم چند علا متی یا عارضه دار شب ادراری همراه با وجود علا ئم در طی روز مثل احساس فوریت در ادرار کردن، تکرر ادرار، یبوست مزمن یا بی اختیاری در دفع مدفوع گفته می شود. واضح است که برخورد پزشک با هر کدام از این انواع متفاوت خواهد بود.براساس زمانی که در گذشته کنترل ادرار کودک در شب چگونه بوده است شب ادراری را به دو گروه اولیه و ثانویه تقسیم کرده اند در نوع اولیه که در حدود 75درصد موارد را شامل می شود کنترل ادرار در طی شب هرگز به دست نیامده است و در نوع ثانویه که 25درصد موارد را شامل می شود کودک باید حداقل برای 6 ماه شب ادراری نداشته باشد و بعدا مبتلا  به این عارضه شده باشد. در این دو گروه از نظر علت شب ادراری تفاوت هایی وجود دارد.

 اپیدمیولوژی

در سن 5 سالگی حدود 25-15درصد کودکان رختخواب خود را خیس می کنند که با بزرگ شدن کودک هر سال 15 درصد از این گروه بهبود می یابند به طوری که در بالغین میزان آن به حدود 3-1درصد می رسد. مطالعات در این مورد وجود زمینه ژنتیکی مستعد و استعداد فامیلی را نشان داده است به طوری که اگر یکی از والدین سابقه شب ادراری داشته باشد احتمال شب ادراری در کودک 44درصد و اگر هر دو والد سابقه شب ادراری را داشته باشند این احتمال به 77درصد می رسد.

 علت

مطالعات نشان داده است که شب ادراری یک اختلال با زمینه ارثی و ژنتیک می باشد نحوه توارث آن به صورت اتوزوم غالب بیان شده است. دخالت کروموزم های 5 و 12 و 13 و 23 در شب ادراری مطرح شده است. غیر از مسائل ژنتیک علل زیر نیز در ایجاد شب ادراری دخیل هستند:

 کاهش تولید هورمون ضد ادراری (آرژینین– وازوپرسین) در طی شب که باعث افزایش میزان تولید ادرار می شود. افزایش تولید هورمون ضد ادراری در افراد نرمال باعث می شود که طی شب میزان تولید ادرار آنها نسبت به روز تا حدود 50% کاهش یابد. در حدود دو سوم بیماران مبتلا به شب ادراری اختلال در این مکانیسم دخالت دارد.

 تاخیر تکامل مکانیسم کورتیکال برای کنترل ادراری

 اختلا ل در عملکرد مثانه و فعالیت بیشتر عضله دترسور

 اختلال در مراحل خواب؛ گفته می شود که کودکان مبتلا  به شب ادراری در مقایسه با افراد سالم خواب عمیق تری دارند و مشکل تر از خواب بیدار می شوند.

 فاکتورهای سایکولوژیک محیطی که معمولا  در مورد بی اختیاری ثانویه دخیلند. وجود اختلال کاهش توجه و بیش فعالی (ADHD). این گروه 7/2 برابر افراد نرمال دچار شب ادراری می‌شوند.

 انسداد راه های هوایی فوقانی ثانویه به بزرگی آدنوئید و وجود آپنه خواب و خرخر شبانه.

 یبوست که بیشتر در موارد ثانویه دیده می‌شود اما می تواند باعث تداوم شب ادراری اولیه نیز بشود.

 دیابت شیرین و بی مزه

 وجود فاکتورهای ارگانیک (عفونت ادراری و اوروپاتی انسدادی و...)

بیشتربخوانید:

راه درمان شب ادراری کودک

 مشخصات کلینیکی و تشخیص

 گرفتن تاریخچه دقیق و انجام معاینه فیزیکی مناسب برای رد علل شب ادراری عارضه دار و مشخص کردن موارد ثانویه مهم است. سوال کردن در مورد دریافت مایعات در طی شب و پرنوشی و الگوی ادرار کردن و تعداد دفعات ادرار در طی روز (دفع ادرار بیشتر از 8-7 بار در روز به نفع افزایش فعالیت عضله دترسور می باشد). سوال در مورد خرخر شبانه، وجود یبوست، بی‌اختیاری مدفوع کمک کننده است. انجام معاینه دقیق شکم و دستگاه تناسلی، بررسی اختلالات ستون مهره ها و معاینه نورولوژیک اولیه مهم است.آزمایش ادرار صبح ناشتا از نظر اسمولالیتی و وزن مخصوص ادرار و بررسی وجود قند در ادرار و انجام کشت ادرار توصیه می شود. در موارد اولیه در صورت نرمال بودن موارد فوق بررسی بیشتر ضرورت ندارد اما در بچه های بزرگتر و وجود علائم بی اختیاری ادرار در طی روز و یا عدم پاسخ به درمان انجام سونوگرافی یا بررسی‌های تکمیلی دیگر توصیه می شود.

 درمان

 برای شروع درمان رد علل ارگانیک و درمان اختلالات زمینه ای مثل یبوست، انسداد راه های هوایی و بررسی مشکلات روحی  روانی در خانواده اهمیت زیادی دارد. مسئله مهم دیگر وجود انگیزه کافی در کودک و خانواده برای موفقیت درمان است. درمان شامل درمان های غیردارویی و دارویی می باشد. معمولا  درمان با روش های غیردارویی شروع می شود و بهتر است در مورد نوع درمان انتخابی با خانواده نیز مشورت شود. به طور کلی اقدامات درمانی شامل موارد زیر می باشد:

 درمان غیردارویی

محدودیت دریافت مایعات در ساعات شب بخصوص نوشیدنی های حاوی کافئین، ادرار کردن قبل از رفتن به رختخواب، انجام اقدامات تشویقی و دادن جوائز کوچک برای شب های خشک به کودک، تمرین برای برنامه منظم زمانی دریافت مایعات و دفع ادرار (اوروتراپی) به عنوان تمرینی برای کارکرد صحیح مثانه، استفاده از زنگ های هشداردهنده که در صورت خیس شدن با ایجاد صدا کودک را بیدار می کند. در این روش میزان موفقیت نسبت به روش‌های درمانی دیگر بیشتر و میزان احتمال عود کمتر می باشد. به همین دلیل خیلی از منابع آن را به عنوان درمان اولیه توصیه می کنند. هر چند برای موفقیت این روش همکاری مناسب والدین ضروری است و پاسخ درمانی نیز با تاخیر می باشد. این روش درمانی برای بچه های بزرگتر مناسب‌تر است، دادن مسئولیت به کودک با توجه به سن وی برای عوض کردن لباس‌های خیس و مرتب کردن رختخواب، بیدار کردن کودک یک نوبت 3-2 ساعته بعد از شروع خواب با ساعت زنگ دار برای دفع ادرار مناسب است.

بیشتربخوانید:

درمان مشکلات متداول ادراری ؛ شب ادراری

 درمان دارویی

 دسموپرسین آنالوگ سنتتیک هورمون ضدادراری (ADH): تولید ادرار در طی شب را کاهش می دهد به صورت قرص با دوز 6/0-2/0 میلی گرم در هنگام خواب یا اسپری با دوز 4-1 اسپری در بینی هنگام خواب استفاده می شود (از کمترین دوز موثر باید استفاده شود) و طول مدت درمان حداقل 6-3 ماه است که  تدریجا قطع می شود. میزان موفقیت حدود 60-40درصد  است و احتمال عود در این روش بالا  است.

 ایمی پرامین با دوز 5/1-9/0 میلی گرم برای هر کیلوگرم با اثر آنتی کولینرژیک و تغییر در الگوی خواب با میزان موفقیت

60-30 درصد استفاده شده است اما میزان عود در این روش زیاد است و با توجه به عوارض قلبی آن به عنوان درمان اولیه توصیه نمی شود. برای بعضی گروه های دارای شب ادراری مثل افراد با مشکل اختلال توجه و بیش فعالی درمان مناسبی است.

 استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک مثل اکسی بوتینین

 در مواردی که پاسخ درمانی مناسب نباشد می توان از برخی از روش های درمانی فوق به صورت ترکیبی استفاده کرد.