تشنج همراه با تب

دکتر فرامرز فتوره‌چیان

طبق نظر اتحادیه بین‌المللی علیه صرع (ILAE) یک تشنج ناشی از تب یا F.C عبارتست از:

تشنج همراه با بیماری تب‌دار در غیاب عفونت مغزی و یا اختلال الکترولیته‌ حاد در کودکان با سن بیشتر از یک ماه که سابقه تشنج بدون تب قبلی وجود نداشته باشد.تشنج همراه با تب (F.C) شایع‌ترین اختلال تشنجی در دوره کودکی بوده و عموما همراه با پیش آگهی (پروگنوز) عالی می‌باشد اما ممکن است نشاندهنده یک بیماری حاد عفونی و زمینه‌ای مانند سپسیس یا مننژیت باکتریال باشند؛

لذا هر کودکی با F.C باید به دقت معاینه شود و ارزیابی‌های لازمه برای علت تب صورت گیرد.F.C وابسته به سن بوده و قبل از نه ماهگی و پس از پنج سالگی نادر است و پیک سنی بروز آن 18-14 ماهگی است به طور کلی در 4-3 درصد کودکان خردسال بروز می‌کند. معمولا تشنج هنگامی رخ می‌دهد که درجه حرارت بدن به 39 درجه یا بیشتر برسد که به دنبال آن تشنج تونیک – کلونیک ژنرالیزه به مدت چند ثانیه تا 10 دقیقه همراه با خواب آلودگی مختصر پس از تشنج بروز می‌کند.

این فرم F.C را تب و تشنج ساده (%30 Simple F.C) می‌گویند که در طی 24 ساعت بیشتر از یک بار اتفاق نمی‌افتد، ولی در فرم دوم F.C تحت عنوان Complex F.C %70، تشنج بیشتر از 15 دقیقه طول می‌کشد، بیشتر از یک تشنج در طی 24 ساعت اتفاق می‌افتد و یا فعالیت تشنجی فوکال یا یافته‌های فوکال در فاز Postictal وجود دارد. پس به طور خلاصه:  اگرچه کودکان با وضعیت سیستم عصبی غیرطبیعی بیشتر مستعد به C.F.C و در معرض خطر بالاتر تشنج‌های بدون تب بعدی قرار دارند ولی وضعیت سیستم عصبی در تقسیم‌بندی F.C به انواع simple و complex دخالتی ندارد.

90 درصد موارد F.C زیر یک سالگی و 90 درصد موارد آن در 24 ساعت اول دوره تب‌دار بیماری ایجاد می‌گردد. علل مساعدکننده F.C به طور خلاصه عبارتند از:

- سابقه خانوادگی (ژنتیک) 

- عوامل قبل از تولد

- درجه حرارت بالای بدن (تب شدید)

- کم خونی 

نکته مهم آن است که اگرچه کودکان با احتمال بروز صرع یا اپی‌سپسی در S.F.C در آینده نسبت به دیگران بیشتر نیست، ولی وجود بعضی فاکتورهای همراه این خطر را می‌دهند که عبارتند از:

- وجود ویژگی‌های آیتیپیک در تشنج و فاز Postictal

- سابقه مثبت فامیلی در زمینه اپی‌سپسی

- اولین F.C قبل از نه ماهگی

- وجود تاخیر تکاملی در کودک (Developmental Delay)

- وجود اختلال نورولوژیک قبلی مثلا CP بودن کودک

* اگرچند ریسک فاکتور وجود داشته باشد خطر اپی‌سپسی 9 درصد و اگر F.C بدون ریسک فاکتور باشد خطر ایجاد اپی‌سپسی در آینده 1 درصد خواهد بود.

شایع‌ترین علل تشنج همراه با تب کدامند؟

فراموش نکنیم که عفونت‌های ویروسی راه‌های تنفسی فوقانی، رزئولا (Roseola) و اوتیت مدیای حاد شایع‌ترین علل F.C هستند. البته F.C به دنبال واکسیناسیون به ویژه با واکسن سیاه‌سرفه و سرخک نیز مشاهده می‌شود. در بررسی کودکان مراجعه‌کننده با F.C و در ارزیابی‌های اولیه مهم‌ترین وظیفه پزشک تعیین علت تب و درد مننژیت است، لذا اگر هرگونه مشکلی در مورد احتمال وجود مننژیت وجود داشته باشد، اما جهت آزمایش CSF ضروری است.

کلا انبورمالیتی‌‌های القا شده بر روی CSF به علت تشنج در کودکان نادر بوده و همه کودکان با CSFغیرطبیعی پس از یک تشنج از نظر سایر علل باید مورد ارزیابی کامل قرار گیرند؛ به عنوان مثال احتمال مننگوآنسفالیت ویروسی بخصوص HSV را باید در نظر داشت. علاوه بر تعیین قندخون براساس وضعیت کلینیکی هر فرد مثلا دهیدراتاسیون باید تست‌های آزمایشگاهی مانند سطح الکترولیت‌های سرم غربالگری از نظر مواد توکسیک نیز انجام پذیرد.

EEC پس از SFC لازم نیست اما در ارزیابی F.C آتیپیک یا وجود سایر ریسک فاکتورها از نظر اپی‌سپسی بعدی انجام EEC ممکن است مفید باشد. به عنوان مثال در صرع‌های میوکلونیک کمپلکس (CME) تشنج‌های فوکال یاتونیک – کلونیک ژنرالیزه در سال اول زندگی شروع شده و به صورت تیپیک مقدم بر حمله اپی‌لپسی میوکلونیک هستند.

تشنج‌های ژنرالیزه اغلب همراه با عفونت راه تنفسی فوقانی و تب پایین می‌باشند؛ مانند یک F.C که اکثرا هم به سمت اپی‌لپسی استاتوس پیشرفت می‌کنند لذا در چنین مواردی دانسیته یک EEC در برخورد با چنین کودکانی می‌تواند مشخص کنند CME در آینده باشد تا فقط یک F.C ساده ناگفته نماند که تقریبا یک سوم این بیماران شواهدی از تاخیر تکامل دارند.همچنین Imaging برای یک S.F.C سودمند نبوده اما ممکن است برای کودکان با ویژگی‌های غیرمعمول شامل علائم نورولوژیک فرکال یا وجود نقایص عصبی قبلی در نظر گرفته شود.

درمان

درمان روتین در یک کودک طبیعی با F.C ساده شامل جستجوی دقیقی برای علت تب، کنترل تب با استفاده از تب‌برها و اطمینان دادن به والدین باشد. پیشگیری دارویی طولانی مدت با ضدتشنج‌ها برای جلوگیری از عود F.C مورد بحث است و اکثرا توصیه نمی‌شود. داروهای ضدصرع مانند فنی‌توئین و کاربامازپین بر روی F.C بی‌اثر هستند. 

فنوباربیتال می‌تواند در جلوگیری از عود F.C موثر باشد. والپروات سدیم نیز برای درمان F.C مفید است، اما خطرات بالقوه دارد استفاده از آن را در اختلالی (F.C) که بدون درمان هم پروگنوزعالی دارد غیرموجه می‌سازد؛ لذا توصیه دارویی امروزه در مورد F.C استفاده از دیازپام خوراکی با دوز mg/kg3/0، 3 بار در طول 3-2 روز اول بیماری تب‌دار است، عوارض جانبی دارو معمولا کم بوده اما ممکن است شکایات لتارژی، تحریک‌پذیری و آتاکسی سبب تعدیل و کاهش دوز دارو شود این استراتژی می‌تواند به کاهش اضطراب والدین کمک کند.