روش‌های نوین درمان تومورهای مغزی

دکتر علیرضا زالی؛ متخصص و جراح مغز و اعصاب

استفاده از سونوگرافی هنگام عمل جراحی

استفاده از سونوگرافی هنگام عمل جراحی، خصوصا در ضایعات نخاع و ضایعات مغزی که مقداری از سطح فاصله دارند، کاربرد دارد.

در حالت عادی، به جز گروه سنی زیر 2 سال، سونوگرافی در مجموعه روش‌های تشخیصی و درمانی جایگاه زیادی ندارد زیرا امواج اولتراسوند به دلیل سخت بودن استخوان جمجمه از آن عبور نمی‌کند.

خوشبختانه، پس از برداشتن جمجمه توسط جراح، مانع فیزیکی برای استفاده از امواج اولتراسوند هنگام انجام عمل جراحی برداشته می‌شود، برای پیدا کردن محل ضایعه و بررسی اینکه آیا جراح به طور کامل ضایعه را برداشته یا خیر، می‌توان از سونوگرافی استفاده کرد.

استفاده از این روش به درمان‌های نوین جراحی کمک زیادی کرده است که استفاده از امواج اولتراسوند ضمن عمل جراحی، برای تعیین محل ضایعه و همچنین برای حصول اطمینان از کفایت، میزان برداشتن جراحی کاربرد دارد.

از سایر مواردی که به عنوان درمان‌های جراحی نوین می‌توان از آن استفاده کرد، استفاده از سیستم ناوبری هوشمند است.

روش هوشمند ناوبری

یکی از مشکلاتی که در استفاده از این روش وجود دارد، این است که به دلیل اینکه سلول‌های مغزی و بخش‌های مختلف بافت مغزی، هر یک دارای عملکردهای کاملا اختصاصی هستند، گاهی اوقات در تومورهایی که در قسمت زیر سطح مغز قرار گرفته است، برای رسیدن به آن ممکن است جراح، صرفا با استناد به شاخص‌های تشریحی و شاخص‌های عکس و رادیوگرافی و MRI، قادر نباشد مستقیما به محل ضایعه برسد، بنابراین برای اینکه هنگام جستجوی محل ضایعه و رسیدن به آن، صدمات کمتری ایجاد شود، (تفحص آناتومیک بیش از حد منجر به ایجاد آسیب بافت مغزی می‌شود)، می‌توان از روش‌های سیستم تحت عنوان (Navigator) بهره‌مند شد، استفاده از این روش تحول زیادی را در درمان جراحی مغز ایجاد کرده است.

از اقدامات دیگری که امروزه کمک فراوانی برای سهولت و اطمینان بیشتر درمان‌های جراحی انجام می‌گیرد، استفاده از روش‌هایی است که در آن قبل از اینکه صدمه بافتی، عملکردی و ساختاری توسط ابزارها و روش‌های جراحی ایجاد شود، آلارم‌ها و هشدارهایی به صور مختلف انجام می‌گیرد در این روش از هشدارها و آلارم‌های مختلفی می‌توان استفاده کرد.

به طور مثال: در ضایعات تومورهای مغزی که در زاویه‌ پل مغزی و مخچه قرار گرفته‌اند، (با توجه به اینکه عصب حرکتی صورت از این ناحیه عبور می‌کنند) قبل از اینکه عصب در اثر برداشتن یا جابجا کردن تومور دچار آسیب شود می‌توان با تغییراتی که در صورت بیمار همزمان با عمل جراحی به طور الکتریکی ثبت می‌شود، از ایجاد آسیب به این عصب جلوگیری نمود.

استفاده از پتانسیل‌های برانگیخته (خصوصا انواع مختلف حسی آن) استفاده از هشدارهایی که توسط پتانسیل‌ها با تغییرات در امواج و دامنه و Latency این امواج ایجاد می‌شود. جراحی‌های مرتبط با ضایعات نخاعی و ضایعات مغزی قبل از اینکه آسیب دائمی برای بیمار ایجاد شود به جراح کمک می‌کند تا مانع از بروز این مشکل شود.

روش‌های تست هدایت تصویربرداری

از نکات دیگری که امروزه در درمان‌های جدید مغز و اعصاب کاربرد دارد، استفاده از Image – guided است. در این روش جراح می‌تواند همزمان با ملاحظاتی که از روش‌های تصویربرداری دارد، برای رسیدن به محل ضایعه و برداشتن کامل ضایعه، با استفاده از فن‌آوری تصویربرداری هنگام انجام عمل جراحی بهره‌های لازم را ببرد.

درمان‌های تکمیلی

باید توجه داشت، در برخی موارد پس از انجام جراحی، ضرورت دارد درمان‌های جنبی و اضافی نیز به درمان‌های جراحی اضافه شود.

به این درمان‌ها اصطلاحا (درمان‌های ترکیبی) یا (درمان تکمیلی) گفته می‌شود. دو دسته از این درمان‌ها، در درمان تومورهای مغزی، استفاده از اشعه و رادیوتراپی است.

در چه مواردی باید از رادیوتراپی استفاده کرد؟

استفاده از درمان‌های رادیوتراپی در تکمیلی در موارد زیر ضروری است.

 تومور به طور کامل برداشته نشده است.

 تومور عود کرده باشد.

 با یک تومور بدخیم روبرو باشیم.

 با توموری روبرو باشیم که شانس عود یا تهاجم آن بالا باشد.

 با توموری روبرو باشیم که به دلایل شرایط خاص تشریحی قادر به برداشتن کامل آن نبوده‌ایم و بخشی از تومور در داخل مغز یا داخل سیستم عصبی کماکان باقی مانده باشد.

نکته

در موارد استثنایی تومورهای مغزی وجود دارند که به خوبی به رادیوتراپی جواب می‌دهند و حتی برداشتن بخش کوچکی از تومور توسط جراحی، به دلیل پاسخ دراماتیک و موثری که اشعه درمانی بر روی این تومورهای مغزی دارد می‌تواند تاثیر داشته باشد.

به عنوان مثال: (لنفوم اولیه مغز) جزو این دسته از تومورها هستند، در این نوع لنفوم شیمی درمانی و استفاده از رادیوتراپی گاهی اوقات ممکن است که به مراتب بهتر از برداشتن کامل ضایعه توسط عمل جراحی باشد و یا «تومورهای ژرمنیوم» که در ناحیه «پینه‌آل» و یا ناحیه بالای هیپوفیز وجود دارند، به خوبی به رادیوتراپی پاسخ ‌دهند.

گاهی اوقات ممکن است لازم باشد، شعاع استفاده از اشعه را از فضای داخل جمجمه فراتر ببریم، این حالت اشعه درمانی «Cranio Spinal» نام دارد. این روش در مواردی استفاده می‌شود که قبل از انجام عمل جراحی بر روی مغز، سلول‌های تومور به فضای اطراف نخاع مهاجرت کرده و مستقر شده باشند.

در بعضی از تومورهای مغزی هم (خصوصا در اطفال) که احتمال بروز تهاجمات آتی و درگیری نخاع زیاد است، مانند تومورهای (Medulo Blactoma) گاهی به عنوان وظایف درمانی کمکی، علاوه بر اینکه در محل برداشتن تومور، اشعه داده می‌شود، برای پیشگیری آتی ناحیه نخاع، در محل ستون فقرات باید درمان رادیوتراپی نیز انجام گیرد.

مشکلات استفاده از رادیوتراپی سنتی

اصولا باید توجه داشت که رادیوتراپی با روش‌های مختلفی قابل انجام است، از روش‌های سنتی و معمولی رادیوتراپی که فقط با استفاده از اشعه کبالت انجام می‌شد، در این روش به دلیل اینکه امکان تنظیم اشعه و هدف‌گیری مناسب موضع اشعه وجود نداشت، مجبور بودند مقدار زیادی اشعه را به مغز بتابانند. در روش‌های قدیمی‌تر رادیوتراپی که مقدار زیادی اشعه به مغز تابیده می‌شد، جراح با مشکلاتی مواجه بود.

به طور مثال: با توجه به اینکه در سنین کمتر از سه سالگی استفاده از رادیوتراپی مغز با محدودیت‌های جدی روبرو است، زیرا در این سنین مغز اطفال در حال رشد است و استفاده از اشعه درمانی باعث ایجاد آسیب جدی و تخریب بافت‌های مغزی می‌شود.

از طرف دیگر به همان میزان که اشعه قادر به از بین بردن بافت‌های سرطانی است، به همان میزان نیز به بافت‌های سالم آسیب می‌رساند، بنابراین یکی از مشکلاتی که در درمان تومورهای مغز در روش رادیوتراپی سنتی وجود دارد، آسیب بافت‌های سالم می‌باشد و این آسیب موجب بروز اختلالات شناختی و ایجاد اختلال در IQ اطفال، بروز مشکلاتی در وضعیت هورمونی افراد، ریزش مو و تغییرات پوستی شود.

ضمن اینکه یکی از مشکلات اشعه درمانی این است که استفاده از اشعه، می‌تواند به عنوان یک عامل سرطان‌زا عمل کند و باعث تبدیل یک تومور نیمه خوش‌خیم به بدخیم شده و یا باعث افزایش درجه یک تومور نیمه بدخیم شود. البته معمولا بدخیمی‌های ناشی از تابش اشعه، معمولا یک تا دو دهه بعد از تابش اشعه ظاهر می‌شود.

یکی دیگر از نکاتی که گاهی در روش‌‌های قدیمی‌تر اشعه درمانی از آن استفاده می‌شود، با توجه به اینکه ممکن است بافت قابل توجهی توسط اشعه از بین رود. ممکن است فرآیند مرگ سلولی در بافت‌های مغزی اطراف تومور اتفاق افتد که نتیجه آن ایجاد یک نکروز می‌باشد، گاهی اوقات نکروز ایجاد شده، ممکن است به عنوان یک عامل فشاری عمل کرده و مشکلات جدیدی را برای بیماران، از نظر مسائل عصبی و بروز اختلالات جدید فراهم سازد.

گاهی ممکن است بین نکروز ناشی از اشعه و یا عود تومور، نتوان افتراق قایل شد، در اینگونه مواقع باتوجه به اینکه در هنگام عود تومور، متابولیسم تومور، بالاتر است با استفاده از روش‌هایی که سوخت و ساز را مورد توجه قرار می‌دهد مانند روش «P.E.T Scan»  می‌توان به تشخیص افتراقی رسید، در صورتی که در مواردی که عود تومور وجود ندارد و فقط نکروز ناشی از اشعه ایجاد شده باشد، نتایج بررسی از نظر سوخت و ساز خاموش خواهد بود.

کاهش اثرات تخریبی ناشی از اشعه

جهت کاهش اثرات تخریبی ناشی از اشعه و حفاظت از بافت‌های مغزی سالم و هدف‌گیری مناسب‌تر تومورهای مغزی به جز روش‌های جدیدی که امروزه در فریم بندی طراحی اشعه درمانی در تومورهای مغزی متداول شده، استفاده مناسب از بعضی روش‌های جدید مانند لیناک و شتاب دهنده‌ها کمک شایانی به کاهش عوارض ناشی از روش‌های سنتی و متداول اشعه درمانی نموده است.

گاهی اوقات ممکن است استثنائا در تومورهای مغزی در مواردی که لازم باشد مقدار زیادی اشعه رادیواکتیو را فقط به بافت مغزی غیرسالم و تومور عود کرده هدایت کنیم، (بدون ایجاد صدمه به نسوج اطراف)، گاهی اوقات نیز منبع رادیواکتیو (Seed) را داخل تومور مغزی وارد می‌کنیم و با استفاده از روش Streotactic محاسبات هندسی انجام می‌دهیم.

با توجه به اینکه Seed فقط در داخل بستر تومور قرار گرفته به عنوان یک سرچشمه رادیواکتیو فعال عمل نموده و از خود اشعه رادیواکتیو ساطع می‌کند که فقط به سلول‌های تومورال آسیب می‌رسد، هیچگونه آسیبی به نسج طبیعی مغز وارد نمی‌شود، به این روش درمانی اصطلاحا «Brachy therapy» گفته می‌شود استفاد از این روش در قسمت‌های مختلف بدن مانند: مثانه، پروستات، برخی تومورهای کبد و تومورهای لگن امکان‌پذیر می‌باشد، ولی استفاده از این روش در مغز جایگاه خاصی دارد.

گفتنی است در این روش (ید 125) و (فسفر 32) و (Itrium) جزو Seedهایی هستند که در این زمینه استفاده می‌شوند.